Evaluacion Ecográfica de Liquido amniotico Evaluacion Ecográfica de Liquido amniotico Int. Pablo...

Evaluacion Ecográfica de Evaluacion Ecográfica de Liquido amnioticoLiquido amniotico

Int. Pablo Cubillos B.Int. Pablo Cubillos B.

Internado de Obstetricia y Internado de Obstetricia y Ginecologia- Hospital de Curico.Ginecologia- Hospital de Curico.

22 de Agosto de 200322 de Agosto de 2003

Liquido amniotico: Liquido amniotico: FisiologiaFisiologia

Desde las 9 semanas: Cavidad Desde las 9 semanas: Cavidad Amniotica.Amniotica.

Produccion : 75% orina, 25% PulmonesProduccion : 75% orina, 25% Pulmones Eliminacion: 62% Deglucion fetal. 38% Eliminacion: 62% Deglucion fetal. 38%

absorcion corioamnioticaabsorcion corioamniotica Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 Volumen aumenta desde 10 ml a las 9

sem, hasta 800 ml a las 32 sem.sem, hasta 800 ml a las 32 sem. Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.

Feto Cordon Placenta

Deglucion

Orina Fetal

Secrecion desde Tracto respiratorio

Absorcion Corioamniotica

Liquido amniotico: Liquido amniotico: FisiologiaFisiologia

Volumen NormalVolumen Normal PolihidramniosPolihidramnios OligohidroamniosOligohidroamnios

PolihidroamniosPolihidroamnios

PolihidroamniosPolihidroamnios

Definido como el Volumen de LA mayor Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanaset al 1985) a las 32 semanas

Incidencia: 0.26 a 0.7 % de todos los Incidencia: 0.26 a 0.7 % de todos los embarazos.embarazos.

Causas de PolihidroamniosCausas de Polihidroamnios

Maternas Ovulares Fetales

IsoinmunizacionRh

Corioangioma Emb Multiple

Diabetes Mellitus PlacentaCircunvallata

Malformaciones:GI, SNCEnf Geneticas

Enf Cardiacas

Enf Endocrinas

Enf Infecciosas

Complicaciones del PHAComplicaciones del PHA

Anteparto Intraparto Postparto

PartoPremauro

DPPNI HemorragiaUterina e Inercia(porsobredistencion)

Disnea- Dolorabdominal

Prolapso deCordon

CompresionUreteral

Prolapso deExtremidad Fetal

PHA- Atresia duodenalPHA- Atresia duodenal

Manejo PHAManejo PHA

- Busqueda de malformaciones- Busqueda de malformaciones Test de Coombs, TTG, VDRL y Test de Coombs, TTG, VDRL y

busqueda de TORCH.busqueda de TORCH. * Reposo en caso de dolor * Reposo en caso de dolor

abdominal o disnea intensaabdominal o disnea intensa * No debe restringirse Na+ ni agua.* No debe restringirse Na+ ni agua. * Los diuréticos no tienen utilidad* Los diuréticos no tienen utilidad * En casos severos: Amniocentesis * En casos severos: Amniocentesis

iterativa.iterativa.

OligohidroamniosOligohidroamnios

Oligohydramnios due to bilateral renal agenesis. a. Transabdominal ultrasound at 20 weeks¹ gestation. The fetus is in breech presentation. There is an absence of

amniotic fluid


Reduccion de la cantidad de LAReduccion de la cantidad de LA Volumen aprox : bajo 300 ml. 32 semVolumen aprox : bajo 300 ml. 32 sem Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los

embarazosembarazos Se describen 2 tipos:Se describen 2 tipos: Tipo I : entre las 13 a 27 sem. Asociado a Tipo I : entre las 13 a 27 sem. Asociado a

MalformacionesMalformaciones Tipo II: Asociado a RCIU y sindrome de Tipo II: Asociado a RCIU y sindrome de

dismadurez fetal. III trimestredismadurez fetal. III trimestre


Principales diagnósticos asociados:Principales diagnósticos asociados: Rotura Prematura de MembranasRotura Prematura de Membranas Insuficiencia PlacentariaInsuficiencia Placentaria:: - Condicion autoinmune, Abruptio - Condicion autoinmune, Abruptio

Placentario, Enfermedad hipertensiva Placentario, Enfermedad hipertensiva materna, Embarazo de Post- terminomaterna, Embarazo de Post- termino

Malformaciones de la via UrinariaMalformaciones de la via Urinaria:: - Riñones poliquisticos, Agenesia renal, - Riñones poliquisticos, Agenesia renal,

Obstrucción uretral o ureteral.Obstrucción uretral o ureteral.

