FACTOR UTERINO DE INFERTILIDAD · Esterilidad(Cemefes)Quito 2. Jefe delLaboratorio in...

MI. Quiroga-de-Michelena, C. Zavala, T. Pérez-de-Gianella, E. Klein-de-Zighelboim

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Iván Valencia, Pablo Valencia, Stalin Ordóñez

VOL 52 NO 2 ABRIL-JUNIO 2006

FACTOR UTERINO DE INFERTILIDAD

RESUMENEl útero es un órgano dinámico. No solo responde y sufre modificaciones a las señales hor-monales del ciclo menstrual, sino que también está constituido por tejidos complejos, conimportantes funciones anatómicas y paracrinas, siendo su componente más dinámico elendometrio, con su serie de fenómenos cíclicos, sincrónicos y complejos que lo caracteri-zan, modulados y mediados por una plétora de agentes bioquímicos producidos localmen-te. Toda la secuencia dinámica de fenómenos morfológicos y bioquímicos contribuye a laimplantación del embrión y se repiten para nutrirlo y sostenerlo en las primeras etapas desu desarrollo.

Palabras claves: Útero, Endometrio, Implantación, Receptividad endometrial, Desarrolloembrionario, Leiomiomas, Histeroscopia.

ABSTRACTThe uterus is a dynamic organ. It not only suf-fers modifications and responds to menstrualcycle hormone signals, but also consists incomplex tissues with important anatomic andparacrine functions. The endometrium is itsmost dynamic component, with characteristicseries of cyclic, synchronic and complex phe-nomena modulated and regulated by severallocally produced biochemical agents. The en-tire dynamic sequence of morphologic and bio-chemical phenomena contributes to the embryoimplantation as well as its nourishing and main-tenance during the first development stages.

Keywords: Uterus, Endometrium, Implantation,Endometrial receptivity, Embryo development,Leiomyoma, Hysteroscopy.

INTRODUCCIÓN

El útero es el órgano muscular delaparato reproductor femenino quetiene un papel determinante, no solo

en el proceso de la concepción sinotambién en el mantenimiento dela gestación lograda. Las principa-les funciones fisiológicas del úte-ro son:

1. Receptáculo de los espermato-zoides, completando su capaci-tación y facilitando su transpor-te hacia los ostia tubáricos;

2. Proporcionando un endometrioapto para el fenómeno de implan-tación embrionaria mediantecambios de decidualización; y,

3. modificando su estructura a tra-vés de la capacitación de susfibras musculares, mayor vascu-larización y cambios bioquími-cos, para mantener in situ alproducto de la concepción.

1. Director CientíficodelCentroMédicodeFertilidadyEsterilidad(Cemefes)Quito

2. Jefe delLaboratorioin vitrodelCemefes3. Médico GinecólogoTratantedelCemefes

Iván Valencia-Madera1, Pablo Valencia-Llerena2, Stalin Ordóñez-Guzmán3

Rev Per Ginecol Obstet. 2006;52(1):89-99

El factor uterino, forma parte dela infertilidad multifactorial enun 50% de casos; pero, conside-rado como factor responsableúnico, su incidencia está entre5% y 12%.

El presente capítulo revisará losdiferentes aspectos involucradosen el factor uterino de infertili-dad, poniendo especial énfasisen su anatomofisiología, bateríade métodos diagnósticos y lasopciones terapéuticas actual-mente disponibles para cadacaso en particular, así como lasperspectivas que nos proporcio-nan en la actualidad las diferen-tes técnicas en reproducciónasistida (TRA).

SIMPOSIO: MANEJO DEL PACIENTE ESTÉRIL EN CONSULTORIO

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Factor uterino de infertilidad

REVISTA PERUANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

EMBRIOLOGÍA Y RECUENTOANATOMOFISIOLÓGICO

En el tercer mes del desarrolloembrionario, los conductos de Mü-ller se fusionan parcialmente. Suporción craneal da origen a las trom-pas de Falopio y a la estructurasuperior del útero, mientras que laporción inferior da lugar al cuellouterino y tercios superiores de lavagina y, finalmente, la porción cau-dal forma la placa vaginal. Los tresdefectos de desarrollo más comu-nes del sistema mulleriano son: (1)

Agenesia

Representada por el conocido sín-drome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser, que comprende ausenciade vagina asociada a variadas ano-malías de desarrollo uterino: ausen-cia total, hemiútero lateral, útero enlínea media sin cérvix, etc.

Defectos de fusión lateral

Es el tipo más común de defectomulleriano, resultando órganos si-métricos o asimétricos, obstruc-tivos o no-obstructivos. Son el resul-tado de la falla de formación de unode los conductos mullerianos osemifusión de un conducto.

