Factores Asociados a Dengue Severo Iquitos, 2011

7/25/2019 Factores Asociados a Dengue Severo Iquitos, 2011

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Revista Peruana de Epidemiologa

Artculo OriginalPaper

Luis Surez-Ognio , , Martn Casapa , Moiss Sihuincha , Jeannette vila , Gabriela Soto , Carlos lvarez ,Hugo Rodrguez

A B C A A D

DJuan ArrascoA

Factores asociados a dengue grave durante la epidemia de dengue en la ciudad deIquitos, 2010 2011.

Factors associated to severe dengue during the dengue epidemic in Iquitos, 2010 - 2011.

RESUMEN

PALABRAS CLAVE

Objetivo: Mtodos:

Resultados:

Conclusiones:

Identificar los factores de riesgo para dengue grave en la epidemia de Iquitos, 2010-2011. Estudio

caso-control1:2. Se definieron comocasos(73) a lospacientes hospitalizados pordenguegrave,de cualquier edady sexo,con resultados confirmatorios a dengue por cualquier mtodo diagnstico. Los controles (153) fueron pacienteshospitalizados o ambulatorios de cualquier edad y sexo, con resultados confirmatorios a dengue por cualquier mtododiagnstico. Se incluy casos atendidos en los hospitales RegionalLoreto y Apoyo Iquitos.Se utilizaron las definicionesde caso oficiales para el Per, los mismos que estn basados en recomendaciones de la OMS. Medianteregresin logstica se identific como factores de riesgo para dengue grave: ser menor de 15 aos (OR: 3.15; IC 95%:1.48-6.70), tener antecedentes de dengue (OR: 6.65; IC 95%: 2.56-17.27) y retornar al establecimiento de salud pararecibir atencinpor el mismo cuadro de dengue (OR:4.63;IC 95%: 2.21-9.73).Asimismo,se encontrasociacinentreel

y dengue grave. El dolor abdominal, el sangrado de mucosas y los vmitos persistentes fueron los signos dealarmams frecuentes;la media deltiempo entre el inicio de sntomas y aparicin de algn signo de alarmafue 3.35 das(DS 1.5); lamediadeltiempoentre eliniciode sntomasy aparicinde algnsigno degravedad fue4.97 das (DS 1.6).

El antecedente de dengue, la edad menor de 15 aos y retornar al establecimiento de salud para recibiratencinporelmismocuadrodedengueconstituyeronfactoresderiesgoparadenguegrave.

:Dengue,Fiebrehemorrgicadengue,Factoresderiesgo,Per.

DENV-2

(A) Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud.(B) Hospital Regional Iquitos.(C) Hospital Apoyo Iquitos.(D) Direccin Regional de Salud de Loreto.(E) Egresado delPrograma de Especializacin de Epidemiologa de Campo PREC Per.Correspondencia a Luis Surez Ognio:Recibido el 08 de abril de 2011 y aprobado el 08 de mayo de 2011.

Cita sugerida:Surez L,Arrasco J,Casapa M, Sihuincha M, vila J,Soto G, et al. Factoresasociados a dengue grave durante la epidemia de dengue en la ciudad de Iquitos 20102011.

2011;15 (1) [7 pp.]Rev peru epidemiol

[email protected]

El dengue es la enfermedad arboviral ms importante queafecta a los seres humanos. Es transmitida por el mosquito. Se estima que en el mundo existen alrededorde 2.5 a 3 billones de personas en riesgo, con 50 a 100 millones decasos de dengue y 250 000 a 500 000 casos de formas severas cadaao.

Los pases andinos, que incluyen Bolivia, Colombia, Ecuador, Pery Venezuela, proporcionan alrededor de 20% de los casosnotificados enAmrica.

EnelPer,el sereintrodujoen1984.En1990ocurriel primer brote explosivo de dengue, que afect el departamento deLoreto y San Martn. A partir del ao 2001 se reportan casos dedengue hemorrgico. En Loreto, luego de la introduccin deldengue, los casos se presentaron de manera estacional con periodosepidmicos.

A fines del mes de octubre del ao 2010, en Loreto se identific lacirculacin del serotipo (genotipo Amrica/Asia) enmuestrasobtenidas de pacientes febrilesprocedentesde la ciudad deIquitos. Segn el informe emitido por el Instituto Nacional de Salud(INS) y el Centro de Investigacin de EnfermedadesTropicales de laMarina de Estados Unidos en el Per (NAMRU-6), el agenteidentificado presentaba un 99% de homologa con las cepascirculantes en Brasil durante el ao 2008. Pero, adems de esteserotipo, se identific tambin la circulacin simultnea de losserotipos , y .