Complicaciones del OHAComplicaciones del OHA

Anteparto Intraparto

Hipoplasia Pulmonar SFA ( compresion delCordon)

DeformidadesOrtopedicasRCIU

Manejo del OHAManejo del OHA

Tipo I: Determinar presencia o Tipo I: Determinar presencia o ausencia de malformaciones fetales, ausencia de malformaciones fetales, cuantificar el crecimiento fetal.cuantificar el crecimiento fetal.

>>>Si existen malformaciones fetales >>>Si existen malformaciones fetales evidentes: Estudio Genético ( AMCT o evidentes: Estudio Genético ( AMCT o Cordocentesis)Cordocentesis)

>>> Si no: Reposo, esperar induccion >>> Si no: Reposo, esperar induccion de madurez pulmonar 30-34 sem e de madurez pulmonar 30-34 sem e interrumpir.interrumpir.

Manejo del OHAManejo del OHA

Tipo II: Evaluacion UFP exhaustiva Tipo II: Evaluacion UFP exhaustiva ( RBNE, PBF, Doppler Art Umbilical).( RBNE, PBF, Doppler Art Umbilical).

>>> Descartar Malformaciones >>> Descartar Malformaciones UrinariasUrinarias

>>> Descartar RPO.>>> Descartar RPO.

Tasa de Mortalidad Tasa de Mortalidad Perinatal Perinatal

( ( Chamberlain et al 1984Chamberlain et al 1984))

Estudio de 7562 embarazos de alto Estudio de 7562 embarazos de alto riesgo.riesgo.

LA Normal: 1,97 muertes / 1000 LA Normal: 1,97 muertes / 1000 partospartos

Polihidroamnios: 4,12Polihidroamnios: 4,12 Oligohidroamnios: 56.5Oligohidroamnios: 56.5

Medicion de Liquido Medicion de Liquido amnioticoamniotico

Analizaremos 5 criterios de medicionAnalizaremos 5 criterios de medicion:: 1- Medicion del bolsillo mas profundo1- Medicion del bolsillo mas profundo 2- Indice de liquido amniotico ( ILA)2- Indice de liquido amniotico ( ILA) 3- Diametro de los dos bolsillos3- Diametro de los dos bolsillos 4- Estimacion subjetiva del 4- Estimacion subjetiva del

ecografistaecografista 5- Determinacion de OHA por 5- Determinacion de OHA por

tecbnica del bolsillo de 2 por 2tecbnica del bolsillo de 2 por 2

Bolsillo mas profundoBolsillo mas profundo Dimension vertical del bolsillo mas ancho, que no Dimension vertical del bolsillo mas ancho, que no

contenga el cordon umbilical, o las extremidades contenga el cordon umbilical, o las extremidades fetales.fetales.

Los componentes horizontales de esta dimension Los componentes horizontales de esta dimension deben ser al menos de 1 cmdeben ser al menos de 1 cm

Determina 3 criterios:Determina 3 criterios: Oligohidramnios: profundidad de 0 Oligohidramnios: profundidad de 0

a 2 cma 2 cm Normal : 2,1 a 8 cmNormal : 2,1 a 8 cm Polihidramnios: profundidad mayor Polihidramnios: profundidad mayor

a 8 cma 8 cm

Comentarios de la tecnicaComentarios de la tecnica

Simple. Medicion unicaSimple. Medicion unica DesventajasDesventajas:: Poco sensible para OHAPoco sensible para OHA Magann et al 1992 en estudio de 40 Magann et al 1992 en estudio de 40

embarazos observó que este metodo embarazos observó que este metodo detectaba 96% de los emb con LA normal, detectaba 96% de los emb con LA normal, pero no detecto los OHApero no detecto los OHA

Horsager et al 1994, en serie de 45 emb, Horsager et al 1994, en serie de 45 emb, observo que este metodo detecto solo 18% observo que este metodo detecto solo 18% OHAOHA

Indice de Liquido Amniotico Indice de Liquido Amniotico (ILA)(ILA)

Se calcula dividiendo el utero en 4 cuadrantes, usando Se calcula dividiendo el utero en 4 cuadrantes, usando la linea negra para las divisiones derecha e izquierda, la linea negra para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior.y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior.

El diametro maximo de cada cuadrante no debe El diametro maximo de cada cuadrante no debe contener el cordon o las extremidades fetalescontener el cordon o las extremidades fetales

La suma de los 4 cuadrantes en cm da el indiceLa suma de los 4 cuadrantes en cm da el indice

Oligohidroamnios: 0 a 5 cmOligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cmNormal: 5,1 a 25 cm Polihidramnios: mas de 25 cmPolihidramnios: mas de 25 cm


Gold standard ecograficoGold standard ecografico Dildy et al 1992, comparó 13 Dildy et al 1992, comparó 13

diferentes técnicas ecograficas para diferentes técnicas ecograficas para determinar volumen de LA. Ninguna determinar volumen de LA. Ninguna superior al ILA.superior al ILA.