Útero septado/arcuato

Es el defecto uterino más común-mente observado. Un proceso de-fectuoso de reabsorción del tejidolocalizado entre los conductosmullerianos fusionados da comoresultado un septo uterino quepuede extenderse parcialmente através del útero, o alcanzar la lon-gitud total del cuello uterino. Elútero septado presenta una super-ficie externa normal, pero poseedos cavidades endometriales, encontraste con el útero bicorne quese caracteriza por presentar una

indentación a nivel fúndico. Elútero arcuato tiene un septo leveen la línea media, con unaindentación mínima de la cavidadfúndica. Ha sido variablementeclasificado como útero septado,bicorne o variante normal.(2)

Útero unicorne

Es el típico ejemplo de un defectoasimétrico de fusión lateral. Poseeuna cavidad uterina usualmentenormal, con su respectiva trompay cérvix, mientras que el conduc-to defectuoso puede presentar va-riadas configuraciones.

Útero bicorne

Presenta indentación a nivelfúndico con vagina generalmentenormal. En estos casos, la fusiónde los conductos puede ser com-pleta, parcial o mínima.

Útero didelfo

Es un doble útero consecuencia dela falla de fusión de los dos con-ductos mullerianos, produciendoduplicación de las estructurasreproductivas. Generalmente, laduplicación está limitada al úteroy cérvix (didelfo – bicollis), aunquepuede asociarse a duplicación devejiga, uretra, vagina e incluso ano.

Defectos de fusión vertical

Consecuencia de una fusión defec-tuosa de la porción caudal o termi-nal de los conductos mullerianos yseno urogenital o problemas decanalización vaginal. Resulta enuna vagina septada y agenesia odisgenesia cervical, que puede serobstructiva o no-obstructiva.

El 20% a 40% de mujeres porta-doras de defectos mullerianos pre-sentan anomalías renales:(3) age-nesia renal ipsilateral o anomalíasdel tracto urinario superior. En una

serie reportada (4), por ejemplo, el37% de mujeres con riñón solita-rio tenía anomalías genitales.

Anatómicamente, el útero puedeser dividido en tres partes: fondo,cuerpo e istmo, que se continúacon el cuello uterino. Está consti-tuido por fibras musculares lisasdispuestas circularmente y su ca-vidad está recubierta por la muco-sa endometrial.

Fisiológicamente, es un órganoaltamente especializado y dinámi-co encargado de proporcionar eldesarrollo y nutrición adecuados alproducto de la concepción. El en-dometrio presenta característicasmorfológicas y bioquímicas concambios cíclicos e inclusive dra-máticos regulados por la actividadhormonal ovárica. El endometrio esuna estructura tisular compleja queposee varios tipos de células:(5)

epiteliales glandulares y luminales,fibroblastos, células estromales yvascularizadas de músculo liso,etc., que son blanco de la acciónesteroidea gonadal. Tienen unaactividad endógena para la produc-ción de prolactina y prostaglandi-nas, entre otras sustancias. Durantela fase folicular y sometido a laacción de los estrógenos proliferay crece; tras la ovulación, la proges-terona provoca importantes cam-bios en la morfología y función se-cretora endometrial.

Actualmente, se lo considera comoun órgano que participa activamen-te en el proceso de implantaciónembrionaria. El reconocimientomutuo del embrión en desarrollo yel endometrio, implica un contactofísico cercano posiblemente con laayuda de extensiones pinopódicasen la superficie luminal del epite-lio. Es factible que sean esenciales


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múltiples factores endocrinos y loca-les, tales como moléculas de adhe-rencia, integrinas, factor inhibidorde la leucemia y otras citoquinas,para garantizar la nidación. La ex-presión de factores de inmunodepre-sión también está regulada en tiem-po y espacio para evitar el rechazodel embrión en las etapas tempra-nas del proceso implantatorio.

La implantación embrionaria es unproceso dinámico que requiere unaserie de interacciones celulares es-pecíficas y cambios endometria-les.(6) Sus fases incluyen: a) aposi-ción, 2) adhesión, y 3) invasión. Elembrión entra en la cavidad uteri-na en estadio de mórula compactao blastocisto temprano, aproxima-damente 4 días después de la ovu-lación, y permanece en las secre-ciones uterinas por 48 a 72 horas,mientras finaliza su proceso de de-sarrollo hasta blastocisto expandi-do y logra salir de la zona pelúcida,eclosionándola; entre los días 5 y7 postovulatorios empieza a inter-actuar con la superficie uterina, quedebe ser receptiva al contacto. Elperíodo durante el cual el blasto-cisto está receptivo se le denomi-na ventana de implantación. (7)

PATOLOGÍA UTERINA

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

En 1988, la Sociedad Americana deFertilidad (AFS), actualmente So-ciedad Americana de Medicina Re-productiva (ASRM) (8), propuso unaforma estandarizada de la clasifica-ción de los defectos mullerianos (Fi-gura 1), de visión descriptiva yfocalizada especialmente a losdefectos de fusión vertical y, por tan-to, en la disgenesia uterina. Adicio-nalmente, considera las anomalíasasociadas a nivel de vagina, cérvix,trompas uterinas y sistema renal.

