ESTUDIO RADIOLÓGICO DE ABDOMEN: INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO

Dr. Lobo

Estudio Radiológico del Intestino Delgado o Tránsito Intestinal

El intestino delgado se estudia posterior a la evaluación de esófago, estómago y duodeno. Los medios de contraste

que se pueden usar son: el sulfato de bario e hidrosolubles, según el caso. Para recordar de la clase anterior, el medio

hidrosoluble tiene la desventaja de que no se impregna en las mucosas, entonces normalmente se usa más en niños o para

ver si hay trayectos fistulosos. Por otro lado si se sospecha que hay una obstrucción y se usa bario, este tiene la desventaja

de que existe el riesgo de que se espese y obstruya más.

El tránsito gastrointestinal permite ver el esófago, la cámara gástrica, duodeno, yeyuno e íleon. Normalmente el

estudio termina en la válvula ileocecal. Las radiografías se toman a intervalos de 30 a 60 minutos hasta que todo el medio de

contraste se observe en colon. En niños dependiendo de la edad cambian los plazos porque en ellos la motilidad es diferente,

por ejemplo un recién nacido defeca aproximadamente ocho veces al día en cambio un adulto de una a dos veces, entonces

el tiempo de tránsito es diferente.

Vemos el duodeno, la primera porción que es el bulbo duodenal que tiene una imagen como de un hongo, la segunda

que es vertical, la tercera horizontal, la cuarta que es oblicua y la unión duodenoyeyunal o de Treitz (importante que siempre

debe estar a la izquierda del pedículo del cuerpo vertebral). El yeyuno tiene una imagen que se describe como “plumas de

ave” o “plumas de ganso”, depende del país en que estén. Si están en Costa Rica “plumas de ave” y si están en España “plumas

de ganso”. El íleon se ve como una “pila de monedas”, por las válvulas conniventes. La diferencia entre éstas y las haustras

es que las válvulas son completas. Es importante para cuando hay una obstrucción saber el lugar donde está, de acuerdo al

patrón que tenga el asa intestinal.

De nuevo vemos el duodeno con todas sus partes, el yeyuno con la imagen en pluma de ave, se ve como las asas

intestinales la mayoría están distribuidas a nivel central. El yeyuno va más hacia la izquierda, el íleon si es más central. El

estudio se termina cuando se ve el ciego y la válvula ileocecal.

¿Qué se puede valorar con un tránsito intestinal?

Síndromes de malabsorción

Alteración en el patrón mucoso

Lesiones malignas aunque no es un sitio frecuente de presentación para estas

Defectos de llenado

Obstrucciones, en el adulto la principal causa son neoplasias

Malrotación intestinal

Vólvulos del intestino medio

Ascaris lumbricoides u otras parasitosis

Malrotación Intestinal

Hay pacientes que andan en la calle sin saber que la tienen y con

sintomatología. La Malrotación es una alteración embriológica, durante la sexta

semana de embarazo se hernia el intestino medio fuera de la cavidad abdominal y

gira 270° en sentido contrario a las manecillas del reloj alrededor de la arteria

mesentérica superior para regresar a su posición final dentro de la cavidad

abdominal durante la décima semana de gestación. Cuando no se da una adecuada

rotación intestinal, el mesenterio generalmente es corto y en niños esto es muy

importante ya que puede favorecer a que se presenten vólvulos intestinales. Entre

menor sea el feto cuando se dan los eventos que ocasionan la malrotación

intestinal peor va a ser ésta.

¿Cómo se ve? Se ve como una localización de la unión duodenoyeyunal

a la derecha de la línea media e inferior al nivel del bulbo duodenal.

Principalmente en niños

En la imagen de la derecha se ve el bulbo duodenal (como un hongo), el duodeno

está hacia la derecha. Si es una malrotación completa, el colon también debe estar mal

posicionado.

Ascaris lumbricoides

Es el parásito más frecuente en intestino delgado, en una radiografía simple se ve:

Múltiples defectos lineales

Masas tipo ovillo

Aspecto burbujeante en intestino, se ve como un “batido de barro o heces”. Se podría utilizar bario y a

veces el parásito lo ingiere entonces se logra ver el parásito.

También puede producir un cuadro suboclusivo y observarse niveles.