Magann et al 1992 concluye que el ILA Magann et al 1992 concluye que el ILA detecta hasta el 78% de los pacientes detecta hasta el 78% de los pacientes copn LA normal copn LA normal

Comentario de la tecnicaComentario de la tecnica

Desventajas:Desventajas: No tiene buena sensibilidad para OHANo tiene buena sensibilidad para OHA Magann 1992 observo que ILA detecto Magann 1992 observo que ILA detecto

solo 9,5% de OHAsolo 9,5% de OHA el mismo autor en 1995 en un estudio el mismo autor en 1995 en un estudio

de 87 embarazos observo que esta de 87 embarazos observo que esta cifra no sobrepasaba el 8,7 %.cifra no sobrepasaba el 8,7 %.


OHA PHA

Sensibilidad 5 30

Especificidad 98 98

VPP 80 57

VPN 49 93

Diametro de los dos Diametro de los dos bolsillosbolsillos

Es producto del diametro mayor de Es producto del diametro mayor de profundidad vertical multiplicado por profundidad vertical multiplicado por diametro mayor de profundidad horizontal diametro mayor de profundidad horizontal ( que no contenga cordon ni ( que no contenga cordon ni extremidades)extremidades)

Entrega 3 valores:Entrega 3 valores: Oligohidroamnios: 0 a 15Oligohidroamnios: 0 a 15 Normal 15,1 a 50 cmNormal 15,1 a 50 cm Polihidroamnios: mas de 50 cmPolihidroamnios: mas de 50 cm

ComentariosComentarios

Aunque detecta hasta el 81 % de Aunque detecta hasta el 81 % de los embarazos con LA normal, y los embarazos con LA normal, y hasta el 60% de los OHA, sus hasta el 60% de los OHA, sus intervalos de confianza no son intervalos de confianza no son adecuados, por lo que adecuados, por lo que no es no es usado en forma frecuente en la usado en forma frecuente en la practica clinicapractica clinica..

Medicion ecografica Medicion ecografica subjetivasubjetiva

Apreciacion del ecografista sin Apreciacion del ecografista sin efectuar mayores mediacionesefectuar mayores mediaciones

Clasifica como OHA, Normal o PHA.Clasifica como OHA, Normal o PHA. Muy Operador - dependienteMuy Operador - dependiente Magann et al 1997, observo que Magann et al 1997, observo que

esta apreciacion , tiene buena esta apreciacion , tiene buena sensibilidad de deteccion de LA sensibilidad de deteccion de LA normal, no asi de los OHA.normal, no asi de los OHA.

Determinacion de OHA por Determinacion de OHA por tecnica del bolsillo de 2 tecnica del bolsillo de 2

por 2por 2

Este metodo incluye la Este metodo incluye la identificacion de al menos un identificacion de al menos un bolsillo de 2 por 2 o 2 por 1 cm bolsillo de 2 por 2 o 2 por 1 cm medido horizontal y verticalmente.medido horizontal y verticalmente.

La tecbnica del bolsillo de 2 por 2 La tecbnica del bolsillo de 2 por 2 fue la primera usada por Manning, fue la primera usada por Manning, y es integrante del PBF.y es integrante del PBF.


Comparado con la determinacion Comparado con la determinacion total de LA, esta tecnica identifico total de LA, esta tecnica identifico al 98% de los embarazos con LA al 98% de los embarazos con LA normal, pero solo el 9,5% de los normal, pero solo el 9,5% de los OHA.OHA.

ConclusionesConclusiones

Todas las tecnicas de medicion Todas las tecnicas de medicion ecografica de LA pueden aproximarse ecografica de LA pueden aproximarse al volumen correspondienteal volumen correspondiente

Se recomienda el uso de un medio objetivo Se recomienda el uso de un medio objetivo ( ILA), si: el analisis subjetivo es anormal, ( ILA), si: el analisis subjetivo es anormal, en pacientes con alto riesgo de en pacientes con alto riesgo de complicaciones del embarazo, y en todas las complicaciones del embarazo, y en todas las pacientes examinadas el 3er trimestrepacientes examinadas el 3er trimestre..

