Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin 1

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Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional

en Hospitalizacin de adultos

Robinson Cruz Teresa Herrera

Fondo Editorial

IIDENUT Instituto de Investigacin para el Desarrollo de la Nutriologa

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Instituto de Investigacin para el Desarrollo de la Nutriologa SA. Mariano Carranza 226 of. 604 Lima Robinson Cruz Gallo Av. Mariano Carranza 226 of. 604 Telef.: 2656939 Teresa Herrera Lopez Av. Mariano Carranza 226 of. 604 Telef.: 2656939 Diseo y Diagramacin: Aracelli Acua Obeso Impresin: Ricapa Impresores SAC Av. Bolivia 148 Tda. 2034 Telfono 339-1611

Cruz R, Herrera L. Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin. 1 edicin. Lima: Fondo Editorial IIDENUT SAC. 2014

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Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin de adultos

1. Introduccin La Prctica Clnica de la Nutricin a nivel hospitalario involucra una serie de actividades y procesos que deben ser adecuadamente estandarizados con el objetivo de establecer estrategias encaminadas al mejoramiento continuo de la calidad de la Atencin. Esta estandarizacin es un proceso largo que en muchos casos ni siquiera se ha empezado a cabalidad. Lo positivo es que cada vez, el espritu de los Nutricionistas/Nutrilogo (dependiendo de la denominacin de cada pas) est ms dirigido a crear las condiciones necesarias para una transformacin real de esta hermosa carrera. En IIDENUT estamos convencidos de la importancia que tienen la Estandarizacin de prcticas clnicas y conocimiento sobre el desarrollo de la Nutricin como carrera profesional; por ello y en todo momento, nuestro trabajo ha buscado crear las herramientas necesarias para que este proceso se pueda llevar a cabo de manera fluida y sostenida en el tiempo. La presente gua es una descripcin detallada de aquellas actividades consideradas esenciales en la Prctica Clnica cotidiana dentro del rea de Hospitalizacin de adultos.

2. Objetivo Establecer un procedimiento tcnico para el rea de Hospitalizacin de Adultos de un Hospital

3. mbito de Aplicacin Est gua ser de estricto cumplimiento por parte del profesional Nutricionista y del personal tcnico del rea de Hospitalizacin de Adultos de un Hospital

4. Base Legal - Ley N 26842, Ley General de Salud. - Decreto Supremo N 021-2008-SA, que aprueba el Estatuto del Colegio de Nutricionistas

del Per. - Decreto Legislativo N 1062-2008, que aprueba la Ley de inocuidad de los alimentos. - Resolucin Ministerial N 482-96-SA/DM, que aprueba las Normas Tcnicas para los

Proyectos de Arquitectura Hospitalaria. - Resolucin Ministerial N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de

Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

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- Resolucin Ministerial N 615- 2003-SA/DM- Norma Sanitaria que establece los criterios microbiolgicos de calidad sanitaria e inocuidad para los alimentos y bebidas de consumo humano.

- NTS N 103-MINSA/DGSP v.01. Norma Tcnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios de Salud de Nutricin y Diettica

5. Definiciones y Siglas

5.1 Anlisis de impedancia bioelctrica (BIA) El anlisis de impedancia bioelctrica o BIA (por sus siglas en ingls) es uno de los procedimientos ms seguros y ms utilizados alrededor del mundo por su practicidad en la aplicacin y la precisin de sus resultados. El BIA se basa en un principio fsico bsico: la corriente elctrica fluye con mucha facilidad en sustancias conductoras como el agua, pero difcilmente en sustancias no conductoras como la grasa. Partiendo de esta premisa, si una pequea carga elctrica es transmitida en el cuerpo, est atravesar con rpidamente las reas cargadas de agua y electrolitos, pero ser repelida por las zonas cargadas de grasa. De este modo, los equipos de impedancia determinan la composicin del cuerpo al registrar la diferencia que existe entre la corriente que transmiten al cuerpo y la que retorna finalmente al equipo; as, la oposicin que muestran los componentes orgnicos al paso de esta corriente se denomina impedancia (Z).

5.2 Caloras no proteicas por gramo de nitrgeno Es una relacin que se estable entre el aporte de protenas y la cantidad de energa aportada por los lpidos y carbohidratos. Tiene como objetivo garantizar la utilizacin de las protenas para la sntesis de tejidos y evitar el estrs metablico asociado con suministrar una cantidad elevada de lpidos y carbohidratos a un paciente crtico.

