ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE …
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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN INFANTIL DEL MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA JENNY MARCELA ELIZALDE RODRÍGUEZ TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar el titulo de BACTERIÓLOGA PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS CARRERA DE BACTERIOLOGÍA PROGRAMA DE PREGRADO Santafé de Bogotá, D. C. 2000
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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE
LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN INFANTIL
DEL MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA
JENNY MARCELA ELIZALDE RODRÍGUEZ
TRABAJO DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar el titulo de
BACTERIÓLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
PROGRAMA DE PREGRADO
Santafé de Bogotá, D. C.
2000
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE
LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN INFANTIL
DEL MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA
JENNY MARCELA ELIZALDE RODRÍGUEZ
________________________ ___________________ Dra. MARCELA GOMEZ. M. Sc Dr. HUGO DIEZ . M. Sc.
DIRECTORA CODIRECTOR
_______________________
Dra. MARCELA MERCADO
ASESORA ESTADISTICA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
PROGRAMA DE PREGRADO
Santafé de Bogotá, D. C.
2000
ESTUDIO EPIDEMILOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE LA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN INFANTIL DEL
MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA
JENNY MARCELA ELIZALDE RODRÍGUEZ
______________________
DR. CARLOS CORREDOR Ph. D. Decano Académico
_________________________
DRA. AURA ROSA MANASCERO Directora de las Carreras de Microbiología Industrial, Agrícola y
Veterinaria y Bacteriología
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
PROGRAMA DE PREGRADO
Santafé de Bogotá, D. C.
2000
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS
DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN
INFANTIL DEL MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA
JENNY MARCELA ELIZALDE RODRÍGUEZ
______________________________________ DRA. MARIA FERNANDA GUTIERREZ . M. Sc.
JURADO
_________________________ DRA. PIEDAD SERRANO. M. Sc.
JURADO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERINA
FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
PROGRAMA DE PREGRADO
Santafé de Bogotá, D.C.
2000
Advertencia:
Los criterios expuestos, las
Opiniones emitidas y las
Conclusiones anotadas, son
resposabilidad de los autores
y no comprometen a la
Pontificia Universidad Javeriana.
A Dios por darme salud e inteligencia por alcanzar
esta nueva etapa en mi vida, a mi padre, a mi madre ,
a mi hermano y a mi familia por su dedicación, su amor
y su apoyo, también de ellos es este triunfo.
A mis profesores y amigos por su compañía y cariño con
Los que espero contar toda mi vida.
A todos GRACIAS
JENNY MARCELA.
AGRADECIMIENTOS
Al Hospital San Rafael de Facatativa por su apoyo y colaboración en la
recolección de las muestras.
A la Gobernación de Cundinamarca por toda la colaboración y el apoyo
recibido.
A la Dra. MARCELA GOMEZ por su colaboración, apoyo y confianza
depositada en todos nosotros durante todo el tiempo.
Al Laboratorio de Microbiología Especializada de la Facultad de Ciencias
Básicas de la Pontificia Universidad Javeriana por la colaboración
prestada.
A la Dra. MARCELA MERCADO por la colaboración prestada.
LISTA DE ANEXOS
• Anexo 1. Mapa del Municipio de Facatativa
• Anexo 2. Caldo Gram Negativo
• Anexo 3. Agar Mac Conkey
• Anexo 4. Caldo BHI
• Anexo 5. Citrato de Simmons
• Anexo 6. TSI
• Anexo 7. LIA
• Anexo 8. SIM
• Anexo 9. Rojo de Metilo
• Anexo 10. Voges Proskauer
• Anexo 11. Urea
• Anexo 12. Sorbitol
• Anexo 13. Citocromo Oxidasa
• Anexo 14. Coloración de Gram
• Anexo 15. Serotipificación de E. coli
• Anexo 16. Anexo Campylobacter
• Anexo 17. Serotipificación de Campylobacter
• Anexo 18. Encuesta Clínico – Epidemiológica
LISTA DE FIGURAS
• Figura 1. Agar Mac Conkey lactosa positiva.
