Evento Cerebro Vascular

Gilberto Rodríguez Rincón

Medicina – USC

Quinto Año

Neurología

Evento Cerebro Vascular (ECV)

“El rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o mas, o que lleven a

la muerte sin otra causa de origen vascular” OMS

Problema de implicaciones: sociales, económicas y de salud publica en la población adulta en el mundo.

ECV isquémica .

ECV hemorrágica.

Epidemiologia

“El comportamiento epidemiológico de la

ECV varia dependiendo de las

poblaciones” MONICA (Monitoring of Trendes and Determinants in Cardiovascular

Disease) OMS

Epidemiologia - Incidencia

Incidencia: dependen de la edad, el género, la mezcla de razas, los

factores de riesgo para cada una de las poblaciones.

Shangai 76.1/100.000

Nueva Zelanda 158/100.000

Rotterdam 940/100.000

Europa 235/100.000

América Latina 183/100.000

Estados Unidos 700.000 casos nuevos por año

En Colombia, mayor incidencia en hombres que en mujeres (118.7 vs

61.8/100.000), de los cuales 75% es ECV Primer episodio y el 25%

restante es Recurrente.

Epidemiologia - Prevalencia

Prevalencia: es función entre la incidencia y la mortalidad por ECV, los estudios demuestran prevalencias.

Europa 13.37/1000

Latino América 1.74 y 6.51/1000

En Colombia se han encontrado diferencias en cuanto a cifras de prevalencia a lo largo del tiempo entre 1984 y 2002, estudios epidemiológicos nacionales, realizados por EPINEURO.

Girón, Santander 16/1000

Jamundí, Valle 12/1000

Hato, Santander 8.2/1000

Sabaneta, Antioquia 5.59/1000

Juan de Acosta 1.42/1000

Región Suroccidental 6.8/1000

Región Oriental 17.2/1000

Prevalencia en mayores de 50 años 19.9/1000

Epidemiologia - Prevalencia

Silva, Quintero,

Zarruk,. Guía

Neurológica 8

Enfermedad

Cerebrovascular,

Capitulo 2,

Comportamiento

epidemiológico de la

enfermedad

cerebrovascular en

población

colombiana, Pág. 5

Epidemiologia - Mortalidad

Mortalidad: causa entre 10-12% de las muertes totales en los países

desarrollados, ocupando el tercer lugar como causa de muerte después

de la enfermedad coronaria y el cáncer.

88% de las muertes de presenta en adultos mayores (65 o mas años

de edad), de las cuales entre el 10-40% son muertes pre hospitalarias.

El riesgo de muerte es mayor durante el primer mes del evento 17-

34%,

45.1% sobreviven 5 años mas y un 35% sobrevive 10 años, sin

embargo la gran mayoría de estos paciente poseen secuelas

neurológicas.

En Colombia la mortalidad por ECV ocupa el cuarto lugar,

Factores de Riesgo

HTA

Hiperlipidemia

DM

Tabaquismo

Enfermedad carotidea

Fibrilación auricular

Anemia de células falciformes

Obesidad

Sedentarismo

Intolerancia a la glucosa

Desnutrición

Alcoholismo

Hiperhomocistineimia

Abuso de drogas

Hipercoagulabilidad

Terapia hormonal de reemplazo

Anticonceptivos orales

Aumento de la proteína C reactiva

Apnea del sueño

30% de los pacientes que han tenido un ECV puede repetirlo en los siguientes 5 años y de estos el 18% son fulminantes.

Un 5% puede presentar un IAM en el año siguiente al ECV y un 3% por cada año por los siguientes 10 años.

Enfoque Clínico

“ECV como la presencia de síntomas neurológicos, como

déficit motor o sensitivo, disartria, afasia, vértigo,

alteraciones visuales como amaurosis, con mas de 24 horas

de duración, corroborada con estudio de Imagenología sea

TAC o RMN”

Enfoque Clínico - Fisiopatología

Fisiopatología: resulta de la interrupción abrupta y focal del flujo

sanguíneo cerebral.

Angiograficamente se ha identificado como oclusión embolica o

trombotica en el 70-80%

Oclusiones abruptas de pequeñas arterias y arteriolas penetrantes, o

Arterias con alto grado de estenosis

Arteritis

Disección arterial

Oclusión venosa, anemia

Hiperviscosidad sanguínea

Enfoque Clínico

Fisiopatología

Brott,. Treatment of Acute

Ischemic Stroke, The New

England Journal of

Medicine, Drug Theraphy.