Entonces si se observa una placa así (imágenes inferiores) y el paciente tiene eosinofilia, sospechar de parásitos.

En ultrasonido si se tiene suerte se logra ver una imagen como la de la derecha,

donde se observa una imagen tubular, serpiginosa, localizada en intestino. Esto ya no

es tan frecuente, debido a los tratamientos antiparasitarios; se presenta más que todo

en zonas indígenas.

Obstrucción Intestinal

Obstrucción Mecánica: Por bloqueo intrínseco o extrínseco, provocando una retención variable de líquido y gas

proximalmente. De las obstrucciones GI, el 75% son a nivel del intestino delgado.

Causas:

1. Extrínsecas:

Adherencias: en el 75% de los casos

Hernias externas o internas

Vólvulo

2. Intrínsecas:

Tumores (leiomiomas)

Invaginación

Estenosis/Atresia

Bezoar, cuerpo extraño, lito biliar, Ascaris lumbricoides

Radiología

Los hallazgos típicos son:

Distensión de asas

Niveles hidroaéreos

Reducción del gas distal

Patrón “en escalera” de las asas dilatadas

Imagen “collar de perlas”

Peristaltismo pre-obstructivo aumentado

1. DISTENSIÓN DE ASAS

Los diámetros normales son:

3cm en intestino Delgado

6cm en colon

9cm en ciego

Tras 3-5 horas de obstrucción se dilatan asas con gas y líquido. Es importante diferenciar el asa dilatada según su

tipo de pliegue. En la imagen se pueden observar válvulas conniventes, lo que nos indica que es íleon. En la Rx el intestino

Delgado ocupan región central, colon es periférico.

2. NIVELES HIDROAÉREOS

Se ven en radiografía de pie.

Se forman por la mezcla de líquido y gas en las asas, más de dos niveles guía más a una obstrucción mecánica.

En la imagen de la derecha se observan claramente los niveles en escalera.

3. PATRÓN “EN ESCALERA”

El patrón “en escalera” son puntos de fijación del mesenterio que se disponen desde el FID al polo del riñón

izquierdo, esto hace que al distenderse las asas estas se colocan una sobre otra.

Puede dar idea del nivel de obstrucción

4. GAS DISTAL

Muy importante para diferenciar de íleo paralítico.

Se elimina el gas distal por peristalsis en aproximadamente 12-24 horas, es decir si el paciente está obstruido pero

tiene un tiempo menor a 12 horas puede que haya gas distal.

5. COLLAR DE PERLAS

Puede haber más producción de líquido, quedando pocas cantidades de gas entre válvulas conniventes.

Muy sugestivo de obstrucción mecánica.

En la imagen se ve como las asas se distribuyen de forma paralela a la dirección mesentérica, hay edema parcial del

asa con líquido en medio, entonces se ve como un collar de perlas (asa distendida-líquido por el edema- asa distendida-

líquido).

En cuanto a la exploración baritada, no hace falta para ver obstrucciones. Sólo se realiza si la clínica y la Rx simple

dejan dudas. Debe usarse medio hidrosoluble en sospecha de: obstrucción colon, perforación, estrangulación; en obstrucción

del intestino delgado no es contraindicación usar bario.

Si el paciente está grave no esperar 6 horas a que esté un tránsito intestinal mejor llevarlo a sala.

DISTESTENSIÓN DE ASAS NIVELES HIDROAÉREOS PATRÓN “EN ESCALERA”

GAS DISTAL COLLAR DE PERLAS

Íleo paralítico o adinámico

Es un trastorno de la actividad motora, no hay obstrucción mecánica.

Causas:

Cirugía o encamamiento

Peritonitis

Fármacos (atropina, morfina, AD tricíclicos)

Desequilibrio electrolítico

Metabólicas (uremia, DM)

Hallazgos:

Dilatación del ID y del colon.

