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150 MAXILLARIS, diciembre 2008

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Exodoncia + implante + injerto de conectivosimultáneo, con rehabilitación estética

del frente anterior (Caso III)(casos 1 y 2 publicados en MAXILLARIS en diciembre de 2007 y julio 2008, respectivamente)

151MAXILLARIS, diciembre 2008

Mujer joven que acude a nuestro centro con fractura delincisivo central superior derecho, un provisional para susti-tuir dicho diente, restauraciones protésicas antiestéticas enel 12 y el 22, composite en mesial y distal del 21.

La paciente no presenta datos médicos de interés ni esalérgica a medicamentos. Nos manifiesta su deseo de res-taurar de forma estética los cuatro incisivos superiores.Para ello, colocaremos un implante en la pieza 11, simultá-neo a la regeneración de los tejidos blandos, y emplazare-mos nuevas prótesis sobre los dientes 12, 21 y 22.

En el presente caso vamos a incidir de nuevo en el con-cepto de sobrecorrección de los tejidos blandos, para con-seguir un resultado estético predecible a medio y largoplazo. De no sobrecorregir los tejidos blandos, tras uno odos años, la corona implantosoportada será más larga quela de los dientes adyacentes (Jemt y Ueli).

En esta ocasión, a diferencia de anteriores casos clínicos(publicados en ediciones anteriores), vamos a combinar larestauración unitaria implantosoportada con prótesisadyacentes. Observaremos resultados similares. Recalcare-mos también la falta de provisionalización directa sobre elimplante y, al igual que en el caso publicado en julio deeste año, observaremos que la falta del provisional directosobre el implante no afectará para nada al resultado esté-tico final a medio plazo. Observaremos también cómo lostejidos blandos tienen capacidad suficiente para adaptar-se a la nueva situación protésica, en la que el perfil deemergencia varía de forma significativa.

En este caso, y a diferencia de otros en los que restaura-mos mediante prótesis atornillada (“aurobase” en el siste-ma Xive-Dentsply®), usaremos un pilar de titanio paracementar sobre la corona. La sobrecorrección de los teji-dos blandos nos proporciona un grosor gingival suficientepara evitar tonos grisáceos en la zona gingival por translu-cidez derivada del pilar de titanio. Hay que recordar, sinembargo, que la tonalidad grisácea en la zona gingivalmuchas veces puede achacarse a la translucidez de unimplante colocado demasiado vestibular o al escaso gro-sor de la encía y no al material que usamos como pilar. Estonos hace pensar si verdaderamente es “imprescindible” osimplemente “deseable” un pilar de zirconio o cerámicopara obtener resultados estéticos óptimos en prótesisimplantosoportadas.

Dr. Ramón Gómez Meda

Licenciado en Odontología. Universidad deSantiago de Compostela, 1996.

Premio “Fin de Carreira da Xunta de Galicia áExcelencia Académica”.

Práctica privada en Ponferrada (León).

[email protected]



Radiografía panorámica inicial y vista en detalle. Observamos la fractura del 11 y el provisional adherido al 12 y al 21.También será necesario el retratamiento endodóntico de las piezas 12 y 22.



Vista frontal previa al tratamiento: a pesar de que aparentemente disponemos desuficiente encía en el 11 (pieza a reemplazar), ésta es insuficiente. De colocar unimplante sin regenerar los tejidos blandos en sentido transversal, nos encontraremosa largo plazo con depresión gingival por vestibular y con los consiguientes efectosantiestéticos a nivel tridimensional en el conjunto de la sonrisa. Y no sólo eso: elriesgo de translucidez del implante o de un pilar de titano es mayor cuanto más finosea el tejido gingival por vestibular del implante.

Vistas iniciales, lateral derecha y lateral izquierda.

Vista oclusal superior inicial y una vez retirado el provisional, previa a la cirugía.

Observemos el contorno gingival por vestibular de los dos incisivos centrales. Nuestro reto es conservar ese con-torno a medio y largo plazo. Para ello, realizamos un injerto de tejido conectivo utilizando la técnica en sobre.