Pág. 711

Enfoque Clínico - Diagnostico

Clínico

Diagnostico Clínico: la evaluación inicial del paciente con ECV y la

decisión del tratamiento deben completarse por tardar en los primero 60

minutos desde la llegada al servicio de urgencias.

Exploración neurológica completa

Exploración clínica

Escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

ECV de inicio súbito se recomienda la prueba FAST (Face, Arm,

Speech, Test)

Pacientes con antecedentes de isquemia cerebral transitoria la escala

de ABCD

Gondstein LB, Samsa GP.

Reliability of the National

Institutes of Health Stroke

Scale: extention to none-

neurologist in the context

of a clinical trial.

Stroke 1997;28:307-310.

Cote R, Hashinki VC,

Shurvel BL, et al. The

Canadian Neurological

Scale: a preliminary study

in acute stroke. Stroke

1986;17:731-737.

Escala

NIHSS

Escala

FAST

Escala

ABCD

Enfoque Clínico - Signos y Síntomas

Mas comunes:

Disfasia o Afasia

Afección motora y sensitiva (contralateral al hemisferio dañado)

Amaurosis (alteraciones visuales transitorias)

Diplopía

Vértigo

Ataxia

Hemianopsia

Cuadrantanopsia

Perdida súbita del estado de alerta


Oclusión Arteria

Cerebral Anterior:

Hemiparesia

contralateral y

hemihipoestesia

que afectan

principalmente la

pierna y el pie

Incapacidad para

identificar

correctamente

objetos, apatía,

cambios de la

personalidad


Oclusión Arteria Cerebral Media:.

Hemiparesia y hemihipoestesia

contralaterales que afectan el rostro y

al brazo

Afasia si se afecta el hemisferio

izquierdo

Hemianopsia homónima

contralateral

Anosognosia si se afecta el hemisferio

derecho


Oclusión Arteria

Cerebral Posterior:

Hemianopsia

homónima

contralateral con

cierto grado de

respeto macular

Agnosia visual

Deterioro de la

memoria


Oclusión de Arteria

Carótida Interna:

Hemiparesia y

hemianestesia

contralaterales

Hay perdida parcial

o completa de la

visión del mismo

lado pero la perdida

permanente es rara


Oclusión Arteria Vertebro Basilar:

Perdida se sensibilidad termoalgesica homolateral

de la cara y contralateral del cuerpo

Ataques de hemianopsia o ceguera cortical completa

Perdida homolateral del reflejo nauseoso, disfagia y disfonía como resultado de lesiones de los núcleos de los nervios glosofaríngeo y

vago

Vértigo, nistagmo, nausea y vómitos

Síndrome de Hornerhomolateral

Ataxia homolateral y otros signos cerebelosos

Hemiparesia unilateral o bilateral

Coma

Enfoque Clínico - Paraclínicos

Evaluación Inicial

Glucosa sanguínea

Electrolitos séricos

Pruebas de función renal

Electrocardiograma

Marcadores de isquemia cardiaca

Biometría hemática completa

Recuento plaquetario

Tiempo de protrombina PT

Tiempo parcial de tromboplastina PTT

Saturación de Oxigeno

INR

En pacientes con patologías de base o con condiciones físicas especiales:

Pruebas de función hepática

Perfil toxicológico

nivel de alcohol en sangre

Prueba de embarazo

Gasometría arterial

Rx Tórax

Punción Lumbar

Electroencefalograma

Enfoque Clínico - Imagenología

TAC simple es el Gold Standard

RMN

Enfoque Clínico - Imagenología

CT Scan of

the Brain of a

Patient with

Confusion,

Left

Hemiparesis,

and Left

Hemisensory

Loss 50

Minutes, 3

Hours, and

25 Hours after

the Onset of

Stroke.

Enfoque Clínico - Tratamiento No

Farmacológico

Monitoreo con oximetría pulso

Apoyo vía aérea y ventilación

Se recomienda monitoreo cardiaco durante las primeras 24 horas

Pacientes con ECV y HTA Sistémica debe considerarse sus

condiciones y el manejo previo al evento

Se recomienda movilización temprana (Primeros 3 días)

Realizar ejercicios respiratorios y palmo percusión

Vendaje de miembros inferiores

Enfoque Clínico - Tratamiento

Farmacológico

Terapia Trombolitica: ECV atendidos dentro de las 3 a 4 primeras

horas, 0.9 mg/Kg, de Alteplasa (rt-PA – Activador del plasminogeno

tisular recombinante), hasta 90mg, IV.