• Figura 2. Identificación de E. coli.
• Figura 3. Serotipificación de E. coli.
• Figura 4. Agar Mac Conkey lactosa negativa.
• Figura 5. Identificación de Salmonella sp.
• Figura 6. Agar Mac Conkey lactosa negativa.
• Figura 7. Identificación de Shigella sp.
• Figura 8. Agar Mac Conkey lactosa positiva.
• Figura 9. Identificación de Edwarsiella tarda
• Figura 10. Agar campylobacter.
• Figura 11. Oxidasa.
• Figura 12. Gram de Campylobacter sp.
• Figura 13. Serotipificación de Campylobacter sp.
LISTA DE TABLAS
• Tabla 1. Prevalencia de EDA bacteriana según género y tipo de
bacteria.
• Tabla 2. Distribución por número de casos según lugar de
procedencia y tipo de bacteria.
• Tabla 3. Resultado de las variables climáticas.
• Tabla 4. Valores de OR y P.
• Tabla 5. Relación entre bacterias y azúcares reductores y
leucocitos en coproscópicos.
LISTA DE GRAFICAS
• Gráfica 1. Distribución de prevalencia de EDA bacteriana.
• Gráfica 2. Distribución de agentes de EDA bacteriana en el año.
• Gráfica 3. Distribución mensual de agentes de EDA bacteriana.
• Gráfica 4. Distribución por número de casos según género y tipo de
bacteria
• Gráfica 5. Distribución por número de casos según grupo etáreo y
tipo de bacteria.
• Gráfica 6. Temperatura ºC Vs. casos de EDA por ECEP.
• Gráfica 7. Temperatura ºC Vs. casos de EDA por Salmonella sp.
• Gráfica 8. Temperatura ºC Vs. casos de EDA por Shigella sp.
• Grafica 9. Temperatura ºC Vs. casos de EDA por Campylobacter
sp.
• Gráfica 10. Temperatura ºC Vs. casos de EDA por E. tarda.
• Gráfica 11. Precipitación mm3 Vs. casos de EDA por ECEP.
• Gráfica 12. Precipitación mm3 Vs. casos de EDA por Salmonella
sp.
• Gráfica 13. Precipitación mm3 Vs. casos de EDA por Shigella sp.
• Gráfica14. Precipitación mm3 Vs. casos de EDA por Campylobacter
sp.
• Gráfica 15. Precipitación mm3 Vs. casos de EDA por E.tarda.
• Gráfica 16. Humedad relativa % Vs. casos de EDA por ECEP.
• Gráfica 17. Humedad relativa % Vs. casos de EDA por Salmonella
sp.
• Gráfica 18. Humedad relativa % Vs. casos de EDA por Shigella sp.
• Gráfica 19. Humedad relativa % Vs. casos de EDA por
Campylobacter sp.
• Gráfica 20. Humedad relativa % Vs. casos de EDA por E. tarda.