Alteraciones de los conductosde Müller

La incidencia de anomalías con-génitas uterinas es difícil de de-terminar, dado que muchas muje-res portadoras no son diagnostica-das, especialmente los casos asin-tomáticos. Se presentan en ape-nas el 2% a 4% de mujeres fértilesque han procreado normalmente (9)

y en este estudio de Simon y col.se señala la frecuencia y tipo deanomalía en 679 mujeres investi-gadas a través de histerosalpingo-grafía (HSG), reportando 90% de

úteros septados, 8% de útero bi-corne y 5% de útero didelfo.

La imposibilidad para concebir noes el denominador común en mu-jeres con anomalías congénitas delútero. Éstas más bien intervienencomplicando el proceso gesta-cional de diversas maneras: abor-to habitual, partos pretérmino, pre-sentaciones fetales anómalas, acre-tismo placentario, etc. En resumen,las anomalías uterinas típicamen-te no impiden la concepción e im-plantación embrionaria y las pa-cientes sometidas a fertilización invitro (FIV) presentan similares ta-sas de embarazo clínico en compa-ración con mujeres con útero nor-mal que logran su gestación a tra-vés de la misma técnica de repro-ducción asistida (TRA). (10)

PROCESOS INFECCIOSOS

Procesos infecciosos agudos

Se trata de cuadros de endometritispor una infección localizada en lamucosa uterina, provocando un te-jido inapropiado para la implanta-ción embrionaria. Puede ser secun-daria a procesos sépticos pospartoo postaborto, operación cesárea omiomectomía infectadas, pero conmayor frecuencia aparecen iatro-génicamente en forma primaria ydirecta a consecuencia de medidasinapropiadas de asepsia y antisep-sia al efectuar maniobras intraute-rinas de tipo instrumental: histero-metría, biopsias, colocación de dis-positivos intrauterinos (DIU) o radiointracavitario, histerosalpingografía,histerosonografías, histeroscopias, in-seminación intrauterina (IIU), etc.

Los organismos que con mayor fre-cuencia invaden el endometrio sondel grupo anaeróbico –Bacteroidesfragilis, peptococcus, peptoestrep-Figura 1. Alteraciones de los conductos de MüllerFigura 1. Alteraciones de los conductos de Müller

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tococcus y Clostridium sp.– y delgrupo aeróbico –Streptococcus B,Enterococcus, Staphylococcusaureus, Escherichia coli B y Pseudo-monas aeruginosa. Con menor fre-cuencia, se encuentra agentes etio-lógicos virales, citomegalovirus,herpes,mycoplasma, Chlamydia tra-chomatis, etc. En forma secunda-ria, puede ser consecuencia de unainfección por vía hematógena o de-bida a invasión por contigüidad deuna cervicitis o salpingitis.(11)

Procesos infecciosos crónicos

Representados por la endometritistuberculosa que invade la mucosauterina por diseminación hemató-gena, teniendo como foco primarioprimordialmente al pulmón y me-nos común al riñón. En la actuali-dad, se la considera como entidadrara, debido a la extensión masivade profilaxis preventivas, por unlado, y a la utilización de antibióti-cos altamente eficaces, por otro.

ALTERACIONES TRÓFICAS

El endometrio es marcadamentesensible a los cambios cíclicos enlas fases proliferativa y secretoray, cualquier desequilibrio en ellaspuede alterar su ambiente, provo-cando la aparición de infertilidad.

Atrofia endometrial

La falta de estímulo estrogénicoprimario (ovárico) o secundario(extraovárico) conduce a medianoo largo plazo a un disminuido cre-cimiento de la mucosa endometrialy su consiguiente adelgazamientoo ausencia. Así mismo, la adminis-tración constante y prolongada deciertos progestágenos, como lamedroxiprogesterona o de la serie19-nor, provocan un efecto de hi-potrofia y/o atrofia endometrial.