Dilatación gástrica (raro en mecánicas)

Radiografías seriadas

Estudios de Contraste

El tránsito intestinal se realiza con la administración de bario (generalmente) y toma de placas seriadas hasta que

llegue a ciego. Debe estudiarse:

Dilatación

Pliegues (engrosamiento)

Rigidez de pared

Nodularidad

Separación de asas

Defectos de repleción

Divertículos o pseudodivertículos en la

parte más distal

Mala-absorción

Dilatación intestinal: Más de 3cm

Hipersecreción: Por la cantidad de líquido el bario flocula

Segmentación y fragmentación: Normalmente el medio de contraste debe impregnarse en la mucosa y avanzar

de una forma homogénea, pero cuando se tiene un proceso inflamatorio el medio de contraste de focula, se

separa, entonces se ven fragmentos del medio de contraste separados entre sí.

Patrón mucoso: Hay atrofia de las válvulas (esprue) o engrosamiento (Wipple). Se ve una estructura más tubular,

son más gruesos, hay más edema.

Se puede observar la atrofia de las válvulas, se vuelven pequeñas e irregulares. Se hace una estructura más tubular (signo del molde), más edema. Hay fragmentación y segmentación del medio de contraste por el edema.

Isquemia Intestinal

Se ven imágenes digitiformes (flechas), patrón aserrado. Estas imágenes son altamente sugestivas de isquemia

intestinal. El patrón aserrado podría darse en angioestrongiloidiasis, apendicitis, divertículos.

ASPECTO ASERRADO IMPRESIONES DIGITIFORMES

Hay edema de mucosa de pliegues que se disponen en

“pila de monedas” o “aserrado” Hay extravasación de líquidos con colecciones

submucosas: “huella de dedos”

En esta imagen se puede ver la neumatosis intestinal, se puede dar en la

EAN, hay aire dentro de las paredes del intestino. Se ven líneas muy bien definidas,

el aire diseca las paredes no se extravasa, si no se trata lo que sigue es la perforación

intestinal.

Tumores Intestinales

Son raros en intestino delgado.

Benignos Potencialmente Malignos o Malignos

Leiomiomas

Adenomas

Lipomas

Carcinoide

Linfoma

Adenocarcinoma

Leiomiosarcoma Se ven como un defecto de llenado, pero los bordes son

lisos. Si son imágenes polipoideas pueden ser pedunculados

y de superficie lobulada

Se presentan con: estenosis, ulceración, destrucción, o infiltración.

Son imágenes con defecto de llenado, con cortes abruptos, se puede ver la imagen de mordisco de manzana al igual que en otras zonas del tracto gastrointestinal (menos evidente en intestino delgado).

Normalmente permiten el paso del medio de contraste pero no permiten una distensibilidad adecuada.

Tumores Benignos:

Leiomioma Leiomioma Atípico

Se observa una imagen con defecto de llenado,

con bordes definidos, que corresponde con un

leiomioma

Imagen corresponde a un leiomioma atípico, a pesar

de ser benigno tiene bordes irregulares, se debe realizar biopsia

Tumores Malignos

Adenocarcinoma

Imagen irregular, con defecto de llenado. Corresponde a un adenocarcinoma.

Es importante ver la imagen que tiene el defecto de llenado repetitivamente en la secuencia, porque pueden ser

zonas de espasmo, que no distienden adecuadamente. Por lo tanto, hay que analizar al paciente de forma integral que aparte

de la anormalidad en el estudio radiológico asocie sintomatología, pérdida de peso y que en imágenes secuenciales se vea el

defecto.

MÉTODO DIAGNÓSTICO EN COLON

Colon por Enema en el Recién Nacido

Indicaciones principales:

Obstrucción intestinal baja

Retraso en la meconización

Consiste en colocar una sonda rectal y poner un medio de contraste baritado o hidrosoluble. Para ver mucosa se

pone doble medio de contraste.

En niños las principales causas de obstrucción intestinal baja NO es cáncer ni son divertículos. Y en adultos NO es

megacolon aganglionar. Poner siempre lo más frecuente.

Imagen redondeada que corresponde a una

hiperplasia linfoidea, es causa de invaginación

intestinal.

Fecaloma gigante, si es un paciente estreñido

funcional hay que evitar que esto no llegue a pasar. Pacientes que defecan por rebasamiento, manchan la

ropa, y tienen incontinencia puede ser

por un cuadro suboclusivo por un fecaloma

Colon por enema en el Adulto

Se hace con doble medio de contraste, primero se pasa medio baritado hasta

el ángulo esplénico y después se llena con aire hasta distender. Es un estudio incómodo,

pero hay que hacerlo recordemos que en Costa Rica hay una gran incidencia de cáncer

de colon. La indicación principal es: rectorragia

Cosas importantes a tomar en consideración:

Requiere preparación del paciente: Laxantes y dieta líquida porque las

heces pueden dar imágenes de defecto de llenado que pueden confundir

el diagnóstico.