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
OBJETIVOS
3
JUSTIFICACION
4
1. INTRODUCCION
5
2. MARCO TEORICO
9
2.1 Escherichia coli
12
2.1.1. E. coli Enterohemorrágica ECEH
15
2.1.1.1. Patogénesis
16
2.1.1.2. Características Clínicas
17
2.1.1.3. Epidemiología
18
2.1.2 E. coli Enteropatógena ECEP
19
2.1.2.1. Patogénesis
20
2.1.2.2. Características Clínicas
21
2.1.2.3. Epidemiología
22
2.2. Salmonella sp.
22
2.2.1. Patogénesis
24
2.2.2. Características Clínicas
26
2.2.3. Epidemiología
28
2.3. Shigella sp.
30
2.3.1. Patogénesis
31
2.3.2. Características Clínicas
33
2.3.3. Epidemiología
34
2.4. Campylobacter sp.
35
2.4.1. Patogénesis
36
2.4.2. Características Clínicas
38
2.4.3. Epidemiología
39
2.5. Edwarsiella tarda
40
2.5.1. Patogénesis
41
2.5.2. Características Clínicas
41
2.5.3. Epidemiología
41
2.6. Diagnóstico de Laboratorio
42
3. METODOLOGIA
45
3.1. Tipo de Estudio
45
3.2. Población
45
3.3. Lugar
45
3.4. Criterio de Inclusión
46
3.5. Criterio de Exclusión
46
3.6. Variables del Estudio
46
3.7. Recolección de la información
47
3.8. Toma y proc esamiento de muestras
47
3.9 Serotipificación 49
3.9.1. Serotipificación E. coli
49
3.9.2. Serotipificación Campylobacter 50
4.RESULTADOS 52
4.1. Identificación de Microorganismos 65
4.1.1. E. coli 65
4.1.2. Salmonella sp. 67
4.1.3. Shigella sp. 68
4.1.4. E. tarda 69
4.1.5. Campylobacter sp. 70
5.DISCUCION 72
CONCLUSIONES 82
RECOMENDACIONES 83
ANEXOS 84
BIBLIOGRAFIA 98
OBJETIVOS
GENERAL
Determinar la incidencia de la Enfermedad Diarreica Aguda (E.D.A.)
bacteriana en la población infantil del municipio de Facatativa
Cundinamarca.
ESPECIFICOS
• Aislar las bacterias causales de la enfermedad, estableciendo
cuales son las m ás frecuentes y en que ámbito se pueden adquirir.
• Establecer la incidencia de la Enfermedad Diarreica Aguda en los
niños menores de cinco años del municipio de Facatativa
Cundinamarca.
• Identificar los dos principales serotipos de Escherichia coli
(enteropatógena y enterohemorragica) causantes de EDA.
• Establecer si existe relación entre las variables climáticas
(temperatura. Precipitación y humedad relativa) y el número de
casos presentados.
JUSTIFICACIÓN
Durante los dos últimos años se han incrementado considerablemente los
casos de Enfermedad Diarreica Aguda (E.D.A.) en el municipio de
Facatativa Cundinamarca, constituida como una de las peores
calamidades sociales no solo porque causa la muerte de los niños menos
favorecidos sino porque la forma de contagio radica principalmente en la
contaminación fecal – oral, mala manipulación de los alimentos, mal
manejo de aguas residuales, entre otros. (Secretaria de Salud de
Cundinamarca).
Según la Secretaria de Salud , Facatativa es el sitio de Cundinamarca que
presenta el mayor número de casos por EDA.
En razón de lo anterior se vio la necesidad de realizar un estudio
epidemiológico, para determinar la etiología bacteriana, para establecer la
realidad de la enfermedad y que se generen medidas para erradicar la.
Este estudio hace parte de un macro estudio que se viene realizando en
la Pontificia Universidad Javeriana financiado por la Gobernación de
Cundinamarca, donde además de establecer la presencia de bacterias
también se determinaran los agentes virales más comunes como causa
de EDA.