Concepto de LA Concepto de LA disminuidodisminuido

Se acuña este termino a la siguiente Se acuña este termino a la siguiente interpretacion de la tecnica descrita por interpretacion de la tecnica descrita por Phelan ( suma de 4 cuadrantes)Phelan ( suma de 4 cuadrantes)

Normal : 8 a 18 cmNormal : 8 a 18 cm LA disminuido 8 a 5 cmLA disminuido 8 a 5 cm Oligohidroamnios: menor a 5 Oligohidroamnios: menor a 5

( Imagenologia en la Gravidez. Clase Obstetricia ( Imagenologia en la Gravidez. Clase Obstetricia 5to año Fac. Medicina Univ de Chile)5to año Fac. Medicina Univ de Chile)


Sobre este punto, Moore and Cayle en Sobre este punto, Moore and Cayle en 1996 describieron que para el manejo 1996 describieron que para el manejo del OHA, los criterios para definir “ LA del OHA, los criterios para definir “ LA disminuido” , no estan bien disminuido” , no estan bien determinados.determinados.

Este trabajo muestra ademas que Este trabajo muestra ademas que existiria la siguiente clasificacion:existiria la siguiente clasificacion:

Moore and Cayle 1996Moore and Cayle 1996

% Pacientes ILA

OHA severo 2 - de 5

OHAmoderado

20 5,1 – 8.0

Normal 76 8,1-24

PHA 2 + de 24


Pacientes que presentan ILA entre 5 y 8 no Pacientes que presentan ILA entre 5 y 8 no poseen mas riesgo que la poblacion normal ( poseen mas riesgo que la poblacion normal ( y llegan a representar hasta 20% del total).y llegan a representar hasta 20% del total).

Chamberlain and Manning en 1984 ya Chamberlain and Manning en 1984 ya habian mostrado que riesgo de mortalidad habian mostrado que riesgo de mortalidad perinatal se elevaba en forma significativa perinatal se elevaba en forma significativa con ILA < 5con ILA < 5

mortalidad perinatal en embarazo de alto mortalidad perinatal en embarazo de alto riesgo y LA normal era de riesgo y LA normal era de 1.9 x 1000,1.9 x 1000, 56.556.5 con bolsillo mayor entre 1-2 cm y de con bolsillo mayor entre 1-2 cm y de 187.5187.5 en en bolsillo > de LA < 1 cmbolsillo > de LA < 1 cm. .


Buscando dirigidamente evidencia Buscando dirigidamente evidencia sobre LA disminuido, no existen sobre LA disminuido, no existen trabajos que avalen la existencia de trabajos que avalen la existencia de este concepto como marcador de este concepto como marcador de riesgo perinatal.riesgo perinatal.

En los 5 metodos standard revisados En los 5 metodos standard revisados para medicion ecográfica tampoco para medicion ecográfica tampoco se menciona esta categoría.se menciona esta categoría.


En los Protocolos para manejo de En los Protocolos para manejo de Embarazo de alto riesgo ( Boston, 1996), Embarazo de alto riesgo ( Boston, 1996), se menciona que :se menciona que :

“ “ EL OHA moderado puede ser manejo EL OHA moderado puede ser manejo en forma conservadora con PBF en forma conservadora con PBF frecuente y apropiada derivaciónfrecuente y apropiada derivación”.”.

“ “ El manejo con OHA severo , en cambio, El manejo con OHA severo , en cambio, debe ser activo, descartando RCIU y debe ser activo, descartando RCIU y anomalias cromosomicasanomalias cromosomicas” ”

ReferenciasReferencias - Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and

decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Chamberlain PF; Manning FA; Morrison I; Harman CR; Lange IR Am J Obstet Gynecol 1984 Oct 1;150(3):245-9

Fetal biophysical profile scoring: a prospective study in 1,184 high-risk patients. Manning FA; Baskett TF; Morrison I; Lange I Am J Obstet Gynecol 1981 Jun 1;140(3):289-94.

Correlation of measured amniotic fluid volume and sonographic predictions of oligohydramnios. Horsager R; Nathan L; Leveno KJ. Obstet Gynecol 1994 Jun;83(6):955-8.

Amniotic fluid volume assessment: comparison of ultrasonographic estimates versus direct measurements with a dye-dilution technique in human pregnancy. Dildy GA 3rd; Lira N; Moise KJ Jr; Riddle GD; Deter RL Am J Obstet Gynecol 1992 Oct;167(4 Pt 1):986-94

Comparative efficacy of two sonographic measurements for the detection of aberrations in the amniotic fluid volume and the effect of amniotic fluid volume on pregnancy outcome.Magann EF; Morton ML; Nolan TE; Martin JN Jr; Whitworth NS; Morrison JCObstet Gynecol 1994 Jun;83(6):959-62

Queenan JT. Hobbins JC ( eds): Protocols for High-Risk Pregancies, 3rd ed. Boston, Blackwell Science, 1996.

Magann E, Ross M . “ Assessment of Amniotic Fluid Volume”. UPTODATE 10.1. August 2002.

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