Introducimos, a espesor parcial, el injerto de conectivo y lo estabilizamos (en este caso utilizamos sutura de seda 5/0).

La sonda periodontal nos señala la zona gingival de tejido blando sobrecorregido: es importanteque, al final de la cirugía, el espacio protésico para la futura corona se vea corregido en altura siqueremos remodelar esos tejidos blandos por presión, ya que no podemos hacerlo por adición.



Implante de 3,8/13 mm y el injerto en su sitio. Radiografía de control.

Tres días después de la cirugía. Vistas vestibular y oclusal.

Vista en detalle en la que observamos la sobrecorrección, tanto en sentido vestibular como coronal.


Un mes después de la cirugía.

Tres meses después de la cirugía: los tejidos blandos parecen deprimidos por vestibular del 11. Debemos recor-dar que sobre el implante sólo tenemos un tornillo de cicatrización. Con el pilar y la corona definitiva vamos aensanchar el perfil de emergencia y desplazar esa encía hacia vestibular y coronal. Los pernos antiguos en el 12y el 22 han provocado tinción de la dentina por oxidación.

Dos meses después de la cirugía: obsérvese que, a pesar de haber realizado una cirugía mínimamente invasi-va, si comparamos estas fotografías con las anteriores observamos retracción de las papilas de los dientesadyacentes al implante.

Un mes después de la cirugía.



Vistas del lecho implantario cicatrizado.

Pilar de titanio en su sitio.

Vista en detalle con el pilar de titanio fresado y preparado para recibir la prótesis definitiva.



Pilar de titanio en el modelo maestro.

Prótesis metal cerámica con hombros cerámicos (laboratorio de José Avelino Méndez).

Vistas vestibular y palatina de las coronas.



Prueba de bizcocho: ajustamos puntos de contacto y corregimos pequeños defectos, como el perfilde emergencia y el torque del 11, que incrementamos.

Prueba estética: el perfil gingival alrededor de las pró-tesis será importante para el resultado estético final,ya que la paciente muestra sonrisa gingival.

Tres meses después de la cirugía: día de la colocación de las prótesis definitivas. Se puede apreciarla pequeña isquemia en la zona de la encía del 11.



Un mes después de colocadas las prótesis

Dos meses después. La paciente nos comenta que la corona del 21 tiene una apariencialigeramente más corta. Está en lo cierto, pero le comentamos que debemos esperar uno odos años antes de valorar la necesidad de realizar una pequeña gingivectomía (algo muypoco frecuente). Los estudios de Ueli Grunder y de Jemt, como hemos comentado anterior-mente, nos hablan de la ligera recesión que sufren los tejidos blandos en las coronas implan-tosoportadas después de uno o dos años.

Cinco meses después, no se aprecia mejoría en los tejidos blandos.


Nueve meses después, la corona implantosoportada ya noaparenta ser tan corta. Apreciamos una leve mejoría en lostejidos blandos.

Dos años después de la cirugía. Los tejidos blandos se hanperfilado y adaptado mejor a la restauración protésica aúndespués de un año.

Vista lateral que nos muestra cómo después dedos años los perfiles gingivales en la zona del11 y el 21 son similares.

Obsérvese que no hemos retocado la corona del 11 y queahora aparece ligeramente más larga que hace un año. Estose debe a la recesión de la encía en la zona de la coronaimplantosoportada (estudios de Ueli Grunder y Jemt). Coneste caso clínico demostramos que los tejidos blandos, queen un principio parecen no mejorar demasiado, son capa-ces de madurar transcurridos intervalos de tiempo superio-res a los seis meses. Por lo tanto, cabría replantearse la pos-tura defendida por numerosos artículos científicos, que abo-gan por la colocación de provisionales durante períodos deentre cuatro y seis meses para buscar un resultado final enlos tejidos blandos más predecible.

