ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA

María José Irigoin V.

Imagenología y Física Médica

Tecnología Médica

Junio, 2014

OBJETIVOS.

Mostrar estructuras anatómicas relevantes de la vía biliar en imágenes radiológicas.

Identificar las causas mas frecuentes de ictericia obstructiva.

Describir algoritmos establecidos para el diagnostico de patologías causantes de ictericia obstructiva.

Discriminar los tipos de técnicas en imágenes para el estudio y tratamiento de patologías causantes de ictericia obstructiva.

Colecistografía oral

CPRM

CPERterapéutica

US

colangiografía

Hoy en día

Primer reporte de CPRE en 1968

19911960 1970

Historia

ANATOMÍA VÍA BILIAR

MRCP

www.dartmouth.eduJanet cochrane miller: Imaging for Pre-Transplant Evaluation of Living Donor Liver Transplantation: Sep 2008 vol 6

CT colangiografía

J. Ressurreição, L. Batista, otros: Normal anatomy and anatomic variants of the biliary tree and pancreatic ductal system at MRCP – what the clinicians want to know: ECR 2014

ANATOMÍA VÍA BILIAR

http://classes.kumc.edu/

Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino.

  Diferenciar ictericia y pseudoictericia Etiología es múltiple. Causas:

Más frecuentes: obstrucción por cálculos, cáncer vesicular, cáncer de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma  y adenopatías hiliares metastáticas.

Los tumores de la papila de Vater y la pancreatitis crónica que produce estenosis son más infrecuentes.

Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl

- Intrahepáticas- Extrahepáticas

- No obstructiva- Obstructiva

CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS:

Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl

•Litiasis

•Estenosis benigna de la vía biliar principal

•Colangitis esclerosante

•Quistes de colédoco

•Disfunción esfínter de Oddi

•Enfermedad de Caroli

•Parasitosis de la vía biliar

•Pancreatitis crónica

•Ulcera duodenal penetrante

•Cáncer de la cabeza del páncreas

•Ampuloma

•Cáncer de la vía biliar principal

•Cáncer de vesícula

•Compresión extrínseca por ganglios neoplásicos o linfoma

BENIGNA MALIGNA

Chile: la causa más frecuente de ictericia es la obstrucción por cálculo.

10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco.

Mas frecuente en mujeres Cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor

del 80% de los casos de contaminación: infección de la vía biliar colangitis aguda

DIAGNOSTICO MEDICO

ImágenesLaboratorio

Interrogatorio y examen físico

DATOS CLÍNICOS RELEVANTES: Antecedentes: ictericia? hace cuanto?,

colelitiasis previa, cirugía biliar (años), drogas, alcohol o fármacos

Edad: <25 años, 30 – 35, >50 Sexo: litiasis + frecuente en mujeres Síntomas asociados: fiebre, dolor, etc.. Datos analíticos:

hiperbilirrubinemia,colostasis ( fosfatasas alcalina alta), insuf hepatica o marcadores de hepatitis

Signos y Síntomas:- Ictericia- Sintomático o asintomática: Dolor HD- Prurito resistente a tratamiento con H1- Coluria- Acolia- Baja de peso- Fiebre

Examen físico: - Cambio de coloración de la piel y mucosa- Masas abdominales- Prurito

LABORATORIO

Bilirrubina: hiperbilirrubinemia Fosfatasa alcalina (FA): se eleva generalmente más de

tres veces el límite. La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): elevada, es un

poco más específica que la anterior, 5-nucleotidasa: es la más específica de las enzimas

colestásicas. Orina: Test de la espuma (Foam test) Transaminasas: altas hepatitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La diversidad de síntomas y signos, similares en distintas etiologías y las pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes, esto lleva a la necesidad de exámenes complementarios por imágenes para establecer el diagnostico diferencial.

I. extrahepática- Litiasis- Colangitis esclerosarte- Parasitosis- Pancreatitis crónica- Ulcera duodenal penetrante- Cáncer cabeza páncreas- Cáncer vesícula y vía biliar- Ampuloma

I. intrahepática- Hepatitis A- Enf. caroli

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

Pruebas de imagen: cuando se sospecha por exploración física clínica y analítica obstrucción.

Visualización de la vía biliar cálculos o estenosis

No invasivos:

Invasivos:

USTCColangio-RMColecistografía oral o endovenosa

Colangiografía retrógrada endoscópicaColangiografía transparietohepáticaColangiografía por tubo de Kehr

Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.

ECOGRAFÍA Método de elección para comenzar la evaluación de los pacientes en quienes se

sospecha obstrucción biliar distal. Mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Sensibilidad de 55 a 90% y especificidad de 80 a 95% para detectar obstrucción

o dilatación de la vía biliar. No invasiva y económica. Desventajas: Es operador dependiente El aire del duodeno impide visualizar bien el colédoco distal y el páncreas

www.intramed.net Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.