Durante sta epidemia, que inici a fines de 2010 hasta febrero de2011, se notificaron 18 000 casos de dengue, de los cuales se hospi-talizaron 2 000 casos y fallecieron 14. Ms del 90% de los casos

procedande la ciudadde Iquitos(distritos Iquitos,San Juan,Beln yPunchana).

El dengue tiene un amplio espectroclnico, a menudo con evolucinclnica y resultados impredecibles. Aunque la mayora de los

pacientes se recuperan despus de un curso clnico benigno y deresolucin espontnea, una pequea proporcin progresa a unaenfermedad grave, caracterizada principalmente por aumento de la

permeabilidad vascular, con hemorragiao sin ella.

Segn la nueva clasificacin del dengue sugerida por laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS), basada en laconsideracin del dengue comouna solaenfermedad con un variadoespectro clnico, se clasifica los casos segn la presentacin de lossignos y sntomas de los pacientes, observndose dos categoras deformas clnicas: dengue grave y dengue no grave. La categora

se subdivide en dos grupos: un grupo sin signos dealarma y otro con signos de alarma. En esta nueva clasificacin las

1

2,3

4

1,5-7

8,9

10

11,12

13

4,13

Aedes aegypti

Aedes aegypti

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DENV-1 DENV-3 DENV-4

dengue no grave

INTRODUCCIN

Rev. peru. epidemiol. Vol 15 N Abril 2011o 1-01-Numeracin para versin electrnicaNo vlida para citacin del artculo

RPEonline


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formas graves no slo incluyen al dengue hemorrgico y al shockpor dengue, sino tambin las formas clnicas que se presentan con

compromiso grave de rganos. El Per ha incorporado stas nuevasdefinicionesen su sistemade vigilanciaepidemiolgica.

Los factores de riesgo reconocidos para desarrollar dengue graveson el serotipo, variaciones genotpicas del virus, las infecciones

previas por dengue, la comorbilidad y los grupos vulnerablescomo adultos mayores o nios menores de cinco aos. Comofactores protectores para desarrollar dengue grave se encontraron ala identificacin precoz de signos de alarma y el tratamientooportuno, describindose tasas de letalidad inferiores al 5% en laszonas donde se ha identificado y tratado casos de denguehemorrgico oportunamente. Por tanto, el diagnstico eintervencin tempranos modifican el curso severo de laenfermedad.

Ennuestropassehaevidenciadoelincrementodelasformasgravesde dengue en los ltimos brotes, que sumado a una serie de factores

como la intensa migracin desde reas endmicas hacia reas libresdel vector, los cambios climticos y las caractersticas propias delvirus, han desencadenado nuevos escenarios para esta infeccin.Este estudio tiene como objetivo identificar factores asociados paradesarrollar dengue grave en la epidemia ocurrida en Iquitos a finalesdel ao 2010 y comienzos de 2011, y describir algunascaractersticas clnico-epidemiolgicas.

Se realiz un estudio de casos y controles 1:2, para conocer algunosfactores de riesgo para dengue grave en personas infectadas por elvirus dengue durante la epidemia ocurrida en Iquitos, entre losmesesde octubre de2010y febrero de2011.

Se consideraron como casos a los pacientes hospitalizados quecumplieron con la definicin de caso de dengue grave en loshospitales Regional Loreto y Apoyo Iquitos, de cualquier edad ysexo, con resultados confirmatorios a dengue por cualquier mtododiagnstico.

Se consideraron como controles a los pacientes atendidos en loshospitales Regional Loreto y Apoyo Iquitos (hospitalizados oambulatorios) y definidos comocaso de dengue sincriterios paraserdefinido como dengue grave, independientemente de tener sealesde alarma, de cualquier edady sexo, con resultados confirmatorios adenguepor cualquiermtodo diagnstico.

Para definir los grupos de comparacin entre casos de dengue gravey los controles, se utilizaron las definiciones de caso de la DirectivaSanitaria No 037-MINSA/DGE-V.01 "Directiva Sanitaria para la

Notificacin de casos en la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue

y la Gua de prctica clnica para la atencin de casos de dengue enel Per del Ministerio de Salud, las cuales tienen como referenciaslas definiciones recomendadas por la Organizacin Mundial de laSalud(OMS)paralaclasificacindeldengue.