1. INTRODUCCIÓN La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un problema importante de
salud pública en todo el mundo, con diferentes características etiológicas
y epidemiológicas. En los países en desarrollo, continua siendo una de
las causas más comunes de morbilidad y mortalidad; afectando 750
millones de niños alrededor del mundo. Estudios longitudinales indican
que los niños que viven en países en desarrollo tienen de 3 a 10
episodios de diarrea cada año durante los 5 primeros años de vida, con
un total de 15 a 50 episodios. En Colombia los niños menores de 5 años
tienen por lo menos 6 episodios de diarrea anualmente (Mattar, et al,
1997)
La EDA producida por las Enterobacterias en países en desarrollo es más
común debido a que las normas sanitarias son inferiores, el tratamiento
de las aguas es deficiente e inadecuado, además la eliminación de
excretas y basuras es inadecuada, lo cual favorece la propagación de
este tipo de enfermedades, al contaminarse el agua para el consumo
humano con heces y demás desechos, o por contaminación fecal – oral
La EDA es producida por bacterias, virus, protozoos y hongos. Respecto
a la etiología bacteriana E. coli enteropatógena (ECEP) y
enterohemorrágica (ECEH), Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter
sp, Aeromonas sp, Plesiomonas sp y Yersinia sp son los principales
géneros que se aíslan en los coprocultivos . (Prats, et, al, 1998)
Rotavirus es el agente etiológico más comúnmente encontrado en niños
con EDA en países desarrollados. En contraste ECEP es la mayor
causa de diarrea aguda y crónica en niños en países en desarrollo de Sur
América como Brasil, Perú, Paraguay, Colombia y Bolivia. El pico
máximo de incidencia de la enfermedad ocurre en niños alrededor de los
6 meses. (Flick, et, al, 1996)
En Latinoamérica se ha identificado Shigella en un 10 a 40% de los
casos de diarrea; dependiendo de la ubicación geográfica y las
condiciones socioeconómicas de la población aumenta la incidencia de la
enfermedad, según estudios realizados en Brasil y Bolivia. En los
países tropicales ataca a las clases socialmente deprimidas. En
Colombia Shigella ocupa el tercer lugar dentro de los agentes etiológicos
productores de cuadros diarreicos con una incidencia del 12%. (Mattar, et,
al, 1998)
Las tasas de infección por Salmonella han aumentado considerablemente
en las dos últimas décadas en los países desarrollados relacionado con el
auge de la industria procesadora de alimentos. En los países en
desarrollo las diarreas infantiles son causadas hasta el 10%. En Bogotá la
Salmonelosis ha descendido, mientras en 1966 se encontró una
incidencia del 2%, entre 1986 y 1989 no se encontró en los casos
estudiados. (Agudelo, et, al, 1990)
Las infecciones por Campylobacter jejuni son comunes en todo el mundo
y constituyen la causa más importante de diarrea. La prevalencia de
Campylobacter es alta del 4 al 14% en países tropicales siendo más
frecuente en niños y la enterocolitis causada es muy parecida a la de
Salmonella. (Botero, et, al, 1996)
A partir del plan de salud del municipio de Facatativa se escogió como
principal problema de salud en la población menor de 5 años la EDA,
teniendo en cuenta que mientras en 1997 era considerada como la
tercera causa de morbilidad en los niños menores de 1 año con una
incidencia del 5.6% y la segunda causa en el grupo de 1 a 5 años con una
incidencia del 7.15%; en 1998 las tasas de incidencia aumentaron
considerablemente pasó a ser la segunda causa de morbilidad en los
niños menores de 1 año con una incidencia del 16.56% y la primera causa
en los niños entre 1 y 5 años con una incidencia del 19.36%. (Secretaria
de Salud de Cundinamarca). Adicionalmente el municipio tiene baja
cobertura de redes de acueducto y alcantarillado, con gran déficit en la
prestación del servicio en las épocas de verano, redes deficientes,
mínimas reservas aptas para el consumo y tratamiento de aguas servidas
y residuales, no hay compromiso por parte de la comunidad para la
conservación de las fuentes hídricas naturales, inadecuada disposición de
excretas y basuras, y contaminación del agua para el consumo humano.
Este trabajo se basa en un estudio sobre la población pediátrica en niños
menores de cinco años de Facatativa Cundinamarca, para determinar la
incidencia de E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter y establecer la
presencia de otros agentes causales de EDA.
2. MARCO TEORICO
No obstante los innegables avances conseguidos por el programa de
control de las enfermedades diarreicas agudas (E.D.A) de la OMS, en la
mayoría de los países de América Latina y el Caribe, constituyen una de
las tres principales causas de enfermedad y muerte en los niños menores
de cinco años. Según la OMS la EDA afecta a 750 millones de niños y se
calcula que anualmente ocurren unas 4.6 millones de muertes a nivel
mundial por causa de la deshidratación que producen estos procesos
infecciosos. (Plata, et, al, 1996). En Colombia las enfermedades
diarreicas en menores de cinco años constituyen un problema de salud
pública, sin embargo a pesar de los avances logrados en la disminución
de la tasa de mortalidad de 92 por 100.000 habitantes en 1.985 a 44.7 por
100.000 habitantes en 1.995. Sin embargo hay datos del Ministerio de
Salud Pública de Colombia que muestran que en 1.993 se presentaron
483.000 casos de EDA en Colombia. Este dato, sin embargo, no tiene en
cuenta la consulta privada ni mucho menos el subregistro que se
presenta en muchos hospitales públicos y privados del país. (Mattar, et,
al, 1.997).