TC Y CPRM Mucho más precisa que ecografía para determinar el nivel y la

causa de la ictericia obstructiva y su relación con las estructuras adyacentes, diagnóstico y etapificación.

Litiasis, neoplasias RM: alta sensibilidad y especificidad (96% y 97%) Desventajas: - TC: dificil identificar litiasis - RM: no diferencia litiasis pequeña de tumor, barro, coagulo,

parasito- Costosa- No terapéuticas

Rev. méd. Chile v.136 n.5 Santiago mayo 2008

COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA

www.seram2008.com

 Se introduce una aguja larga, delgada y flexible a través de la piel en el hígado y se pasa MC por un catéter.

www.enterologia.it

COLANGIOGRAFÍA POR TUBO DE KEHR Es la exploración contrastada de la vía biliar a través del tubo en T o sonda

de drenaje posoperatorio Se inyectará medio de contraste a través de la sonda para visualizar la vía

biliar mediante rayos x en un monitorIndicaciones: Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepticos: calibre y

permeabilidad Estado del esfínter de la ampolla hepatopancreatica Cálculos residuales

LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) Patología pancreatobiliar Diagnostico e intervenciones terapéuticas Actualidad: finalidad terapéutica: litiasis, colocación de

prótesis, fistulas

Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes en la ictericia obstructiva Raúl Simonetto . Universidad Nacional de La Plata

Indicaciones:- Presencia de cálculos- Tumores - Estenosis de los conductos pancreáticos y biliares

- Esfinterotomía endoscopica- Esfinteroplastía con balón

contraindicada en:-Alteraciones severas de coagulación (Hemofilia) -Antecedentes de pancreatitis asociada a la CPER-Disfunción de Oddi del esfínter-Enfermedad reciente o crónica-Problemas cardíacos o pulmonares

Previamente:- Encuesta MC, embarazo?- Firma consentimiento informado- Ayuno 6 hras. antes

www.castillalamancha.es 

Rayos X + endoscopio Bajo sedación I.V Paciente boca abajo, cabeza al lado Sonda a través de su boca, esófago y duodeno hasta que

alcance el lugar de unión con ductos biliares: catéter MC: evaluar el calibre, longitud y trayecto de los conductos 30 minutos y 2 horas

http://www.danburyhospital.org/

Se obtienen radiografías en AP, OPD, ligera OPI, PA y OAI.

Posteriormente: Quedarse en el hospital durante 1 a 2 horas hasta que pase el efecto del sedante o quedarse en H. en caso de tratamiento-Irse acompañado-Gases-Dolor de garganta, abdomen-Actividad ligera

Llame al médico si tiene:Dolor abdominal o distensión intensaSangrado del recto o heces negrasFiebre superior a 100° F (37.8º C )Náuseas o vómitos

www.nlm.nih.goendoscopia.uc.cl/Reuniones/reuniones2012/CPRE%20.ppt

The Radiologic Technologists’ Role In An ERCP: Author: Jenny Werner R.T. (R) and Rachel Fierro R.T. (R), written on Tuesday January 31st 2006 

R. Mora Monago, y otros: Lo que el radiólogo debe saber sobre... "DISPOSITIVOS MÉDICOS” SERAM 2012

http://pancreas.org/

VENTAJAS DESVENTAJAS

Complicaciones: 6.9%• Pancreatitis, o inflamación del páncreas • Sepsis: colangitis. Colecistitis, absceso• Perforación y hemorragia del duodeno (poco común) • Reacción MC, anestesia

- Invasivo- Uso RX y MC- Complejo debido a necesidad de equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.- Costo

AJG 2007, RS (16855 pacientes)

- Gold estándar para determinación de obstrucción extrahepática de vía biliar.-Permite la visualización directa del árbol biliar-Permite intervención al momento-Biopsias-Menor riesgo perioperatorio a diferencia de cirugía abierta-Rol importante en pancreatitis aguda recurrente-Tratamiento de estenosis-Paliación de obstrucción maligna-Dg y tratamiento de litiasis-Drenar pseudoquistes

www.intramed.net

Colangitis: sepsis biliar, inflamación y/o infección de los conductos de la vía biliar. Se asocia principalmente a obstrucción por litiasis pero también puede ser por tumores, parásitos, entre otras.

Colecistitis: inflamación de la vesícula causada usualmente por la obstrucción del conducto cístico por cálculos lo que puede llegar a producir una infección bacteriana.

Colecistolitiasis: Presencia de cálculos en la vesícula Colédocolitiasis: presencia de cálculos biliares en la vía

biliar Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido

a hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino.

vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los que discurre la bilis

GRACIAS!...

FUENTES:

Enrique Alberto Olazábal García: Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las urgencias digestivas;Rev haban cienc méd vol.10 no.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2011

National Digestive Diseases Clearinghouse. Recogido en 04/2007: http://digestive.niddk.nih.gov

http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/patiented-spanish/pdf_DiagnosticTestsSPA/ERCP_SPA.ashx

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121235