Un caso de dengue grave es aquel paciente con diagnstico dedengue, con o sin seal(es) de alarma, que adems presenta por lomenosunodelossiguienteshallazgos:

1. Signo(s)de schok hipovolmico.2. Derrame seroso por estudio de imgenes, con dificultad respi-ratoriaosinella.3. Sangradograve,segncriterio clnico.4. Escala deGlasgow< 13.5. Compromiso grave de rganos.

Un caso de dengue con seales de alarma es aquel paciente condiagnstico de dengue, que presenta una o ms de las siguientes

sealesdealarma:1. Dolor abdominal intensoy continuo.2. Dolor torcicoo disnea.3. Derrameserosoalexamenclnico.4. Vmitos persistentes.5. Disminucinbruscade temperaturao hipotermia.6. Disminucinde la diuresis.7. Decaimiento excesivoo lipotimia.8. Estado mental alterado(Somnolencia o inquietud o irritabilidad oconvulsin).9. Hepatomegalia o ictericia.10.Disminucin de plaquetas o incremento de hematocrito.11. Sangradode mucosas.

Un caso de dengue sin seales de alarma es todo aquel paciente condiagnstico de dengue que no tiene ninguna seal de alarma y que

presentapor lo menosdos de las siguientes manifestaciones:

1. Artralgias2. Mialgias3. Cefalea4. Dolor ocular o retro-ocular5. Dolor lumbar6. Erupcincutnea (rash)

Para este estudio se incorporaron 73 casos graves atendidos duranteel periodo de estudio y que fueron registrados en los hospitalesseleccionados.

Se revisaron las historias clnicas que fueron obtenidas en lasoficinas de estadstica de los hospitales, los servicios de hospita-lizacingeneral, losservicios de dengue implementados con motivo

de la epidemia, las oficinas de epidemiologa de los hospitales y laDireccin de Epidemiologa de la Regin de Salud Loreto. Elregistro de datos fue realizado por cinco epidemilogos capacitadosen dicho procedimiento. Adems, se revisaron las fichas denotificacin individual y las fichas de investigacin epidemiolgicade casos de dengue de los casos cuando se consider necesario.Cuando fue posible se obtuvo informacin complementaria a travsde un cuestionario realizado directamente a los pacientes y a susfamiliares.

Los casos o controles se consideraron como confirmados si tenanresultados positivos de una o ms pruebas de laboratorio comoaislamiento viral por cultivo celular, reaccin en cadena de la

polimerasa (RT-PCR), deteccin de antgeno NS1, deteccin deanticuerpos IgM para dengue en una sola muestra, evidencia deseroconversion en IgM en muestras pareadas o elevacin del ttulo

de anticuerpos de IgG en muestras pareadas (mediante prueba deELISA). Los resultados procedan del laboratorio referencial deSaludPblicadeLoreto,INSyNAMRU-6.

Losresultadosde laboratoriose verificaron en la historiaclnicay deno encontrarse se revisaron losinformes entregados por laboratoriosdelINSoNAMRU-6.

Atravsde un cuestionariosemiestructurado se recogiinformacinrelacionada a caractersticas clnicas (seales de alarma, signos degravedad, recuento plaquetario y tiempo transcurridodesde el iniciode sntomas hasta la aparicin de seales de alarma, signos degravedady hospitalizacin,tratamientos recibidos y atencinpreviaen establecimientos de salud en el curso de la enfermedad actual,

1,14

6,15

6,16,17

13

4

18

MATERIALy MTODOS

Seleccinde casos y controles:

Muestra:

Recoleccinde datos:

Pruebasde confirmacinde diagnstico:

Caractersticas clnicoepidemiolgicasy factoresde riesgo:

Numeracin para versin electrnicaNo vlida para citacin del artculo

Revista Peruana de EpidemiologaOriginalPaper

Surez L, et al. Factores asociados a dengue grave durante laepidemia de dengue en la ciudad de Iquitos, 2010 2011

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hospital de atencin), epidemiolgicas (sexo, edad, distritos deprocedencia, antecedentes de enfermedad por dengue), y de

laboratorio (pruebas confirmatorias de dengue, serotipoidentificado).