5.3 Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos Es una prueba destinada a determinar los hbitos alimentarios de las personas. Epidemiolgicamente, es la nica prueba que puede mostrar una correlacin entre el consumo de alimentos y la presencia de enfermedades crnicas.

5.4 Componente visceral Est constituido por las protenas que circulan a nivel plasmtico; entre las ms importantes encontramos: albmina, transferrina, pre-albmina y protena ligadora de retinal. La evaluacin de este componente es importante porque existe relacin entre el estado de nutricin y el nivel plasmtico de estas protenas.

5.5 Factor de injuria Es uno de los componentes que deben ser considerados para el clculo del gasto energtico total de un paciente. Representa la cantidad de energa necesaria para hacer frente a los cambios fisiopatolgicos producto de la enfermedad.

5.6 Factor de temperatura Es uno de los componentes que deben ser considerados para el clculo del gasto energtico total de un paciente. Representa la cantidad de energa necesaria para hacer frente al incremento de la temperatura corporal.

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6. Responsabilidades El rea de Atencin Nutricional Clnica Intrahospitalaria Adultos depende administrativamente del Departamento de Nutricin y Diettica. Este servicio estar bajo la responsabilidad de Nutricionistas/Nutrilogos (dependiendo de la Denominacin del Pas) colegiados y hbiles.

6.1 Nutricionista

5.1.1 Verificar la aplicacin de las Indicaciones Nutricionales para cada paciente hospitalizado.

5.1.2 Supervisar la aceptabilidad y el consumo de los regmenes y frmulas administrados al paciente.

5.1.3 Identificar a los pacientes que en funcin de su condicin fisiopatolgica se encuentran en mayor riesgo nutricional.

5.1.4 Evaluar el Estado Nutricional del paciente 5.1.5 Elaborar el Diagnstico Nutricional de cada paciente. 5.1.6 Efectuar el clculo de requerimientos nutricionales del paciente. 5.1.7 Elaborar las Indicaciones Nutricionales del paciente. 5.1.8 Elaborar el consolidado de pedido de regmenes y frmulas 5.1.9 Elaborar indicaciones generales de alta.

5.2 Personal Tcnico 5.2.1 Actualizar el registro de pacientes 5.2.2 Actualizar el Kardex de Nutricin con el volumen de consumo de alimentos

8. Aspectos Generales El personal responsable del rea de Atencin Nutricional Clnica Intrahospitalaria-adultos se encargar de las actividades tendientes a mejorar el estado de nutricin de los pacientes adultos hospitalizados.

8. Desarrollo del Proceso 8.1 Descripcin del proceso

8.1.1 Actualizar registro de pacientes

El Tcnico de Nutricin revisa la Historia Clnica o el kardex de enfermera para actualizar el nmero de pacientes que ingresaron a piso, fueron rotados de cama, recibieron indicacin de NPO, fueron dados de alta o fallecieron.

8.1.2 Registro de consumo de alimentos

El Personal Tcnico revisa la Historia Clnica o el kardex de enfermera para actualizar el nmero de pacientes que ingresaron a piso, fueron rotados de cama, recibieron indicacin de NPO, fueron dados de alta o fallecieron.

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8.1.3 Monitorizacin de la aceptabilidad de regmenes y frmulas

8.1.3.1 El Nutricionista monitoriza la aceptabilidad del paciente frente a los regmenes dietticos y dietoteraputicos suministrados, tanto a la hora del desayuno, adicionales, almuerzo y cena. Como parte de esta monitorizacin se debe registrar si el paciente consume o no el rgimen suministrado.

8.1.3.2 El Nutricionista monitoriza la aceptabilidad del paciente frente a las frmulas especializadas suministradas. Se debe registrar el volumen de frmula consumido.

8.1.4 Tamizaje de pacientes

8.1.4.1 El Nutricionista aplicar la prueba de Valoracin Global Subjetiva u otro Indice de Tamizaje disponible a todos los pacientes adultos ubicados en todas las reas de hospitalizacin, excepto en las unidades de cuidados intensivos y ciruga.