Se ha sugerido también que, por suefecto antiestrogénico, la adminis-tración de dosis altas de citrato declomifeno como inductor de la ovu-lación puede producir atrofia endo-metrial. Sin embargo, estudios delos niveles de receptores para estró-genos y progesterona en el períodopreimplantación, no han demostra-do disminución en su número ni ensus propiedades fijadoras.(12)

Dickey y col.(13) demostraron unacorrelación positiva entre el grosorendometrial en la ecografía transva-ginal a mitad del ciclo y la fertilidaden la fertilización in vitro e induc-ción de la ovulación.El grosor endo-metrial fue menor con el uso declomifeno que con la gonadotropinamenopáusica humana (hMG).

Hiperplasia endometrial

Cuando se rompe el equilibrio es-trógeno-progesterona, prevale-ciendo el primero, el endometrioes sometido a una sobrestimu-lación que conlleva a aumento desu espesor gracias al efecto proli-ferativo. Está asociada a trastor-nos de la función ovárica, repre-sentada usualmente por ciclosanovulatorios con producción es-trogénica elevada o persistente.

Clínicamente, su manifestaciónmás importante es la hemorragiauterina disfuncional o la pseudo-menstruación anovulatoria. Sueleser consecuencia de un síndromede ovario poliquístico, hiperplasianodular del estroma cortical, teco-mas, tumores de la granulosa, sín-drome de folículo no roto luteini-zado, persistencia folicular, quistessimples del ovario, etc. Entre las cau-sas extraováricas, tenemos hiper-prolactinemia, estados de hiper-adrenocorticismo, obesidad y admi-nistración exógena de varios tiposde estrógenos. (14)

SINEQUIAS Y/O ADHERENCIAS

Tienen como antecedentes la en-dometritis infecciosa, aguda o cró-nica y la práctica de varios proce-dimientos mecánico-quirúrgicosdentro de la cavidad uterina, rea-lizados bajo inadecuadas medidasde desinfección previa de vagina,cérvix o del mismo instrumentalutilizado. La Sociedad Americanade Fertilidad ha propuesto, en1988, una clasificación (8) de lasadherencias intrauterinas, deacuerdo a la extensión de la cavi-dad afectada, a sus característicasde consistencia (laxas-densas) y al

Figura 2. Síndrome de Asherman por histerosalpingografía


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patrón menstrual resultante. Se-gún el puntaje alcanzado, lasencasilla en estadios leve, mode-rado y severo, añadiendo la reco-mendación terapéutica y el pro-nóstico para fertilidad.

El cuadro clínico de adherenciasy/o sinequias en el interior de lacavidad uterina, obliterándola par-cial o totalmente, lo representa elconocido síndrome de Asherman.En otras ocasiones, los legradosinstrumentales dejan como secue-las la presencia intracavitaria de le-siones focalizadas de tejido fibro-cicatricial de tamaño y localizaciónvariables, que individualmente tam-bién interfieren en la nidación em-brionaria (Figuras 2 y 3).

TUMORACIONES

Las tres neoplasias benignas másimportantes del útero son: leiomio-mas, adenomiosis y pólipos endo-metriales.

Leiomiomas (miomas, fibromas,fibroleiomiomas)

Son tumores que se originan en eltejido muscular liso del útero y secree que se producen por mutacio-nes somáticas en las células mio-metriales que producen una pér-

dida progresiva de la regulación delcrecimiento. (15)El tumor crece porclonación anormal de células de-rivadas de una sola célula proge-nitora en la cual apareció la muta-ción original, pero los leiomiomasson monoclonales. Además de lascélulas musculares lisas, contie-nen una cantidad incrementada demasa proteica extracelular (colá-geno y elastina) y están rodeadosde una fina pseudocápsula de te-jido areolar y fibras muscularescomprimidas.

La presencia de miomas múltiplesen el mismo útero (miomatosis) esmás frecuente que la de los mio-mas individuales, lo cual avala lateoría de una predisposición gené-tica; sin embargo, la herencia fa-miliar de miomas uterinos no hasido bien estudiada. (16) Su epide-miología va paralela a la ontoge-nia y cambios en el ciclo de vidade las hormonas reproductivas,especialmente los estrógenos,pero no necesariamente se losinvolucra en su génesis.

No se ha descrito su presencia enedad prepuberal, pero sí ocasional-mente en adolescentes. La mayo-ría de mujeres portadoras de leio-

miomas sintomáticos se halla en-tre los 30 a 40 años y son clínica-mente aparentes en 25% de ellas.Son detectados a través del estu-dio histopatológico en el 80% deúteros extraídos quirúrgicamen-te.(17,18) Mujeres de raza negra pre-sentan una incidencia doble o tri-ple de leiomiomas en relación a lasde raza blanca, hispánicas y asiá-ticas.