Para el anlisis de riesgo, adems de analizar las variables sexo,antecedente de dengue, hospital de atencin se construyeronlas variables dicotmicas: edad menor de 15 aos, procedenciadel distrito de Iquitos, condicin de riesgo (que incluy lasvariables tener comorbilidad o gestacin), recibir tratamientono recomendado (si el paciente recibi antiinflamatorios noesteroideos, corticoides o antibitico), identificacin de serotipo2, atencin previa (referida a si un paciente confirmado comodengue retornaal establecimientode salud pararecibir atencinporelmismocuadrodedengue.

La informacin recolectada en los cuestionarios y los resultados delaboratorio se analizaron con el paquete estadstico STATA 8.0

paraWindows,con nmerode licencia198046032.

Se realiz el control de calidad de la base de datos. Para el anlisisestadstico se utiliz pruebas de diferencias de proporciones paradatos cualitativos y medianaspara datos cuantitativos as comoChi-cuadrado; la medicin de la fuerzade asociacin se hizo a travs delodds ratio (OR) y estimacin de intervalos de confianza al 95%.Finalmente, se estimaron los OR ajustados mediante modelos deregresin logstica binaria en la que se incluyeron todos los factoresque haban mostrado asociacin con el desarrollo de dengue graveen los anlisisindividuales y bivariados. Se utiliz el procedimientode adicin de variables una a una (procedimiento denominado eningls forward stepwise regression). En cada paso se utiliz uncriteriodeprobabilidadde0.05paraaadirunavariable.

El estudio estuvo basado principalmente en la revisin de fuentessecundarias y no incluy la recoleccin de muestras biolgicas

adicionales a las registradas en la historia clnica como parte de laatencin regular del paciente. En los casos en los que fue necesarioentrevistar al paciente o familiares se solicit el consentimientoverbal de los mismos para participar del estudio. Esta investigacinserealizenelcursodeunbroteepidmicoporloquenosepresentel protocolo a un comit de tica. Dado que se tuvo acceso a la basede datos de investigacin epidemiolgica y resultados de laboratoriodeloscasoserespetlaconfidencialidaddelosmismos.

Se incluyeron 73 casos de dengue grave y 153 controles (102 consealesde alarmay 51sin seales dealarma). Lapoblacinde casosy controles fue homognea con respecto al sexo, lugar dehospitalizacin, distrito de procedencia, condicin de comorbilidad

y el haber recibido tratamiento inadecuado. Se encontr que en loscasos existe una mayor proporcin de menores de 15 aos (52.78%vs.47.22%, =0.022),personas conantecedentede haber enfermado

por dengue (28.13% vs. 8.89%,


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El antecedente de enfermedad por dengue tambin constituy unfactor de riesgo para evolucionar a formas graves de dengue.Halsteadplantela teora que propone que aquellaspersonas que yafueron infectadas por un serotipo de dengue y tienen anticuerposcontra l, al sufrir una nueva infeccin por otro serotipo viralllevaran a la formacin de inmunocomplejos con el virus infectantedesencadenando una enfermedad de mayor severidad.Observaciones concordantes con esta teora han sido reportadas endiferentes epidemias donde la ocurrencia de casos de denguehemorrgico por fue ms frecuente en aquellos casos deinfecciones secundarias; es decir, que ya tena evidencia serolgicade infecciones previas por otros serotipos de dengue. Estudios

realizados por NAMRU-6 en la ciudad de Iquitos,determinaron unaprevalencia de anticuerpos a de alrededordel 80% con rangosentre 67.1% a 89.9%, por lo que en la ciudad de Iquitos y otrasciudades del Per con antecedentes de transmisin de dengue elriesgodeocurrenciadecasosgravesydefuncionesestpresente.

La condicin de que aquellos casos de dengue que retornaron alestablecimiento de salud para recibir atencin por el mismo cuadrode dengue (atencin previa) tuvieran mayor probabilidad dedesarrollar dengue grave, con respecto a los pacientes con dengueque reciben atencin por primera vez en el curso de su enfermedad,se explicara porque quienes recibieron atencin previa probable-