8.1.4.2 Despus de aplicada la prueba de Valoracin Global Subjetiva u otro Indice de Tamizaje disponible deber seleccionar a aquellos pacientes que en funcin de su Estado de Nutricin y su condicin fisiolgica o fisiopatolgica presenten mayor riesgo de morbi-mortalidad

8.1.5 Evaluacin nutricional

La Evaluacin Nutricional es un proceso dinmico y complejo. Involucra la revisin de las diversas esferas que en conjunto determinan el Estado de Nutricin de una persona. Es importante remarcar que la cantidad de informacin a recolectar estar en funcin de la condicin clnica del paciente. Se sugiere que como mnimo que en cada paciente se evale: la presencia de signos clnicos de deficiencias nutricionales, la presencia de interacciones entre nutrientes y frmacos, el consumo de alimentos y los factores que lo puedan afectar; el nivel de actividad fsica, la composicin corporal y el componente bioqumico. Adicionalmente, si la condicin del paciente es grave, se debe evaluar tambin: el componente visceral, el componente inmunolgico y el estado catablico del paciente.

8.1.5.1 Evaluacin de signos clnicos de deficiencias y/o excesos nutricionales

El Nutricionista, a travs de la evaluacin fsica, trata de identificar en el paciente la presencia de signos clnicos de deficiencias y/o excesos nutricionales.

8.1.5.2 Evaluacin de la interaccin entre nutrientes y frmacos.

8.1.5.2.1 El Nutricionista, a travs de la revisin de la Historia Clnica, del Kardex de enfermera y/o la entrevista con el paciente, identifica la presencia de interacciones que puedan afectar el Estado de Nutricin del paciente, de modo que puedan ser tomadas en cuenta en el manejo multidisciplinario del mismo.

8.1.5.2.2 Cada interaccin deber ser descrita en el siguiente orden: medicamento, dosis, va de administracin, interaccin identificada.

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8.1.5.3 Evaluacin de la ingesta de alimentos y los factores que puedan afectarla 8.1.5.3.1 El Nutricionista emplear el cuestionario de Frecuencia

de Consumo de Alimentos para determinar las caractersticas Nutricionales de la alimentacin del paciente de manera que se pueda identificar factores que puedan estar contribuyendo positiva o negativamente a la condicin nutricional actual del enfermo. Conviene resaltar que la aplicacin de este cuestionario es sumamente importante para determinar el consumo promedio de energa y protenas del paciente.

8.1.5.3.2 Complementariamente, se debern obtener informacin sobre: i) Horarios de comida. ii) Lugar donde normalmente se desarrollan esas

comidas iii) Apetito, sed, alergias. iv) Presencia y frecuencia de problemas en el aparato

digestivo como: aftas, disfagias, edentulismo, dispepsias, reflujo, pirosis, diarrea, constipacin, intolerancias alimentarias, entre otras.

v) Presencia de factores no gastrointestinales que puedan afectar la ingesta de alimentos como fiebre o dolor crnico

8.1.5.4 Evaluacin de la actividad fsica Para pacientes adultos hospitalizados, la determinacin de la actividad fsica es relativamente sencilla, circunscribindose a tres condiciones: paciente echado, sin incorporarse; paciente semi-sentado; y/o paciente deambulando.

8.1.5.5 Evaluacin de las reservas somticas El Nutricionista deber efectuar el Anlisis de Impedancia Bioelctrica BIA con objetivo de determinar con precisin cmo estn distribuidos los diferentes compartimentos del cuerpo.

8.1.5.6 Evaluacin de la Bioqumica Nutricional El Nutricionista deber registrar, en la ficha Nutricional, la informacin bioqumica de relevancia en trminos nutricionales. Es importante conocer como mnimo los niveles de glicemia, hemoglobina y, dependiendo del caso el nivel del colesterol plasmtico (total, LDL y HDL).

8.1.5.7 Evaluacin del componente visceral El Nutricionista deber solicitar una prueba para determinar el nivel de albmina plasmtica del paciente.

8.1.5.8 Evaluacin del componente inmunolgico El Nutricionista deber solicitar una prueba para determinar el recuento total de linfocitos del paciente.

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8.1.5.9 Evaluacin del componente catablico El nutricionista deber solicitar una prueba de excrecin de urea en 24 horas con el objetivo de calcular el balance nitrogenado del paciente.

8.1.6 Elaboracin del diagnstico nutricional

8.1.6.1 El Diagnstico Nutricional del paciente deber constituir una conclusin global que resuma la condicin Nutricional del paciente basado en la informacin recolectada en la Evaluacin Nutricional.