Se hace una placa simples previo al estudio para ver la preparación del

paciente

Medio de contraste: Sulfato de bario + aire

Colon por enema doble contraste en decúbito lateral izquierdo

Se pone en decúbito para así poder ver el

desplazamiento del líquido hacia las zonas de declive y se pueda visualizar con mejor definición todas las estructuras superiores

Poliposis Colónica

Paciente en decúbito, donde no se observa defecto de llenado por heces. Lo que se observan son imágenes de defecto de llenado, bien definidas, intraluminales, que corresponden con pólipos.

COLON PATOLÓGICO EN NIÑOS:

1. Enfermedad de Hirschprung

2. Enfermedad meconial

3. Invaginación intestinal: El colon por enema no es el método de elección diagnóstico; el método de elección

en estos casos es el ultrasonido. La invaginación intestinal es cuando un segmento intestinal se mete dentro

Colon por enema doble contraste

de otro segmento, por lo general es a nivel íleo-cólico. El colon por enema en estos casos es más que todo

terapéutico, ya que se mete el medio de contraste con el fin de sacar la cabeza de la invaginación.

4. Apendicitis: No se manda un colon por enema para apendicitis, a menos de que se trate de un paciente con

una variante anatómica en Estados Unidos donde se le puede dar el medio de contraste y tomarle una TAC

ya que se dice que si se impregna bien el apéndice con medio de contraste no es apendicitis.

5. Angiostrongiloidiasis

Enfermedad de Hirschprung

Es la ausencia de células ganglionares en el plexo de Auerbach y

Meissner por falla en la migración. Existen varios tipos:

1. Segmento corto: Es el más frecuente (80%)

2. Segmento largo: 10-25%

3. Total: 2-12%

4. Ultracorto: Es una variante que existe. El colon por enema no es sensible

a segmentos tan cortos por lo que generalmente el diagnóstico se hace

mediante biopsia por arriba de la línea pectínea.

Clínica:

Neonatos: Obstrucción intestinal baja

Niños mayores: Estreñimiento crónico

Hallazgos Radiológicos:

Obstrucción intestinal baja: Se observa distensión de las asas

intestinales y ausencia de aire distal.

Neumoperitoneo secundario a perforación en un 5%

La migración neuronal del intestino va de proximal a distal, entonces eso es lo que determina si existe ausencia y a

qué nivel. Lo que se va a tener es un segmento distal agangliónico que no se va a distender, al no distenderse va a ser de

menor calibre. Donde tenga más células ganglionares va haber peristalsis, tratando de expulsar la materia fecal y eso produce

que el intestino proximal esté dilatado. Pueden existir cambios inflamatorios en el extremo agangliónico y hacer que se vea

irregular y “aserrado” en ese punto.

El ámpula rectal normalmente con el sigmoides tiene una relación de 1 a 1, si tienen relaciones de menos de 1 a 1

se debe de valorar.

Es importante tomar en consideración de que uno debe mandar este estudio sin haber manipulado al paciente antes,

sin haberle puesto sondas rectales, termómetros rectales o tacto rectal.

Estudios normales en estos pacientes no descarta patología, porque puede tener unos segmentos ultracortos que

no se detecten por el colon por enema.

Enfermedad Meconial

Peritonitis meconial

Quiste o pseudoquiste meconial

Tapón meconial: Acúmulo de meconio en un lado, por lo general en el ángulo esplénico. Radiológicamente

se observan múltiples defectos de llenado de predominio en colon izquierdo en relación al meconio espeso.

Íleo meconial, que puede ser complicado o no complicado

Hallazgos Radiológicos Simples:

Obstrucción intestinal baja, con pocos niveles hidroaéreos

Imagen de burbujas

Calcificaciones peritoneales

Efecto de masa por el pseudoquiste peritoneal

¿Qué pasa si hay una obstrucción en el intestino del feto?