La EDA, es la manifestación de un proceso fisiopatológico en el ámbito intestinal que consiste en un trastorno de la
movilidad y absorción. Causando daños celulares profundos y deshidratación, se caracteriza por
aumento del volumen hídrico, fluidez o frecuencia de la evacuación
intestinal en relación con la habitual de cada individuo. Los signos y
síntomas que acompañan una diarrea aguda son: fiebre, anorexia, vómito,
malestar general, mialgia, dolor abdominal y algunas veces deposiciones
con sangre o moco. (Flick, et, al, 1.996).
La diarrea puede deberse a uno o más mecanismos, entre los que se
encuentran solutos en la luz intestinal que tienen actividad osmótica,
secreción activa de iones, alteración de la morfología de la mucosa o
perdida de la superficie de absorción. De este modo las diarreas se
clasifican así:
DIARREA SECRETORA: El intestino delgado y grueso reabsorben
normalmente las sales especialmente el NaCl y el agua que se ha
ingerido o que ha llegado a la luz intestinal como consecuencia de las
secreciones digestivas. El efecto neto de un estimulo secretor sobre la
mucosa intestinal puede ser la inhibición de la absorción o una ganancia
luminal neta (secreción) de agua y electrolitos. A nivel celular, los dos
procesos pueden ocurrir al mismo tiempo: inhibición de la absorción de
las vellosidades e intensificación de la secreción por las criptas en el
intestino delgado. (Harrison, et, al, 1995).
La diarrea secretora ocurre cuando el organismo causal es capaz de
colonizar el trac to digestivo, estos microorganismos colonizan el intestino
en su parte proximal o distal e inducen la acumulación de fluidos en el
lumen intestinal, afectando el transporte de electrolitos por alteración de la
estructura de la membrana de las microvellosidades donde ocurre el
transporte de iones. (Shaechter, et, al, 1.993).
DIARREA INVASIVA: Es un síndrome clínico que se diferencia por la
frecuencia de las deposiciones (más de 30 por día) típicamente de
volumen pequeño con sangre y pus, y con ciertos síntomas como
calambres y dolor abdominal causados por el esfuerzo realizado en cada
deposición (conocido como tenesmo). La consecuencia es el daño
estructural del intestino grueso y/o la parte distal del intestino delgado
ocasionado por la invasión de la mucosa intestinal la cual produce
inflamación y daño local en el tejido (Shachter, et, al, 1.993).
La EDA generalmente tiene un origen infeccioso y en términos generales
puede decirse que en los países en desarrollo los enteropatógenos más
frecuentemente identificados son: bacterias, virus y parásitos. Entre los
virus encontramos al Rotavirus como la causa más frecuente de diarrea
no bacteriana en los lactantes y los niños, la infección aparece tanto con
patrones esporádicos como epidémicos, con la máxima incidencia durante
los meses más fríos del año. Con relación a la diarrea causada por
parásitos intestinales se encuentra la Giardia lamblia con una alta
incidencia en niños que asisten a guarderías. La amebiasis es endémica
en ciertas zonas del mundo entre las que se incluyen América Central,
Sudamérica y Asia. (Flick, et, al, 1996). Las bacterias implicadas en la
EDA encontramos: E. coli la que se clasifica en diferentes virotipos:
enteroinvasiva (ECEI), enterotoxigénica (ECET), enterohemorrágica
(ECEH), enteropatógena (ECEP), enteroagregativa (ECEAgg),
Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, entre otros; la
diversidad de molestia clínicas se explica por la naturaleza del
microorganismo, gravedad de la enfermedad y la resistencia por parte del
paciente, además de la dosis infectiva necesaria para que el
microorganismo produzca la enfermedad. (Salyers, et, al, 1.994).