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DENV

21-23

2


Caractersticas Casos Co ntroles

pv alor*

n % n %Sexo

Mujeres 42 57.53 86 56.210.851

Hombres 31 42.47 67 43.79Edad

= 15 aos 38 52.78 56 36.600.022

> 15 aos 34 47.22 97 63.40Lugar de Hospitalizacin

Hospital Apoyo 29 40.9 51 33.330.275

Hospital R egional 42 59.1 102 66.67Distritos de Procedencia

Ciudad Iquitos 69 97.2 145 96.020.485

Otros lugares 2 2.8 6 3.9Antecedente de dengue

Si 18 28.13 12 8.890.0001

No 46 71.88 123 91.11

Condicin de riesgo (comorbilidad)Si 9 12.33 18 12.68

0.942No 64 87.67 124 87.32

Presencia de serotipo 2

Si 18 94.74 29 72.50 0.047No 1 5.26 11 27.50Serotipos identificados

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DENV-2DENV-4

0

181

0

94.745.26

3

298

7.50

72.5020.00

Atenciones previas en establecimientos de saludSi 36 54.55 30 22.39

0.0001No 30 45.45 104 77.61

Tratamiento no recomendado

Si 12 25,0 27 21.260.596

No 36 75,0 100 78.74Tiempo transcurridos

E nt r e IS y a pa r ici n d e SA 3 .3 75 +/ - 1.4 28 1 - 8 3. 32 6 +/ -1 .6 32 1- 7 0 .6 57 E nt r e IS y h ospi ta li za ci n 3 .8 61 +/ - 1.7 62 0 - 8 3. 62 9 +/ -1 .7 69 0- 8 0 .3 65 E nt r e IS y a pa r ici n d e SG 4 .9 72 +/ - 1.6 18 2- 9 n o ap li caTi em po de h osp it ali za cin 4 .3 82 +/ -2 .3 13 0 -1 1 3. 46 7 +/-1 .7 39 0- 1 3 0. 00 13

TABLA1. Caractersticas de casos y controles. Iquitos, 2011.

*Prueba Chi cuadrado Test exacto de Fisher valor p para la prueba U Mann-Whitney Algunas variables no fueron registradas en las historias clnicas de los pacientes por lo que n puede variar al interior de loscasos y controles.

Slo en 19 casos y en 40 controles se identific el serotipo del Virus dengue

Signos/Sntom asTotal (n=175) Casos (n=73) Controles (n=102)*

p valor*

n % n % n %

Disminucin de plaquetas 111 63.4 56 77.78 55 53.4 0.079Dolor abdominal 109 62.3 56 77.78 53 51.5


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mente no tuvieron mejora clnica o evolucionaron desfavorable-mente.

Del total de pacientes incluidos en el estudio, en 59 de ellos seidentific el serotipo circulante, en el 79.7% de ellos el serotipoidentificado por aislamiento vial o PCR fue el , losserotipos y fueron identificados en menor

porcentaje (5.1% y 15.3%, respectivamente), estos hallazgosevidencian que en el broteactual el principal agentecausal delbrotees el . Anteriores epidemias de dengue en Iquitos serelacionaron con la circulacin de un nuevo serotipo, los cualesluego de ingresar se diseminaron, desplazaron a otros serotiposcirculantes y predominaron en el pico de la epidemia, como loocurrido en el ao 2001 en que ingres el serotipo ydesplaza los serotipos y enelao2008cuandoelserotipo

desplaz al serotipo . Si bien se encontrasociacin entre dengue grave y serotipo , cuando secompara respecto a los dems serotipos, el anlisis de riesgo no fuesignificativo, lo cual podra ser explicado por el pequeo nmero decasos analizados, dado que en situaciones de brotes y epidemias enel Per la identificacin de serotipos, mediante aislamiento viral oPCR, no es realizadaen todos loscasos de dengue. Portal razn,deltotal de casos y controles incluidos en el estudio, slo en 59 de ellosse cont con identificacin del serotipo. Diferentes estudios han

reportado una relacin o asociacin entre formas severas o riesgo demortalidadpordengueconelserotipo comparado con otrosserotipos. Este comportamiento de severidad o letalidad ha sidoreportado especficamente para los genotipos Asitico yAmericano/Asitico, pero no para el genotipo Americano, tal comose ha observado en diferentes brotes y reportes de Tailandia,Colombia,PeryBrasil.

Durante la epidemia de dengue en el departamento Loreto, latransmisin se concentr en la ciudad de Iquitos de donde procedanmsdel 90%de los casos reportados; sin embargo,no se identificcomo factor de riesgopara dengue grave tener como procedencia dela ciudadde Iquitos.Esto se explicara porla dispersin delserotipo

en diferentes mbitos de Loreto, como Yurimaguas,Requena, Nauta, Indiana, Mazn, entre otros, con lo cual el riesgode ocurrencia de dengue grave comprende ms all de la ciudad deIquitos. Sin embargo, es importante tener en consideracin que lamayora de loscasos y controles incluidos en el estudioprocedan delaciudaddeIquitos.