Polihidramnios

Si se tiene una obstrucción baja de intestino delgado el colon va a

ser pequeño, porque lo que no se usa se atrofia. Si la obstrucción

fuera alta el colon podría ser normal porque la producción de

moco de la mucosa podría estimular que el colon sea normal.

Entonces dependiendo de donde sea la obstrucción se va a tener

un microcolon o no. Esto es importante porque si se tiene

microcolon muchas veces se piensa en atresias, pero si esta se

acompaña de obstrucción estos es sugestivo de una obstrucción

de intestino baja.

En la enfermedad meconial es colon por enema tiene finalidad: diagnóstica y de tratamiento. El requisito de esto es

que el paciente tenga una hidratación idónea, ya que el medio de contraste hidrosoluble es hipertónico. Entonces si se tiene

dentro de una estructura una sustancia hipertónica el resultado es que es esta hala agua, esto aumenta el volumen y este se

trata de eliminar. Si existe mejoría en el paciente esto se puede usar hasta por tres días. Generalmente se hace una dilución

de 3:1, 3 de hiperosmolar con 1 de agua.

Colon pequeño, largo, con múltiples defectos de llenado. En un íleo meconial, al tratarse de una obstrucción

intestinal distal (íleon), el colon se observa pequeño.

Invaginación Intestinal

Se presenta en pacientes entre los 3 meses a 3 años de edad, con un pico entre los 5-12 meses de edad.

Clínica:

Vómitos

Dolor abdominal intermitente

Deposiciones sanguinolentas

Distensión abdominal

Masa abdominal

Fiebre

Constipación

El diagnóstico se realiza mediante ultrasonido, en el cual se observa una imagen de “pseudo-riñón”. Recordar que

en este caso el colon por enema es un estudio terapéutico.

En la radiografía simple, hay imágenes que son

sugestivas de una invaginación intestinal:

Imagen en “copo”

Una imagen radiopaca con una hiperclaridad como en copa.

La literatura dice que es poco probable que se tenga una invaginación intestinal, si se observa el ciego lleno de aire.

Entonces si se sospecha de una invaginación intestinal y se la hace una radiografía simple, la probabilidad de que tenga una

invaginación es muy baja porque lo más frecuentes es que la invaginación sea: íleo-cólico o ceco-cólica; muy pocas veces la

invaginación es íleo-ileal. Esto es importante porque si se está en un lugar alejado en el que no se tenga acceso al ultrasonido

pero sí se le pueda hacer una placa simple, podría ser de utilidad para descartar una invaginación intestinal sin necesidad de

trasladar al paciente a un centro donde sí le puedan realizar el ultrasonido.

Paciente con cuadro obstructivo, asas dilatadas centralmente, con ausencia de gas distal y una opacidad que no

permite valorar el colon derecho. Si se sospecha invaginación intestinal lo que sigue es realizar un ultrasonido.

En ultrasonido lo que se observa es una imagen de “pseudo-riñón”. La pared del intestino que está por fuera,

tiene una muscular que por lo general se vuelve edematosa y no debe medir más de 10mm.

POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN: ¿En cuáles patologías el colon por enema es terapéutico?

1. Enfermedad meconial 2. Invaginación intestinal

La reducción puede ser: neumática o hidrostática. Cuando es hidrostática se puede hacer un enema de bario o

guiada por ultrasonido. Ya casi no se usa bario, lo que se usa es un medio hidrosoluble. Y cuando se hace guiada por

ultrasonido, se hace con agua, esto no se hace mucho porque a veces el paciente no contiene y se hace mucho reguero y

también porque el ver el reflujo íleal, es decir ver cuando el medio pasa el íleo es cuando se dice que hubo una reducción

completa cuesta más verlo con agua. Entonces lo que se hace normalmente es el colon por enema.

¿Cómo se sabe que hay reflujo? Se ve el patrón haustral incompleto y completo de las válvulas conniventes.

Angiostrongiloidiasis

Los niños son los más afectados por esta parasitosis:

53% son escolares

37% son preescolares

10% son infantes

Los hombres tienen una mayor incidencia (64%) que las mujeres (36%).

Imagen “aserrada”, “digitiforme”. Se ve el apéndice bonito y posteriormente un defecto de llenado. Esto en un

adulto no sería sugestivo de parasitosis, sino más bien una neoplasia aunque no sea la imagen característica de “mordisco de manzana”.

