ESTHER LÓPEZ DEL CERROR3 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALBACETE.

Parto prematuro principal causa de morbi‐mortalidad perinatal.Tasa prematuridad HGA   11.52% (2009)                     13.64%(2010) CLASIFICACIÓN PREMATURIDAD:

EXTREMA:      < Semana 28            (5%)SEVERA:            28+1 ‐ 31+6             (15%)MODERADA:      32 – 33+6             (20%)LEVE:                   34 – 36+6             (60%)

‐

SDR.‐

Displasia

brocopulmonar.‐

Hemorragia

intraventricular.‐

Leucomalacia periventricular.‐

Enterocolitis

necrotizante.‐

Retinopatía de

prematuridad.‐

Sepsis neonatal.

PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR.Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL.DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV.RAZA NEGRA.ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo).ENFERMEDAD PERIODONTAL.INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES.TABACO.FACTORES UTERINOS.

PARTO PRETÉRMINO ANTERIOR.Hª OBSTÉTRICA INCOMPETENCIA CERVICAL.DETECCIÓN CÉRVIX CORTO POR ETV.RAZA NEGRA.ESTADO NUTRICIONAL (IMC bajo).ENFERMEDAD PERIODONTAL.INTERVALO INTERGENÉSICO < 6 MESES.TABACO.FACTORES UTERINOS.FIBRONECTINA FETAL.

ETV.EG 18‐22 semanas.Vaciamiento previo vejiga.Corte medio sagital.Línea ecogénica canal cervical.Aumentar imagen (cérvix 75%).Cálipers OCI al OCE.Menor medición (de 3).25‐50mm (P10‐90).

¿Vale la pena realizar un examen sistemático en las mujeres asintomáticas

para detectar un

cérvix

corto?

1.

Problema de salud importante.2.

Tratamiento aceptado.

3.

Instalaciones para diagnóstico y tratamiento.4.

Estadio latente identificable.

5.

Prueba o exploración apropiada.6.

Prueba aceptable para la población.

7.

Conocimiento evolución natural de enfermedad.8.

Acuerdo sobre qué

pacientes tratar.

9.

Coste de identificación equilibrado.10.

Proceso continuo.

Si detectamos un

cérvix

corto, ¿hay algún tratamiento que  logre reducir el riesgo de parto prematuro?

1959

CROSS (n=13. 8 gestaciones a término)1963 VITSKY (n=21)1966

OSTER (n=29. 23 gestaciones a término)

1979

DAHL (n=115)1986

VON FORSTER (ECR n=250 compara

cerclaje

VS pesario. No 

diferencias)1990

QUAAS (n=107 92% gestaciones > semana 36)

1991

GMOSER (n = 300. Prolonga el embarazo y  peso nacimiento)2000

NEWCORNER (revisión literatura)

2003

ARABIN (n=70 Gemelares p < 0.001 Únicas p < 0.001)2003

ANCZAK‐JUDYCKA (compara

cerclaje

VS pesario. P=0.06)

2006

ACHARYA2010

TROJNAR (n=56 EG media 38.3 semanas)

2010

REVISIÓN COCHRANE

Postulado por primera vez por Vitsky en 1961.

EC aleatorizado, multicéntrico, prospectivo y abierto Junio’07‐Junio’10.Participantes: Gestaciones únicas (18‐43 años) asintomáticas sometidas medición LC ETV 18‐22 semanas (cérvix ≤ 25 mm).Criterios de exclusión:

Malformaciones fetales.Dinámica uterina.Sangrado genital activo.RPM.Placenta previa.Conización o cerclaje.

Intervención: Pesario cervical de Arabin VS no intervención.Resultado primario: parto < semana 34.Resultados secundarios:  peso nacer, muerte, morbilidad neonatal,  efectos maternos adversos, RPM < semana  34, parto pretérmino < semana 37 y APPConsentimiento informado. Aprobación Comité Ético.Análisis por intención de tratar.

http://vimeo.com/44307433

Ventajas:No invasivo.Fácil inserción / retirada.Precio 38 euros.

Seguimiento mensual: ecografía, cuestionario, ETV ±cultivos.

Criterios retirada: Semana 37.Sangrado genital.Malestar grave.Riesgo de parto prematuro a pesar de tocolisis.

TV INTRAPESARIOICC 0.97

TV  ESTÁNDAR

ICC 0.65

TRANSPERINEALICC 0.58

Goya M: PECEP‐TWINS.

Hegeman M: PROTWIN TRIAL: Pessaries in multiple pregnancy as a prevention of preterm bith. 2009.

Nizard J: EPEGE. Evaluation of pessaries. Twin pregnancies with a short cérvix (25mm) between 20‐28 weeks. 2009.

Nicolaides K: Randomized study of pessary vs standard management in women with increased chance of premature birth. 2009.

Revisión

Cochrane

2008. Prenatal

administration of progesterone for preventing preterm birth.