Si bien con los provisionales cumplimos una función deestética, fonética y remodelación de tejidos blandos, pode-mos asegurar que mejora la predicibilidad de los resultadosa obtener pero no los garantiza de ninguna forma, pues nosobligaría a mantener provisionales en boca en intervalossuperiores al año. Ueli Grunder, tras observar el comporta-miento de los tejidos blandos en coronas implantosoporta-

das del frente anterior después de un año, concluye que lacorona implantosoportada se alarga respecto a las coronasclínicas de los dientes adyacentes. Esto lo observamos en elpresente caso clínico y en los casos publicados anteriormen-te por nosotros. Como conclusión, si buscamos un resulta-do estético óptimo a medio y largo plazo no es suficientecon lograr una corona implantosoportada de la misma lon-gitud que el diente adyacente, como afirma Ueli, pues esoserá sólo un resultado óptimo a corto plazo.

El presente caso clínico da un paso más y demuestra queno es suficiente tampoco la provisionalización por periodosde cuatro o seis meses, pues existen cambios a medio y lar-go plazos no previsibles. El tejido blando es capaz de madu-rar por encima del año (véase caso publicado en julio de2008). Por lo tanto, el provisional es de enorme ayuda en lapredicibilidad del resultado a obtener (véase artículo publi-cado en diciembre de 2007) pero no una garantía.

(Bibliografía más extensa en el artículo publicado en juliode 2008 y a demanda de los interesados).



Conclusiones

El injerto de conectivo en sobre es una técnica útil paraincrementar el volumen de encía, con lo que aumenta asíla predictibilidad de nuestros tratamientos, pues un exce-so de tejidos blandos nos permitirá crear un perfil ideal deemergencia en nuestra prótesis definitiva, que va a “empu-jar” la encía hacia arriba y recesionarla en parte, con lassiguientes ventajas:• Predectibilidad: aumento de la predectibilidad, es decir,

lograr el resultado estético óptimo con un mayor índicede posibilidades, pues disponemos de cantidad suficien-te de tejidos blandos.

• Salud: previene futuras recesiones de la encía vesti-bular. La encía, tras el injerto es más gruesa, más vas-cularizada y está mejor preparada para soportarmicrotraumatismos por higiene. Asimismo, la situa-ción es más favorable con vistas a preservar los teji-dos óseos adyacentes.

• Estética: la encía es más gruesa y, por tanto, menos trans-lúcida, lo que evita el efecto grisáceo en caso de no utili-zar pilares cerámicos o de zirconio.

• Economía: esto último redunda también en el menorcoste de la prótesis definitiva. Pero no sólo eso, sino queno tendremos que usar múltiples provisionales, ni mal-gastar horas en la clínica modificándolos para preservaro evitar la recesión de los tejidos blandos.

En nuestra práctica clínica hemos observado que el provi-sional es sólo una “llave intermedia” hacia el fin último y nun-ca la clave para el resultado final. Cuando disponemos detejidos óseos y blandos en cantidad y calidad adecuada nisiquiera es imprescindible un provisional ni una toma deimpresión que registre la anatomía de esos tejidos blandos,como demuestra el presente caso.Los tejidos blandos, siempre que estén soportados por eltejido óseo papilar y sean de calidad, se adaptarán rápida-mente a la nueva situación de emergencia de la prótesis.Por supuesto, esto implica un perfil de emergencia propor-cionado y no exagerado.


Regeneración y estética gingival (y parte III)



Dr. Fernando Llambés Arenas AUTORES

Dr. Fernando Llambés Arenas.Odontólogo. Doctor en Odontología.

Posgrado en Periodoncia e Implantología,Universidad de Houston, Texas (EEUU).

Práctica privada en [email protected]

Dra. Pilar Martínez Gascón. Odontóloga.Posgrado en Ortodoncia. Práctica privada

dedicada a la ortodoncia en exclusiva.

ma predecible, cubriendo recesiones, armonizando márge-nes gingivales o mejorando la forma de los rebordes alveo-lares edéntulos7.

Pero para solucionar casos complejos, la periodoncianecesita de la ayuda de otras especialidades odontológicas,ya que, con frecuencia, se requerirán movimientos ortodón-ticos y tratamientos restauradores y protéticos. Este enfo-que multidisciplinar y este trabajo en equipo será el que nospermitirá brindar a nuestros pacientes un tratamiento fun-cional, estético y estable en el tiempo.