8.1.6.2 El Diagnstico Nutricional estar estructurado de la siguiente manera: i) Hallazgo Nutricional: Aspecto nutricional afectado por la

enfermedad. ii) Evidencia: Argumentos clnicos que sustentan la presencia del

problema nutricional. iii) Causa asociada: razn o razones que pueden explicar la

presencia del problema nutricional.

8.1.7 Participacin en la visita mdica 8.1.7.1 El Nutricionista participa activamente de la visita mdica aportando

informacin debidamente sustentada que pueda contribuir a un mejor manejo interdisciplinario del paciente.

8.1.7.2 Dentro de la visita mdica, el Nutricionista deber informar los cambios ms importantes en el Estado Nutricional del paciente, la evolucin del aporte nutricional, adems de sugerir el desarrollo de pruebas diagnsticas o la administracin Suplementos Nutricionales tendientes a corregir deficiencias previamente identificadas.

8.1.8 Clculo de requerimientos nutricionales

El clculo de requerimientos nutricionales se desarrollar tomando en cuenta la informacin recolectada durante la Evaluacin Nutricional y las conclusiones del Diagnstico Nutricional. A continuacin se presenta el orden en el cul se debern efectuar estos clculos 8.1.8.1 Clculo del requerimiento energtico.

Representa el producto de los siguientes factores: Tasa Metablica de Reposo (TMR), Factor de Actividad, Factor de Injuria y Factor de Temperatura. El Nutricionista deber justificar que frmula utiliz para efectuar el clculo de tasa metablica de reposo, cul fue el peso que tom en cuenta para efectuar ese clculo y cul fue el factor de injuria utilizado.

8.1.8.2 Clculo del requerimiento proteico Al aporte de protenas se calcular tomando en cuenta el peso del paciente, el nivel de la funcin heptica y renal y su condicin fisiopatolgica.

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8.1.8.3 Clculo de la relacin caloras no proteicas gramo de nitrgeno

Este clculo se desarrollar tomando en cuenta el nivel de gravedad del paciente. Este clculo es til para corregir cualquier aporte deficitario o excesivo de energa.

8.1.8.4 Clculo del requerimiento de lpidos El Nutricionista deber proveer al paciente de lpidos de adecuada calidad, manteniendo las proporciones entre cidos grasos monoinsaturados, poliinsaturados y saturados, as como las proporciones entre cidos grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6 y 3. Cabe mencionar que los cambios en estas proporciones pueden modular la respuesta inflamatoria del paciente.

8.1.8.5 Clculo del requerimiento de Carbohidratos El nutricionista deber proveer al paciente de carbohidratos de adecuada digestibilidad y absorcin, evitando el aporte innecesariamente alto de azcares.

8.1.8.6 Clculo de requerimientos de vitaminas y minerales Se deber tomar en cuenta las deficiencias de micronutrientes identificadas durante la evaluacin nutricional.

8.1.8.7 Clculo del requerimiento hdrico El requerimiento hdrico se calcular tomando en cuenta: las prdidas insensibles, las prdidas urinarias, las prdidas fecales (no es importante en condiciones normales) y las necesidades bsicas de la persona.

8.1.9 Elaboracin de Indicaciones Nutricionales

8.1.9.1 Prescripcin nutrioteraputica

Los requerimientos del paciente se listarn de la siguiente manera: i) Protenas: gramos por da, tipo de aminocido sugerido. ii) Lpidos: gramos por da, proporcin entre cidos grasos

saturados e insaturados, y proporcin entre cidos grasos poliinsaturados omega 6 y 3.

iii) Carbohidratos: gramos da, proporcin de azcar e indicacin de ndice glicmico (solo en caso de diabticos)

iv) Vitaminas: mg por da de aquellas que ameriten ser suplementadas

v) Minerales: mg por da de aquellos que ameriten ser suplementados

vi) Agua: mililitros por da.

