EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DEL ABDOMEN

Shamantha Teófilo CostaShanaeltho Teófilo Costa

Semiologia y Técnica QuirúrgicaDra. M. ANAYA

Antes de iniciar la intervención quirúgica, el cirurjano debe pensar en la incisión y en el sítio donde la realizará, en la técnica de laparotomia que le conviene utilizar y como realizará la exploración quirúrgica del abdomen.

SITIO DE LA INCISIÓN

Depende del conocimiento del organo compromentido, como por ejemplo se fuera el caso de uma colelitiasis aguda, se realizará uma laparotomía oblícua de Kocher. Pero se no si conoce el órgano en compromiso, se debe realizar uma incisión amplia, como la de Lennander (paramediana interna), que permite una amplia exploración.

EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DEL ABDOMEN

Hay dos opciones:Primeira opción: cuando se conoce el sitio de la lesión, se hace la apertura de la cavidad abdominal en la región correspondiente, se realiza el tratamiento correspondiente ralizando revisión detallada.

La segunda opción: Cuando no se conoce el sítio de la lesión, por lo que si debe realizar una amplia incisión que por supuesto permita una amplia exploración. Ejemplo, en heridas por arma blanca.

TOPOGRAFIA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

Divide-se en dos: Topografia Clinica Topografia Quirúrgica.

Topografia Clínica

Son nueve regiones: Si traza cuatro líneas: dos verticales, que van de la espina iliaca superior al reborde costal y dos horizontales, la superior que vá de reborde costal al outro y inferior que una ambas crestas ilíacas.

Topografia Quirúrgica

Establecida por la inserción del mesocolon transverso en su parte superior, que es la misma que divide la cavidad en dos pisos, el piso supramesocolónico y el piso inframesocolónico.

Piso Supramesocolonico

És el compartimiento donde hay las regiones: Hepáticas, gastroduodenal, esplénica y pancreática.

Espacio Inframesocolonico

Divididas por el colon, mesocolon y mesenterio en los seguiente espacios: Espacio parietocolónico derecho. Espacio mesenterocolónico derecho. Espacio mesenterocolónico Izquierdo

Todos ellos confluyen formando el espacio de Douglas.

Exploración del abdomen superior (Región Supramesocolónica)

REGIÓN HEPÁTICA: Comprende el hígado con sus caras.Por médio de uma incisión de kocher o una incisión mediana supraumbilical.

En la cara superior del hígado encontramos los siguientes elementos: Ligamento redondo Ligamento suspensório Ligamento triangular Ligamento coronario Espacio subfrénico derecho

El lado izquierdo de la cara superior del hígado se explora mediante la inspeción y palpación. El lado derecho es um poco dificultoso, as veces se necesita seccionar el ligamento suspensório del hígado. Generalmente el examen de la cara superior se realiza introduciendo la mano entre el hígado y la cúpula diafragmática pra recorrerlo en toda su extensión. Pudiendo hallar colecciones purulentas (abcesos subfrénicos).

Para explorar la cara inferior del hígado, se levanta lo mismo exponiendo su cara inferior para la inspección de los seguientes elementos: vesícula, pedículo hepático y colédoco, artéria hepática, espacio suprarrenal de Morrison (espácio hepatorrenal) y cara superior del colon.

Maniobra de Pringle: sirve para corregir una hemorragia hepática cuando existe trauma hepático. Se trata de comprimir con los dedos pulgar y índice a la artéria hepática.

REGIÓN GASTRODUODENAL: La exploración se realiza a través de uma incisión mediana supraumbilical. Rechazando el hígado hacia arriba y a la derecha, se observa el antro gástrico, cuerpo del estómago, piloro, primera porción del duodeno. Se traciona el hígado hacia abajo se puede observar la curvatura menor y mayor y el fondo gastrico.

Para se explorar el píloro primero si debe reconocer la vena de Mayo, para explorarlo, se toma el mismo entre índice y pulgar, y se percibe la consistencia y la permeabilidad. En el piloro si asienta el mayor número de lesiones tantos benignas como malígnas.LA EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD GÁSTRICA SE REALIZA POR MÉDIO DE UNO ENDOSCÓPIO.