Cuando se compar los casos con los controles, no se evidencicomo un factor de riesgo para dengue grave el haber recibidotratamientos no recomendados durante el curso de la enfermedad(metamizol, antiinflamatorios no esteroideos o corticoides). Las

DENV-2DENV-1 DENV-4

DENV-2

DENV-3DENV-1

DENV-4 DENV-2DENV-2

DENV-2

DENV-2

2,24

10,21,25,26

27

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TABLA3. Anlisis de factores de riesgo para dengue grave. Iquitos, 2011.

(Mediana 76000)

(Mediana 38000)

0

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40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

no caso

caso

FIGURA 1. Curva de distribucin porcentual acumulada de casos y controles segn valores inferiores de recuento de plaquetas.Epidemia de dengue, Loreto, 2011


Factores

Anlisis bivariado Anlisis de regresin*

OR (IC 95%) OR (IC 95%)

Sexo femenino 1.06 0.60 1.85

Edad menor de 15 aos 1.94 1.10 3.42 3.15 1.48 - 6.70

Ser procedente del distri to deIquitos 1.43 0.28 - 7.26

T ener antecedente de dengue 4.01 1.80 8.98 6.65 2.56 - 17.27

Tener condicin deriesgo (co-morbilidad) 0.97 0.41 2.28

T ener serotipo 2 6.83 0.81 57.45

T en er a ten ci n p revi a en E E.S S. 4 .1 6 2.21 7.83 4.6 3 2.2 1 - 9 .73

C on t ra ta mie nt o no r ecom en da do 1 .2 3 0. 57 2 .70

* Anlisis multivariado con Regresin Logstica Binaria


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guas y protocolos de manejo del dengue no recomiendan el usometamizol,AINESo corticoides;sin embargo, en el 23%del total de

participantes evaluados se hicieron uso de estos medicamentos. Enun estudio de cohorte prospectiva se report que el uso de dipirona(metamizol) en los primeros das de la enfermedad causada por elvirus dengue, se asocia a recuentos de plaquetas ms bajos y aaumento del riesgo de desarrollar dengue hemorrgico, sin embargono ha podido ser demostrado este efecto con el uso de otros AINEScomo diclofenaco e ibuprofeno. En un metaanlisis realizado paraevaluar el uso de los corticoides para el tratamiento del sndrome deshock por dengue, se encontr que no fue ms efectivo que el

placebopara reducir el nmero de muertes, necesidadde transfusinsangunea o complicaciones, por lo cuallos autores no recomiendansuusoamenosqueseaenelcontextodeunensayoclnico.

En nuestro estudio, el sexo y la presencia de comorbilidad noconstituyeron factores asociados. Si bien esto evidenciara que

presentarun cuadro de denguegrave es independiente de ser varn omujer, o tener o no comorbilidad, sera necesario realizar otros

estudios ms especficos para evaluar este factor y es necesario deseguirlasrecomendacionesespecialesparaelmanejodeloscasosdedengue conpresencia de comorbilidadu otras condicionesde riesgo,como la gestacin, segn lo establecido en las guas clnicasvigentes.

Cuando realizamos un anlisis multivariado con regresin logsticala edad menor de 15 aos, el antecedente de haber enfermado pordengue y el haber recibido atenciones previas por sndrome febril odengue en establecimientos de salud, al igual que en el anlisis

bivariado, constituyeron factoresasociados a denguegrave.

Dado que el dengue produce manifestaciones clnicas graves y nogravesy quela mayora delos pacientescondenguese recuperan sinrequerir hospitalizacin, otros pueden progresar a una enfermedadgrave. Por lo que es de vital importancia la identificacin deaquellosque se encuentran en riesgo de desarrollar dengue grave. La

evaluacin clnica de los casos de dengue incluye la bsqueda oidentificacin oportunade signos de alarma que ayuden a identificaral grupo queprobablemente podra desarrollar enfermedad grave.En este estudio se evalo la presencia y ausencia de signos,identificando al dolor abdominal y los vmitos persistentes comosignos de alarma de mayor frecuencia en pacientes queevolucionaron a dengue grave, similares hallazgos ha sidoreportadoen una serie de pacientes hospitalizados durante la pandemia en elHospital de apoyo de Iquitos Csar Garayar Garca. El dolorabdominal podra estar relacionado con la extravasacin