Los leiomiomas pueden ser únicoso múltiples, de tamaño muy varia-ble: microscópicos, pequeños, me-dianos y grandes. Se pueden loca-lizar a nivel del cérvix (cervicales)o cuerpo uterino (corporales);topográficamente se sitúan inme-diatamente por debajo de la capaserosa (subserosos), en el espesordel miometrio (intramurales), porencima de la mucosa endometrial(submucosos), y una variedad pococomún que deriva del miometrio yse desarrolla entre las dos hojas delligamento ancho (intraligamen-tarios). Los subserosos y submu-cosos pueden a su vez ser pedi-culados y sésiles. Suelen sufrirmodificaciones histopatológicasde tipo degenerativo: mixomatosa,hialina, quística, calcárea, roja ymaligna o sarcomatosa.

Las manifestaciones clínicas estáníntimamente relacionadas a sunúmero, tamaño, localización, to-pografía y fenómenos degene-rativos secundarios. Son atri-buibles a ellos tres distintas cate-gorías de síntomas:

• Hemorragia uterina anormal y/otrastornos menstruales en exceso.

• Dolor y sensación de opresiónpélvica.

• Disfunción reproductiva (infer-tilidad y pérdidas gestacio-nales). Son causa poco frecuen-

Figura 3. Síndrome de Asherman por histerosonografía

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te de infertilidad, pero puedenser motivo de estados de sub-fertilidad o estar asociados aotros factores. La principalcausa de infertilidad es la pre-sencia de miomas submucososque protruyen a la cavidad ute-rina, deformándola en gradovariable y ocasionando fenóme-nos compresivos a nivel de lamucosa endometrial, disminu-yendo su vascularización y supropiedad de receptividad,obstaculizando la implantacióndel embrión.

La Sociedad Europea de Histe-roscopia (SEH) ha reportado unútil método para categorizarclínicamente a los miomas sub-mucosos.(19) De acuerdo a estesistema, el tipo 0 protruye total-mente la cavidad endometrial, eltipo 1 tiene al menos 50% de suvolumen en la cavidad con el res-to en la pared miometrial, y eltipo 2 es menos de 50% endoca-vitario y, por tanto, el núcleo tu-moral mayor permanece en elmiometrio. Los tipo 0 y 1 sonsusceptibles de ser resecados porhisteroscopia.

Menos frecuente es la presencia deleiomiomas intramurales cervica-les o fúndicos que, al alcanzardeterminado volumen, ocasionanfenómenos de obstrucción o dis-torsión mecánica del canal endo-cervical y de las trompas de Falo-pio. Recientes reportes (20) demujeres sometidas a fertilizaciónin vitro (FIV) sugieren que los leio-miomas intramurales que alcan-zan un diámetro de 4 a 5 cm pue-den afectar la contractilidad ute-rina o alterar una función endome-trial normal, afectando la implan-tación embrionaria.

Adenomiosis

Se refiere a la presencia de estro-ma y glándulas endometriales enel interior de la musculatura ute-rina. Puede aparecer de maneramicroscópica o formar nódulos y/o tumoraciones que clínicamentese asemejan a los leiomiomas(adenomiomas).

Su incidencia típica es entre los40 a 50 años de edad, razón porla cual no se la considera comoproblema de infertilidad.

Pólipos endometriales

Se trata de una hiperplasia exage-rada y localizada de glándulas en-dometriales y estroma, que formanproyecciones sésiles o pediculadasdesde la superficie del endome-trio. Únicos o múltiples (poliposis),pueden tener tamaño variable, depocos milímetros a varios centíme-tros. Su incidencia de maligniza-ción es de 0,8% (21)

Aparecen de modo excepcional enmujeres menores de 20 años y suincidencia aumenta sostenida-mente conforme avanza la edad dela mujer.

Son responsables de aproximada-mente 25% de los casos de he-morragia uterina anormal y el san-grado menstrual irregular y abun-dante es su síntoma más frecuen-te, siendo en la mitad de los ca-sos sintomáticos. Cuando sonmúltiples o únicos pero de desa-rrollo importante, alteran la cavi-dad endometrial, provocando in-fertilidad al actuar como cuerpoextraño. En nuestra institución, esfrecuente su hallazgo (25% a28%) mediante la práctica ruti-naria de histerosonografía a todapaciente que consulta por infer-tilidad.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA

HISTORIA CLÍNICA

La anamnesis estará orientada adetectar antecedentes de origenobstétrico y/o ginecológico capacesde ser causas etiológicas de factoruterino de infertilidad primaria o se-cundaria: partos traumáticos, ope-raciones sobre el útero (cesáreas,miomectomías, uretroplastias), ma-niobras instrumentales intrauteri-nas, uso de dispositivo intrauterino,legrados instrumentales, etc. Seaveriguará sobre la existencia detrastornos menstruales en exceso odéficit, hemorragia uterina anormal,secreción genital purulenta, etc.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Es posible en pocos casos la ob-servación de la protrusión de unpólipo endocervical o endometrialpor medio del examen especular,o la presencia de un útero bicollis.La palpación bimanual puede de-tectar con frecuencia la presenciade nódulos subserosos o intramu-rales-subserosos que han alcanza-do determinado volumen.