6 ensayos. n = 988. Progesterona

vs

placebo.Reducción PPT < sem 37 [RR]: 0.65 [IC] 95% 0.54 a 0.79Reducción PPT < sem 34 [RR]: 0.15Peso nacimiento > 2500 g [RR]: 0.63Menor HIV [RR]: 0.25

Fonseca 2007.Progesterone and the risk of preterm birth amog women with

short

cervix.

n = 250. 200mg progesterona vaginal

vs

placebo.Reducción PPT < sem 34:   19 % vs 34 %   [RR]: 0.56 [IC] 95% 0.36 a 0.86

Hassan

2011. n = 458.Vaginal

progesterone

reduces

rate preterm birth in women with

a

sonographic

short

cervix.

Únicas,

cérvix

10‐20mm.

Gel

progesterona

vs

placebo.Reducción PPT < semana 33 [8.9%

vs

16.1%] 35 y 28 y SDR.

44%

45%

Romero

et

al.

Am J

Obstet Gynecol

2012. n = 775. 5 ensayos.Vaginal

progesterone in women with an asymptomatic sonographic

short

cervix:

A

systematic review and metaanalysis.Reducción PPT < semana 33, 35 y 28.Reducción SDR, peso < 1500, UCIN, ventilación mecánica.

NNT 11

42 %

Revisión

Cochrane

2003. Cervical

cerclage for preventing pregnancy loss in women.

6 ensayos. n = 2175.

Cerclaje vs

no intervención.No reducción PPT [RR]: 0.86 [IC] 95% 0.59 a 1.25No diferencias cuando LC < 25

mm [RR]: 0.7 [IC] 95% 0.44 a 1.12

CONCLUSIÓN: No debe aplicarse

cerclaje

a mujeres de bajo riesgo, independiente  LC.

Althuisius et

al.

AmJ Obstet Ginecol

2003.Cervical

incompetence prevention randomized cerclage trial.

Reduce PP < sem 34 en mujeres incompetencia cervical o prolapso membranas.

Berghella et

al.

Am J

Obstet Ginecol

2004. n = 61Cerclage for prevention of preterm birth in women with

a short

cervix found on

ETV.

No diferencias en resultados neonatales.PPT anterior y cérvix< 25

mm: parto < sem 34 40%

vs

56% [RR]: 0.52 [IC] 95% 0.12 a 2.17

To et

al.

Lancet

2004. n = 254Cervical

cerclage for prevention of preterm delivery in women with

short

cervix.

No diferencias en PPT < sem 33 22

vs

26% [RR]: 0.84 [IC] 95% 0.54 a 1.31

Berghella et

al.

Obstet Ginecol

2005.Cerclage for

short

cervix on ultrasonography. Meta‐analysis of trials.

ÚNICA + PP ANTERIOR + CÉRVIX < 25mm: [RR]: 0.61 [IC] 95% 0.40 a 0.92NNT = 8

GEMELAR: [RR]: 2.15 [IC] 95% 1.15 a 4.01

Revisión

Cochrane

2011. Cervical

cerclage for preventing preterm birth in singleton pregnancy.

Reducción PPT semana <37 <34 <28

Berghella et

al.

Obstet Ginecol

2011.Cerclage for

short

cervix on ultrasonography in women with 

singleton gestations and previous preterm birth: a meta‐analysis.

EEUU (n = 142) Reino Unido (n = 59)PROGESTERONA PESARIO

• España (n = 42)

PROGESTPESARIO

GESTACIÓ N 

GEMELAR

CÉRVIX  CORTO

CÉRVIX  NORMA L

PROGEST 100mg

PPT  PREVIONO PPT 

PREVIOPPT 

PREVIONO PPT 

PREVIO

No  intervención

CERCLAJEPROGESTPESARIO ¿?

1 ≥

2

CERCLAJ

E

Si acortamiento cervical

CERCLAJE

PROGESTPESARIOCERCLAJE

A

B

A A

A

A

A

A

¡MUCHAS GRACIAS!

Pérez Penco, JM et al. Pesario cervical en la prevención del parto pretérmino.Barranco

Armenteros, M et

al.

Cervicometría

y estudios

aleatorizados

en gestaciones con

cérvix corto.Anaya Baz, A. Nuevas tendencias en la prevención de parto prematuro.Abdel‐Aleem H, Shaaban O, Abdel‐Aleem M. Pesario cervical para la prevención del parto 

prematuro. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.Shuk Yi Annie Hui et al. Cerclage Pessary for Preventing Preterm Birth in Women with a 

Singleton Pregnancy and a Short Cervix at 20 to 24 Weeks: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinat. Julio 2012.Yuen Ha Ting et al. Arabin cerclage pessary in the management of cervical insufficiency. 

The Journal of Maternal‐Fetal and Neonatal Medicine, 2012.Newcomeret al. Pessaries for the Treatment of Incompetent Cervix and Premature 

Delivery. Obstetrical & Gynecological Survey. Volume 55(7),July 2000.Birgit Arabin et al. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a

sonographically detected short cervix? J. Perinat. Med. 31 (2003) 122–133.Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography. Meta‐Analysis of Trials 

Using Individual Patient‐Level Data. Obstetrics and Ginecology. Vol 106, Nº 1, Julio 2005.Berghella et al. Cerclage for Short Cervix on Ultrasonography in Women With Singleton 

Gestations and Previous Preterm Birth. A Meta‐Analysis. Obstetrics and Ginecology. Vol 117, Nº 3, Marzo 2011.