EXPLORACIÓN DEL DUODENO: Maniobra de kocher: sirve para explorar la segunda porción del duodeno y las maniobras son las siguientes: Se traciona el ángulo hepático del colon

hacia abajo Si toma la segunda porción del duodeno

con uma pinza de aro, se la lleva a la línea média delicadamente ( com el objeto de poner tensa la inserción del peritoneo em el duodeno).

Maniobra de kocher

Se traciona la lámina de Treitz siguiendo el borde externo de la segunda porción del duodeno.

Con la maniobra de kocher se puede explorar lo seguiente: vena cava inferior, polo superior del riñon derecho, cabeza del páncreas, colédoco retroduodenal, cara posterior del duodeno, origen de vena porta.

Maniobra de katell: es aquella en que se despega el colon ascendente para explorar la tercera y cuarta porción del duodeno, borde inferior de la cabeza del pancreas y vasos mesentéricos superiores.

EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL ESTÓMAGO: es complicada y siempre se debe realizar a paciente com traumatismos por arma blanca o de fuego ( que puede comprometer ambas caras del estomago), em pacientes susceptibles a tener ulcera péptica en esta región.

Existen tres vías para la exploración de la cara posterior del estómago, son: Via intergastroepiploica Via intercolonoepiploica Via Transmesocolónica.

Via intergastroepiploica: entre el estomago y el omento mayor, requiere la ligadura de los vasos epiploicos, hecho que constituye una desvantaja. Ligados los vasos, se secciona el epiplón y se abre um pequeño ojal que permite el ingreso a la trascavidad de los epiplones. Se opta por esa via cuando existe adherencias entre el epiplón mayor y el colon transverso.

Via interconoepiploica: es la mejor via para explorar la cara posterior del estómago. Para el ingreso a la transcavidad de los epiplones, se exterioriza el omento mayor y se pone tenso el colon transverso, se secciona la unión entre el epiplon mayor y el colon transverso, ya que esta constituye uma zona muy avascular y obviamente no requiere ligadura.

Via transmesocolónica: ya casi no si utiliza. Si realiza atravéz del mesocolon transverso, para ello si exterioriza el epiplon mayor y el colon transverso, y este ultimo si le coloca a trasluz para observar los vasos, luego si hace la incisión vertical y paralela a los mismos y se explora la trascavidad.

EXPLORACIÓN DEL PANCREAS: ES POR MÉDIO DE 4 VIAS, SON: Vía intercolonoepiploica Vía transmesocolónica Maniobra de Kocher Apertura de epiplón gastrohepático

EXPLORACIÓN DEL BAZO: se realiza por médio de uma incisión subcostal izquierda o una paramediana em el mismo lado, la exploración inicialmente es visual, seguidamente se palpa, se debe percibir la consistencia del bazo, el tamaño del bazo y las características del íleon, etc.Por médio de la vía intercolonoepiploica se puede explorar el pedículo esplenico, seccionando el ligamento gastroesplénico y ligando los vasos cortos.

Exploración del bazo. Maniobra de Aird y Helman.

Exploración del compartimiento inframesocolónico: se realiza con mayor frecuencia em casos de pacientes com heridas por arma blanca o de fuego. La exploración debe ser minunciosa y primero si debe hacer una incision de Lenander.

Se comienza por explorar el ângulo derecho del colon, para ello se toma el epiplón mayor, se lo recorre junto com el colon transverso hasta el ángulo hepático. Ya en este ángulo, se desciende la exploración hacia el colon ascendente luego al ciego. Después se continúa con la exploración del conlon transverso, llegando al ángulo esplenico, a partir del cual la exploración se dirige al colon descendente, al colon sigmoides y finalmente a la ampolla rectal. En este mismo momento se explora también los espacios parietocólicos izquierdo y derecho.

Los espacios mesenterocolónicos se exploran junto com el intestino delgado por medio de: la evisceración, y el recorrido comenzando por el ángulo de Treitz y finalizando com el ámbito de la válvula ileocecal.

EXPLORACIÓN DE LA CAVIDAD PELVIANA: Rechazando las asas intestinales hacia el diafragma. La exploración minunciosa si realiza em las mujeres ( útero, ligamento redondo, ovários y trompas).