BIOPSIA ENDOMETRIAL YLEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL

El estudio histofisiológico del en-dometrio obtenido mediante una delas técnicas señaladas y realizadoen la fase proliferativa del ciclo(días 8 a 10) es de valor para eldiagnóstico de procesos infeccio-sos, hiperplasia y pólipos endome-triales; en la fase secretoria (días20 a 22), para establecer y fecharlos cambios de secreción endome-trial con objeto de detectar una faselútea adecuada o no. En nuestraclínica, la biopsia endometrial sehalla muy limitada como parte delestudio de la mujer infértil.


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HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG)(22)

Es un estudio básico y rutinarioen la mujer infértil. Consiste enel examen radiológico de la cavi-dad uterina y los conductos tu-báricos opacificados por la inyec-ción de una sustancia de contras-te hidrosoluble de baja osmola-ridad.

La cavidad uterina normalmentees de forma triangular con contor-nos lisos y bien definidos; tienetamaño variable y una capacidadnormal de 5 mL. El canal cervicalmide normalmente 1 a 2 cm delongitud y el útero de la mujernulípara 3 a 5 cm. La relaciónentre cavidad uterina y canal cer-vical es 3/4, relación que se igualao invierte en casos de úterohipoplásico o infantil, respectiva-mente.

La HSG proporciona valiosa in-formación sobre varios tipos depatología uterina: miomas sub-mucosos, pólipos endometriales,sinequias y/o adherencias intrau-terinas, presencia de cuerpos ex-traños y anomalías congénitasdel desarrollo uterino (Figuras 4y 5).

ULTRASONIDO PÉLVICO (23)

La ecografía transvaginal actual-mente es utilizada de manera uni-versal en el diagnóstico y trata-miento de la infertilidad: evalua-ción de útero, ovarios y anexos,seguimiento del desarrollo folicu-lar durante la inducción de la ovu-lación, recuperación ovocitariadurante la FIV, control ecográficoen la IIU y en la transferenciaembrionaria.

El examen ultrasonográfico proveeinformación útil sobre la presenciao ausencia de patología pélvica (enel capítulo que nos ocupa: cérvix,miometrio y endometrio) y el esta-do óptimo del aparato reproductorfemenino, antes de iniciar trata-mientos de infertilidad. Es de espe-cial utilidad en los siguientes casos:

Defectos de desarrollo delos conductos de Müller

Diferentes grados de falla de de-sarrollo, fusión o canalización delos conductos de Müller antes delnacimiento pueden conducir a lapresencia de variados tipos dedefectos, que son evidenciadosclaramente en el estudio ultraso-nográfico.

Miomatosis uterina

Los miomas aparecen como ma-sas sólidas hipoecogénicas, ya seaen el espesor del útero o en su in-terior.

Patología cervical ypólipos endometriales

Los quistes de Naboth o muco-celes, cuando son numerosos,pueden dar una apariencia simi-lar a folículos ováricos en desarro-llo. Los pólipos endouterinos pue-den ser hallazgos incidentales du-rante la evaluación ecográfica dela paciente infértil.

Evaluación endometrial

Se puede detectar característi-cas morfológicas peculiares enla ecografía endometrial, útilespara pronosticar la posibilidadde conseguir un embarazo en ci-clos naturales o estimulados.Las dos más comunes son: gro-sor o espesor endometrial y lareflectividad o contextura endo-metrial, que se modifica en eltranscurso del ciclo menstrual yadquiere una apariencia multi-lineal o trilaminar en la fase fo-licular tardía.

Figura 4. Útero bicorne Figura 5. Útero didelfo

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El criterio que hemos adoptado enel Cemefes para la gradación pre-cisa del endometrio (textura yreflectividad) pertenece al Centrode Ginecología y Fertilidad de Lon-dres (24) y consiste en: grado A,patrón endometrial multilineal otrilaminar; grado B, patrón endo-metrial multilineal; y, grado C,endometrio hiperecóico, muy ho-mogéneo. Las oportunidades delograr embarazo mejoran con elincremento del grosor endometrialen el período preovulatorio, mayorde 10 mm. El grado A es el másfavorable.