Indicado en:

Mayores de 18 años de edad

Con TAC confirmatoria de infarto cerebral

Con menos de 3 horas de evolución

Sin criterios de exclusión

Con Dx de ECV establecido


Farmacológico


Farmacológico

Terapia antitromboticos:

Reducen 25% de ECV, l

Aspirina 325 mg en las primeras 24-48 horas del inicio del evento, por dos semanas.

Terapia anticoagulante:

En la fase aguda de la enfermedad aumenta el riesgo de ECV hemorrágico, y no se recomienda en estos pacientes.

Indicado para ateroma aórtico, aneurisma fusiforme de la arteria basilar, disección arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o ECV cardioembolica.

Diuréticos:

Edema cerebral manitol 25-50g IV cada 3 a 5 horas por dia

Furosemida IV en dosis de 20-80mg cada 4-12 horas

Soluciones hipertónicas

Glucocorticoides.


Farmacológico

Neuroprotectores: Poca evidencia en relación con el efecto y la

reducción del impacto del ECV con nimodipina, citicolina, sulfato de

magnesio, naloxona, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres.

Antidepresivos: inhibidores de la receptación de serotonina ayudan a

mejorar la depresión de los pacientes con ECV isquémico, Sertralina

50mg dia, Fluoxenina 20mg dia, Imipramina 25mg dia, Amitriptilina 25mg

dia.

Antineuriticos: mejora el dolor en paciente con neuropatías secundarias

a espasticidad se recomienda lamotrigina 25-100mg dia o gabapentina

300-1800mg

Enfoque Clínico – Tratamiento

Quirúrgico

La endarterectomia carotidea en pacientes con estenosis carotidea

mayor del 70%

Descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomia en pacientes

hasta con 60 años con ECV isquémica aguda en territorio de la Arteria

Cerebral Media, complicada con edema cerebral masivo

Intervención endovascular aprobada por la FDA, para extraer el

coagulo del vaso obstruido.

Enfoque Clínico - Rehabilitación

Iniciar rehabilitación después de las primeras 48 horas después del

inicio del ECV

Mantener en optimas condiciones la capacidad física, intelectual,

psicológica y social del paciente, se asocia con disminución de

morbimortalidad y ayuda a prevenir complicaciones secundarias

Se recomienda la escala de Barthel

Es importante proporcionar información al paciente y la familia con

respecto a la recuperación a largo plazo,

Se recomienda el uso de toxina botulínica para el tratamiento de

espasticidad posterior al ECV.

Enfoque Clínico - Rehabilitación

Enfoque Clínico - Conclusión

Iniciar y mantener

manejo de sostén,

Referencia Inmediata a

Neurocirugía

El

cuadro

sugiere

ECV

Se

confirma

ECV ?

Isquémico

o

Hemorrágico

Requiere

Cirugía

Urgente

Continuar

manejo de

sostén, Vigilar

complicaciones,

Rehabilitación

temprana

Trombolisis, vigilar

complicaciones, manejo de

sostén, rehabilitación temprana

TTO de manejo

de sostén

TAC O RMN

Isquémico

Hemorrágico

Realizar Dx

Diferencial

Interrogatorio y

Examen Fisico

Sospecha ECV

SI

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Indicado

o no para

rtPA

Bibliografía

Rivera, Miranda, Pérez, Flores,. Guía de practica clínica, Enfermedad

vascular cerebral isquémica, Instituto nacional de neurología y

neurocirugía de México. Pág. 335-346.

Brott,. Treatment of Acute Ischemic Stroke, The New England Journal

of Medicine, Drug Theraphy. Pág. 710-722.

Van der Worp, Gijn,. Acute Ischemic Stroke, The New England Journal

of Medicine. Clinical Practice. Pág. 572-579.

Silva, Quintero, Zarruk,. Guía Neurológica 8 Enfermedad

Cerebrovascular, Capitulo 2, Comportamiento epidemiológico de la

enfermedad cerebrovascular en población colombiana, Pág. 21-29.

Pedraza, Díaz, Sánchez, Iragorri,. Guía Neurológica 8 Enfermedad

Cerebrovascular, Capitulo 8, Estrategias de prevención secundaria en

enfermedad cerebrovascular, Pág. 45-70.

Evento Cerebro Vascular

Health & Medicine

Transcript of Evento Cerebro Vascular