ANATOMÍA DEL COLON

Longitud de 80-150cm

Diámetro de 3-10cm

Formado por: ciego, apéndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoides,

recto y el conducto anal.

PÓLIPOS EPITELIALES

Los pólipos son protuberancias circunscritas en la superficie, pudiendo ser de la mucosa (epiteliales) o

submucosos (lipomas, neurofibromas, etc.)

Pólipos Epiteliales Neoplásicos Pólipos Epiteliales No Neoplásicos

Adenoma tubular

Adenoma velloso

Adenoma con carcinoma

Carcinoma polipoide

Hiperplásico

Hamartoma

Inflamatorio

Hiperplasia linfoide

Pólipo Hiperplásico Pólipo Adenomatoso

Proliferación epitelial focal, no potencial maligno.

Radiología: Sésiles, pequeños (0,5cm), protruyen desde el vértice de los pliegues

Son verdaderas neoplasias, benignas con potencial maligno, pudiendo presentar displasias.

Su potencial maligno depende de su histología: tubular>tubulovellosos>velloso, su tamaño, el número, y la velocidad de crecimiento.

En la imagen superior derecha se señala con la flecha el “signo del charro” se da porque se tiene la imagen polipoidea y el pedículo.

Los pólipos pediculados por lo general son benignos, más si son largos y movilizables. Mientras que los pólipos

sésiles, con base mayor a la altura, irregular, lobulado, con retracción de la pared y de gran tamaño son más sugestivos de

malignidad.

Pólipo a cáncer Retracción de pared

CÁNCER DE COLON

El más frecuente es el adenocarcinoma.

Se forman sobre un pólipo adenomatoso.

El 50% se encuentran localizados en recto y sigmoides.

La clínica difiere si es de colon derecho o izquierdo.

La apariencia más típica es en “corazón de manzana”

Diverticulitis-Espasmo

Se sabe que es una espasmo porque se hacen imágenes secuenciadas, y además se le puede meter aire hasta que distienda (en caso de que sea una masa no distendería por más aire que se le meta).

Cáncer Anular

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Frecuentes conforme avanza la edad, los divertículos son saculaciones a través de

defectos de la muscular propia. Radiológicamente se ven imágenes saculares que

protruyen por fuera de la luz.

Diverticulosis: Múltiples divertículos asintomáticos.

Diverticulitis: Inflamación del divertículo, con perforación, fístula, o

absceso.

Esta es una de las causas donde hace muchos años se usaba el colon por enema terapéutico. Recuerden que la mayor

debilidad en la pared intestinal que es donde se forma el divertículo es por donde pasan las estructuras de los vasos arcuatos.

Frecuentemente en pacientes que vienen por sangrado es porque hay erosión de la mucosa, y la estructura vascular está muy

expuesta entonces una cosa que se hacía hace muchos años era el colon por enema para rellenar esas estructuras sacular y

hacer así compresión intraluminalmente. Tienen sus complicaciones, ya que más bien puede generar perforaciones, sin

embargo sí podría ser de utilidad en pacientes que sangran mucho y que tienen alguna comorbilidad y no se pueden operar.

Ya cada vez se usa menos.

COLITIS ULCEROSA CRÓNICA INESPECÍFICA

Afecta al recto y al colon

No deja zonas sanas.

Afecta mucosa y submucosa

Hallazgos:

Granulación

Úlceras en botón de camisa

Patrón en tubo de plomo

Pseudopólipos

Hay pérdida del patrón haustral

OBSTRUCCIÓN

Síntomas más larvados que en intestino delgado.

Si la válvula ileocecal es competente, no hay dilatación del intestino delgado.

La peor complicación es la perforación, muy probable luego de 10cm de dilatación.

La principal causa en el adulto son: neoplasias

Dilatación del colon transverso Vólvulo sigmoide

Imagen en grano de café, se puede resolver fácilmente con una sonda rectal y canalizando muchas veces rectifica la volvulación.

Vólvulo cecal

ADHERENCIAS

En pacientes que han recibido cirugías previas, con dilatación y cuadro obstructivos con ausencia de gas

distal, las adherencias son una de las causas.