HISTEROSONOGRAFÍA

Conocida también como sonohis-terografía (SHG), es una técnicacomplementaria a la anterior y re-sultado de las observaciones deque la presencia de líquido en lacavidad uterina, principalmente,mejora la imagen de esta estruc-

tura. En nuestras manos, es con-siderada como prueba rutinaria yse la practica en días posmens-truales inmediatos. Puede intro-ducirse una sonda de Foley pediá-trica (No 8), copa cervical deSemm que provoca el vacío, caté-teres diseñados específicamentepara esta técnica (Embryon HSG& HyCoSy Catheter 5 Fg, RocketMedical, Hingnam, EE UU), etc.;pero, actualmente preferimos eluso de un catéter de inseminaciónintrauterina (Frydman MemoryCatheter 4.5 ECHO, LaboratorieCCD. París, Francia). Puede utili-zarse solución salina estéril, comorecomendamos por su bajo costo,o una suspensión de micropar-tículas de galactosa al 20%(Echovist, Schering). Se inyectalentamente de 4 a 6 mL, mientrasse monitorea su ingreso a la cavi-dad endometrial bajo control con-tinuo del transductor vaginal,

creando de esta manera una inter-fase anecoica que permite unmejor delineamiento intracavi-tario.

Es bien tolerada y su sensibilidady especificidad es superior a laHSG.(25) La SHG permite una me-jor diferenciación de las capas delendometrio y miometrio e identi-fica lesiones intracavitarias conmejor nitidez y precisión que laecografía transvaginal convencio-nal: pólipos, miomas submucosos,calcificaciones localizadas o cuer-pos extraños, sinequias y/o adhe-rencias intracavitarias, anomalíasdel desarrollo, etc. (Figura 6).

HISTEROSCOPIA(26)

No existe mejor exploración deun órgano que hacerlo bajo visióndirecta. En el Cemefes, la practi-camos en todas aquellas pacien-tes infértiles cuyos estudios ra-diológicos o ecosonográficos pre-vios han revelado o sospechadola presencia de patología intra-cavitaria, o en pacientes selec-cionadas que van a ser someti-das a una transferencia embrio-naria.

La histeroscopia diagnóstica uti-liza instrumentos, ya sea flexi-bles o rígidos, de un diámetroexterno no mayor a 4 mm y se lapuede realizar en el consultoriosin anestesia o con leve sedación.En nuestra clínica, todo procedi-miento quirúrgico, por pequeñoque se lo considere, es llevado acabo en el quirófano completa-mente equipado. Para fines es-trictamente diagnósticos, utiliza-mos como medio de distensiónun líquido de baja viscosidad: so-lución salina isotónica o lactatoRinger. Se debe realizar una va-loración sistemática de la cavi-

Figura 6. Hallazgos histerosonográficos: miomas submucosos (A), pólipos endometriales (B), calcificación endouterina (C)y endometrio irregular (D).

C D

A B


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dad uterina: paredes, fondo yostiatubáricos. Las lesiones ute-rinas se las visualiza directa y ob-jetivamente y son documentadascon su filmación o video respec-tivo (Figuras 7 y 8).

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

El tratamiento del factor uterino deinfertilidad será instituido una vezefectuado el diagnóstico certero deltipo de patología intrínseca y/o aso-ciada por un lado, e individualizadosegún las características de la mu-jer o pareja infértil que acuda a laconsulta, por otro.

PROCESOS INFECCIOSOS(Endometritis agudas y crónicas)

Serán manejados mediante el usoadecuado, en dosis y duración, delos antibióticos específicos, segúnnos oriente el estudio bacterioló-gico previo.

ALTERACIONES TRÓFICAS

Una vez identificados los factoresendocrinos ováricos y/o extraováricosasociados o subyacentes, deberánser corregidos a través de la admi-nistración de esteroides ováricos:estrógenos orales, progestágenos,

asociación estrógeno / progestáge-no o estimulación ovárica con dosisprogresivas de gonadotropina meno-páusica humana (hMG), hormonafolículo estimulante de origen uri-nario altamente purificada (FSH-u)o de origen recombinante (FSH-r).

SINEQUIAS Y/ ADHERENCIAS;ANOMALÍAS DEL DESARROLLO

Ante la presencia cierta de tejidocicatricial-fibroso de tipo adhe-rencial en el interior de la cavidaduterina o de tabiques congénitosextensos, el tratamiento único es laresección, vía histeroscópica, de laslesiones o anomalías del desarrollo.

La histeroscopia operatoria utilizacomo medio de distensión solucio-nes desprovistas de electrólitos,como el sorbitol al 3% o 5%, mez-clas de sorbitol y manitol, dextro-sa al 5% o preferentemente glici-na al 1,5%, que permiten la utili-zación adecuada de electrocirugía.