El caso clínico que vamos a exponer muestra el exitosotratamiento periodontal de una periodontitis agresiva avan-zada. Después del control periodontal del caso, se realizóun tratamiento ortodóntico y protético para conseguir unaadecuada estética.

Caso clínico

Una mujer de 35 años acudió a la consulta preocupadaporque las encías se le habían retraído y habían aparecidohuecos entre los dientes. La exploración clínica y radioló-gica mostró una enfermedad periodontal agresiva severageneralizada con bolsas periodontales que oscilabanentre 5 y 9 mm de profundidad. La inflamación gingivalno era muy aparente y tampoco existía un acúmulo impor-tante de placa y cálculo. No se detectaron caries y la his-toria médica no tenía nada que reseñar. Los exámenesextraoral e intraoral de la mucosa no revelaron alteración

Introducción

La periodoncia es una rama de la odontología que ha sufri-do una importante evolución en los últimos años. Dispone-mos en la actualidad de estudios longitudinales que mues-tran la eficacia del tratamiento periodontal para detener laprogresión de la periodontitis y mantener los dientes a lar-go plazo1, 2, 3. Los tratamientos periodontales cada vez sonmás conservadores y las técnicas de microcirugía periodon-tal hacen que la cicatrización de los tejidos esté mucho máscontrolada y que los posoperatorios sean más confortablespara el paciente. Van apareciendo nuevos materiales rege-nerativos y nos permiten recuperar parte del soporte perio-dontal perdido con intervenciones quirúrgicas menos com-plejas4, 5, 6. Y sofisticadas técnicas de cirugía mucogingival nospermiten mejorar la estética de nuestros pacientes de for-


Fig. 1. Vista inicial del caso. Obsérvese la retracción gingival y la ausencia de inflamación gingival,placa y cálculo.

alguna y lo único que cabría mencionar es la presencia deun labio alto que permitía ver la porción cervical de losdientes y parte de la encía al sonreír.

El caso se planificó en cinco fases, que se detallan a con-tinuación:1. Instrucciones en higiene oral para asegurar un adecua-

do control de la placa supragingival y raspado/alisadoradicular.

2. Cirugía periodontal en los sextantes posteriores con uncolgajo de reposicionamiento apical sin osteoplastia,

para preservar al máximo el hueso alveolar de soporte,combinado con técnicas regenerativas de los defectosverticales, con la utilización de proteínas sintéticas parala regeneración periodontal (Emdogaim®).

3. Extrusión ortodóntica para la reconstrucción de las papi-las interproximales del sextante antero-superior.

4. Confección de prótesis ceramometálica del 13 al 23 paracompletar la estética del sector y ferulizar los dientes pilares.

5. Mantenimiento del caso con periodicidad trimestral paraevitar recurrencias de la enfermedad periodontal.

Fig. 2. Pérdida ósea severa generalizada.




Figs. 4 y 5. Tratamiento de los sextantes posteriores con colgajos posicionados apicalmente.

Fig. 3. Tratamiento del sector antero-superior con raspado y alisado radicular.



Figs. 6a, b, c, d y e. Regeneración periodontal de defectos verticales: a) defecto vertical en 16 mesial, b) eliminación del tejidode granulación, c) grabado ácido radicular, d) colocación del material regenerativo y e) cierre primario de los colgajos.

a

b c

d e



Fig. 7. Situación tras el tratamiento periodontal. Obsérvese la antiestética sonrisa.

Figs. 8a, b y c. Secuencia de arcos para extruir los dientes antero-superiores y reconstruir las papilas.

a b

c



Fig. 9. Cirugía periodontal paraarmonizar márgenes gingivales.

Fig. 10. Puente provisionaldel 13 al 23, que actúa deretenedor ortodóntico.