8.1.9.2 Prescripcin dietoteraputica Se registrar de la siguiente manera:

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i) Volumen total: en mililitros. En caso de volmenes restringidos se debe registrar exactamente cunto es el volumen recomendado.

ii) Nmero de tomas iii) Consistencia de la dieta: lquida, blanda, normal iv) Modificaciones importantes:

- Protenas: hipoproteca, normoproteia, hiperproteica. - Lpidos. Hipolpidica, normolipdica, restringida en grasas

saturadas - Carbohidratos: hipoglcida, normoglucida, restringida en

azcares o alimentos de alto ndice glicmico. v) En caso que se requieren preparaciones adicionales, stas

debern ser registradas utilizando el mismo orden

8.1.10 Elaboracin del consolidado de pedido 8.1.10.1 El Tcnico de Nutricin elabora el consolidado de pedido de su piso

8.1.11 Elaboracin de indicaciones generales de alta

8.1.11.1 El Nutricionista elabora las Indicaciones generales de alta. 8.1.11.2 El nutricionista coordina cita al paciente para ser monitorizado por

consultorio de nutricin en un plazo no mayor a 7 das.

8.2 Recursos necesarios para la realizacin del proceso - Una balanza por cada 30 pacientes hospitalizados, de preferencia digital, con una

precisin minima de +/- 50 g. - Un tallmetro estandarizado de 2 mt de alto. - Un plicmetro estndarizado por cada 40 pacientes - Un segmmetro estandarizado para medir altura de rodilla - BioImpedanciometro multifrecuencia que posea como mnimo 5kHz, 50kHz,

100kHz, 200kHz - tiles de escritorio - Formato de Valoracin Global Subjetiva u otro ndice de Tamizaje disponible - Formato de Ficha Nutricional

8.3 Descripcin de los controles del proceso

- Verificar, mediante la revisin de la Historia Clnica, que cada paciente haya sido sometido a la prueba de tamizaje denominado Valoracin Global Subjetiva.

- Verificar, mediante la revisin de la Historia Clnica, que los pacientes con mayor Riesgo Nutricional hayan sido evaluados Nutricionalmente utilizando la metodologa descrita en el tem 7.1.5

- Verificar que el Diagnstico Nutricional de cada paciente evaluado se ajuste a los parmetros descritos en el tem 7.1.6

- Verificar que el Nutricionista participe de la Visita Mdica sobre todo cuando se trate de pacientes con alto riesgo nutricional.

- Verificar que cada paciente reciba el apoyo nutricional que su cuadro clnico requiere.

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8.4 Medidas a tomar en caso que estas se requieran

8.4.3 No se puede tallar al paciente

En este caso se debe hacer uso de un segmmetro estandarizado para medir la altura de rodilla. Con este valor se puede calcular la talla empleando la frmula de Chumlea.

8.4.4 No se puede pesar al paciente

En caso que el paciente no puede ser pesado, se sugiere calcular el peso referencia de IIDENUT para mayores de 35 aos y emplear la frmula de Broca para menores de 35 aos.

8.4.5 No se puede usar el BIA 8.4.5.1 Se sugiere utilizar medidas antropomtricas como peso, talla, Pliegue

Cutneo Tricipital, Circunferencia Media del Brazo y Circunferencia de Cintura.

8.4.5.2 Con estas medidas se debe calcular el ndice de masa corporal, el porcentaje del pliegue cutneo tricipital, la circunferencia muscular del brazo y el riesgo cardio-metablico en funcin de la medida de la cintura.

8.4.5.3 Para el caso de mujeres embarazadas, conviene adems calcular el peso pre-gestacional, para proyectar cual debe ser la ganancia apropiada durante la gestacin.

Referencias Bibliogrficas 1. Cruz R. Fundamentos de la Nutrioterapia. 1a edicin. Lima, 2007 2. Cruz R. Gua Diagnstica y de Tratamiento para Nutrioterapia Clnica. 1 edicin. Lima, 2009 3. Cruz R. Visin general de la profesin de Nutricin en el Per para el siglo XXI. Renut (2010)

4(11): 525-542 4. Cruz R. Herrera T. Evaluacin Nutricional del Nio. En: Cruz R. Fundamentos de la Nutriologa

Peditrica I. 1 Edicin. Lima, 2010 5. Colegio de Nutricionistas del Per. Matriz Conceptual de la Carrera de Nutricin en el Per.

RCN N 013-2011-CN-CNP. Mayo 2011 6. Cruz R, Herrera T. Procedimientos Clnicos para la Atencin Nutricional en Hospitalizacin y en

Consulta. 1 edicin. IIDENUT SA: Lima. 2013.