Después del tratamiento histerore-sectoscópico del síndrome deAsherman, cerca de 90% de pa-cientes presenta menstruacionesnormales, 75% logra embarazar-se y, de éstas, 60% tiene niño encasa. (27,28) Sin embargo, el pronós-

tico reproductivo depende en granmedida del tipo de adherencia inter-venida, así como de su extensión.Cuando existe alto riesgo de perfo-ración, es importante efectuar simul-táneamente una laparoscopia. Sibien no existe consenso en cuanto ala elección de un tratamiento coad-yuvante posterior a la lisis adhe-rencial, como el uso de prótesis in-trauterina (DIU, catéteres, sonda deFoley pediátrica número8, tubos depolietileno, drenajes, balones, etc.)y la terapia hormonal para inducirproliferación endometrial en los si-tios intervenidos, en base a nuestraexperiencia recomendamos lo si-guiente:

Hemostasia severa

Realizarla en lo posible, con obje-to de evitar la colocación de pró-tesis. Si es el caso, preferimos elDIU durante 2 a 3 meses y ocasio-nalmente la sonda Foley pediátri-ca durante 12 a 15 días.

Antibioticoterapia

De amplio espectro (doxiciclina),disminuirá la posibilidad de infec-ción a nivel del tejido traumatizadoy también será beneficioso cuan-do se deja una prótesis.

Figura 7. Mioma submucoso Figura 8. Adherencia intrauterina

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Hormonoterapia

De preferencia utilizamos la admi-nistración oral de estrógenos con-jugados (1,25 mg a 2,5 mg dia-rios por un mes) o valerato de es-tradiol (4 mg diarios por un mes),seguidos de acetato de medroxi-progesterona (10 a 20 mg diariosdurante 5 a 10 días).

TUMORACIONES

Pólipos endometriales

Sean sésiles o pediculados, su ex-tirpación quirúrgica de elección esla vía histeroscópica. La remociónde pólipos endometriales pedicu-lados, es relativamente fácil bajovisión histeroscópica y utilizandoasa con electrocirugía. Los sésilespueden presentar cierto grado dedificultad y se adoptará técnicasmuy similares a las aplicadas pararemover miomas submucosos.

Leiomiomas

Cuando se ha determinado que,por sus características, su presen-cia es la responsable de la inferti-lidad, su tratamiento electivo es elquirúrgico.

Los leiomiomas submucosos tipo0 y tipo 1 de la clasificación de laSEH son factibles de ser reseca-dos histeroscópicamente, requiri-éndose, para los segundos, que elcirujano posea la suficiente expe-riencia y entrenamiento. En oca-siones, se advertirá que su enu-cleación total requerirá de dos omás sesiones. Los tumores tipo 0pueden ser intervenidos inmedia-tamente finalizada la menstrua-ción y los tipo 1 de preferencialuego de la administración de unadosis IM de un análogo de hormo-na liberadora de gonadotropinas(aGnRH: acetato de leuprolida

3,75 mg, Lupron Depot, AbbottLaboratories). Esta conducta lograparcialmente reducir el espesorendometrial, disminuir el tamañotumoral y su vascularización, locual redundará en menor sangra-do operatorio y menor posibilidadde intravasación del medio de dis-tensión. Otros autores sugieren,con la misma finalidad, el uso dedanazol o de anticonceptivos ora-les de dosis bajas.

Los leiomiomas submucosos tipo2 o, en general, los intramuralesúnicos o múltiples con cierto gra-do de extensión submucosa, depreferencia serán removidos me-diante cirugía convencional. Eneste caso, la técnica de miomec-tomía deberá ser seguir los princi-pios básicos que caracterizan a lamicrocirugía.

Por último, como alternativa deltratamiento médico preoperato-rio, se ha ensayado el uso de unantagonista de GnRH; los resul-tados son similares a los obteni-dos con el agonista; sin embargo,la respuesta es más rápida (reduc-ción máxima del tamaño en 14días), (29) probablemente porqueno hay una respuesta inicial exa-cerbada.

CONCLUSIONES YRECOMENDACIONES

El estudio y diagnóstico de las di-ferentes etiologías que constituyenel factor uterino de infertilidad,deben ser identificadas rutina-riamente en toda consulta especia-lizada. En ocasiones, su presenciaconstituye la causa primordial queevita la concepción natural o asis-tida: pólipos endometriales, sin-equias endouterinas, leiomiomassubmucosos, etc.

La HSG, ecografía transvaginal,SHG y la histeroscopia son de enor-me utilidad para su diagnósticocertero.

Una vez eliminada la patologíauterina y/o endometrial presente,habitualmente a través de una his-teroscopia operatoria, la consecu-ción de un embarazo espontáneoo por TRA presenta tasas de éxitorelativamente elevadas.

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