plasmtica; se ha planteado que en el dengue el lquido extravasadoque alcanza las zonas pararrenales y perirrenales irritara los plexos

nerviosos presentes en la regin retroperitoneal. Si bienactualmente se reportan la evaluacin de parmetros clnicos

laboratorio, como el recuento de CD como indicadores degravedad, la identificacin de los signos de alarma puede serutilizado en los diferentes niveles de los servicios de salud como delaevaluacindeloscasosdedengue.

En la epidemia de Iquitos de 2011, se ha evidenciado mayorporcentaje de gravedad que en otros brotes de nuestro pas.P odr amos atr ibuir este hec ho al genotipo de l ,

predominante en este brote, considerando que se ha descritoque losgenotipos asiticos de y se asocian a formasgraves deldengue.

Sin bien nuestros resultados pueden tener algunas limitacionespropias del diseo de casos y controles, consideramos queconstituyen un importante aporte, ya que actualmente se haidentificado que elserotipo (genotipoAmericano/Asitico)ha empezadoa circular por primera vez en diferentes departamentos

del pas. Nuestros resultados pueden contribuir en la preparacin delos servicios de salud para la atencin de casos de dengue y denguegrave que podran presentarse en el contexto de potencialesepidemias principalmente en escenarios donde la poblacin yaestuvo expuesta al virus dengue. Considerando el riesgoevidenciado de la poblacin peditrica, deben contarse con

profesionales calificados, medicamentos e insumosen los diferentesniveles de atencin. Asimismo, en el contexto de escenarios de

brotes o epidemias, los profesionales de la salud deberan agudizarla evaluacin clnica de aquellospacientesque retornanpor atencinal establecimiento de salud. Tambin seria necesario la educacindel paciente sobre los signos de alarma que le permitan acudiroportunamenteauncentrodesalud.

El equipo de investigacin agradece la colaboracin del personalprofesional, tcnico y administrativo de los hospitales Regional

Loreto y Apoyo Iquitos, principalmente los servicios dehospitalizacin de casos de dengue, las oficinas de epidemiologa ylas oficinas de estadstica e informtica. Adems, nuestroagradecimiento al personal directivo y administrativo de laDireccin General y Direccin de Epidemiologa de la Regin deSalud de Loreto. Los gastos presupuestales y logsticos para larealizacin de este estudio fueron completamente cubiertos por laDireccin Generalde Epidemiologa delMinisteriode Salud.

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5,6

4

4

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Agradecimientos:

*****

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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ABSTRACT

KEYWORDS:

FACTORS ASSOCIATEDTO SEVERE DENGUEDURINGTHE DENGUE EPIDEMICIN IQUITOS,2010-2011Objective: Methods:

Results:

Conclusions:

To identify risk factors to severe dengue epidemic in Iquitos, 2010-2011. Case-control study 1:2.Cases were defined as patients hospitalized for severe dengue (73), regardless of age and sex, with confirmatory results byany method for dengue diagnosis. Controls(153) wereinpatients or outpatients of any age and sex,with negativeresultsbyany method for dengue diagnosis. We included cases treated in Hospital Regional Loreto and Hospital Apoyo Iquitos. Weused official case definitions for Peru, which are based on WHO recommendations. Through logistic regressionriskfactorsto severe dengue wereidentifiedas youngerof 15 years(OR: 3.15, 95%CI: 1.48-6.70), a historyof dengue (OR:6.65;95% CI:2.56-17.27) andreturn to thehealth facility forreceive care by the same dengueepisode (OR: 4.63; 95% CI:2.21-9.73). We also found association between and severe dengue. Abdominal pain, mucosal bleeding andvomitingwere themost common warningsigns;mean timebetween onset of symptomsand appearance of anysign of alarmwas 3.35 days (SD 1.5) andmeantimebetweenthe onsetof symptomsandthe appearance ofany signof severitywas 4.97days (SD 1.6). history of dengue, age younger than 15 years and return to the health facility for care by thesamedengueepisodeareriskfactorstoseveredengue.

Dengue,Denguehemorrhagicfever, riskfactors, Peru.

DENV-2



Factores Asociados a Dengue Severo Iquitos, 2011

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