Discusión

Lo más importante en un caso con periodontitis avanzadaes estabilizar la enfermedad periodontal, ya que es lo quepermitirá mantener los dientes a largo plazo y lo que haráque el paciente sienta que los esfuerzos invertidos hanmerecido la pena. El primer objetivo será controlar la infla-mación de los tejidos periodontales mediante el control dela placa bacteriana, que se sitúa supra y subgingivalmente.Un raspado y alisado radicular (RAR) meticuloso es capaz decrear una superficie radicular adecuada, que permita lacorrecta cicatrización del tejido gingival circundante8. Cuan-do esta técnica se realiza adecuadamente, resulta muy efec-

tiva, incluso en periodontitis severas9, con lo que se eliminala necesidad de realizar cirugía periodontal y se consigueun resultado final más estético debido a que las recesionesproducidas tras el tratamiento son menores. En nuestro casoclínico, los sectores antero-superiores y antero-inferioresfueron tratados con esta técnica.

A veces, tras el RAR, quedan bolsas profundas en lasque no podemos asegurar una adecuada detoxificaciónradicular y en las que sabemos que las posibilidades deavance de la enfermedad son mayores10, 11. En estos casos,un colgajo reposicionado apicalmente nos facilitará elacceso a las superficies radiculares y conseguirá unareducción de las bolsas periodontales que facilitarán elmantenimiento del caso.

Figs. 11a y b. Puente ceramometálicodel 13 al 23. Compárese la situación

final con la inicial.

Los sextantes posteriores del caso clínico expuesto fuerontratados con la técnica que acabamos de describir combinadacon un remodelado óseo ligero de los defectos periodontales.Hay que matizar que la cirugía ósea resectiva actual es un tra-tamiento cada vez más conservador, en el que se trata de noeliminar hueso alveolar de soporte y, siempre que las condicio-nes lo permitan, se elegirá la regeneración antes que la resec-ción para conseguir una correcta anatomía ósea que soporteadecuadamente los tejidos gingivales. En este caso clínico, serealizó la regeneración periodontal de los defectos verticales≥4 mm con una proteína sintética derivada del esmalte. Laregeneración periodontal puede también realizarse con mem-branas reabsorbibles o no reabsorbibles, combinadas o no coninjertos, pero quizás más importante que el material emplea-do, el factor más decisivo es una adecuada selección del caso yuna meticulosa técnica quirúrgica que consiga un preciso cie-rre primario de los tejidos interproximales pare evitar la exposi-ción y la contaminación del material regenerativo12, 13.

La antibioticoterapia con Amoxicilina más ácido clavulá-nico se prescribió durante siete días tras la realización de lacirugía periodontal, pues previene infecciones posoperato-rias y ayuda a reducir la flora periodontopatógena presenteen las bolsas, con lo que mejora los resultados postrata-miento en estos casos14.

Tras la cirugía periodontal se consiguió una estabilidadde los tejidos de soporte del diente, pero la encía quedóretraída en algunas zonas y afectaba a la estética de for-ma significativa. Para solventar el problema se planificóuna regeneración ortodóntica de las papilas antero-supe-riores, combinada con la posterior colocación de una pró-tesis fija cementada del 13 al 23 que restaurara unos pun-tos de contacto adecuados y ferulizara los dientes. Eltratamiento ortodóntico se ha mostrado eficaz en lareconstrucción de la papilla interdental15, pero no pode-mos olvidar que la regeneración del tejido óseo y del conec-tivo interproximal será necesaria en algunos casos16, 17, asícomo el restablecimiento de un adecuado punto de con-tacto mediante la odontología restauradora.

El caso ha sido mantenido trimestralmente durante cin-co años con un adecuado control de la enfermedad perio-dontal, como muestran los estudios longitudinales reali-zados en pacientes con enfermedad periodontal severa,que han sido restaurados con prótesis fija18. Es importantedestacar que en estos estudios se expone que el éxito enestos casos depende de tres factores: un meticuloso tra-tamiento periodontal inicial, un adecuado control de laplaca bacteriana supragingival por parte del paciente yun programa reglado de mantenimientos.




Conclusión

El caso clínico que aquí se expone muestra la eficacia de la terapia periodontal para tratar periodontitis agresivas,así como algunas herramientas para mejorar la estética final, ya que la salud no es el único objetivo de la odontolo-gía moderna. Una adecuada planificación y el trabajo en equipo permitirán conseguir buenos resultados en casosde elevada complejidad.

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Fig. 12. Ortopantomografía de control a los cinco años, que muestra la estabilidad del caso.

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