2.1 Escherichia coli:
Es un bacilo gram negativo de 1.1m ì – 1.5ìm por 2.0ìm – 6.0ìm, móvil
por flagelos peritricos, anaerobio facultativo que crece a una temperatura
óptima de 37 ºC. De los aislados clínicos puede o no ser móvil y el 95%
fermenta lactosa. Es parte de la flora normal entérica, pero puede caus ar
infecciones en el tracto genitourinario, así como bacteremia, neumonía,
meningitis, y la denominada “diarrea del viajero”. Es frecuente encontrar
adhesinas y fimbrias en la superficie de la E. coli que desempeñan un
papel importante en la virulencia y se clasifican de acuerdo con los tipos
de células huéspedes, los receptores específicos a los que se adhieren y
el mecanismo de daño celular. (Salyers, et,al, 1.994)
Los pili comunes y antígenos superficiales actúan por su capacidad de
adherencia (adhesinas). Los pili tipo 1 o manosa-sensible (MS) y
probablemente los antígenos O y K se fijan en el epitelio del tracto
urinario, mientras que los pili manosa-resistentes (MR) denominados
también factores de colonización (CFA I y II), facilitan la fijación a las
células de la mucosa intestinal. Por otra parte, los antígenos O y K
presentan propiedades antifagocitarias e inhibidores de las sustancias
bactericidas del suero y son responsables de la virulencia de las cepas
invasivas, cuya síntesis esta codificada por plásmidos de elevado peso
molecular (140 kDa). (Salyers, et,al, 1.994).
TOXINAS: Al igual que todas las enterobacterias, presentan una
endotoxina, el lípido A que es parte del lipopolisacárido (LPS),
responsable de la acción pirógena y probablemente de las alteraciones
vasculares que se producen en las infecciones generalizadas. Pero,
además algunas cepas pueden producir exotoxinas de acción específica
sobre la mucosa intestinal, son las enterotoxinas responsables de la
producción de diarrea cuya síntesis está codificada por la presencia de
plásmidos, que a su vez contienen genes asociados con la capacidad de
adherencia. (Sears, et, al, 1.996).
Se conoce la existencia de una enterotoxina termolábil (TL) , antigénica
que actúan activando la adenilciclasa, produciendo un aumento de la
secreción de agua y electrolitos. Existe otra toxina termoestable (TS) y
poco antigénica de bajo peso molecular que también produce
acumulación de líquidos en el intestino, por un mecanismo distinto
probablemente por la vía de la guanilciclasa. Estas toxinas no producen
alteraciones tóxicas ni anatómicas del enterocito, pero si de tipo funcional
(enterotoxinas citotónicas). (Shaechter, et, al, 1993).
Por otra parte, existen cepas de E. coli caracter izados por su capacidad
de penetrar e invadir las células del epitelio intestinal. Se considera que
la capacidad de penetración es debida a la presencia de antígenos
superficiales, en especial la fracción más externa del LPS, cuya síntesis
está codificada por plásmidos de 140 kDa. Pero, además se ha sugerido
la producción de enterotoxinas (citotónicas) que presentan una acción
tóxica directa sobre las células del epitelio intestinal, responsable de las
lesiones necróticas y ulcerativas que se presentan. (Shaechter, et, al,
1.993)
En 1.940 Kauffman propuso un esquema para diferenciar E. coli sobre
la base de los tres tipos de antígenos: somático termoestable O, flagelar
H y capsular K. Hasta el momento se han reconocido 171 serogrupos O
y 75 grupos H. En cepas lisas normales tipificables , el LPS se encuentra
bajo el antígeno O, y las cepas no tipificables este LPS se encuentra en
antígeno O; éstas últimas son llamadas cepas rugosas. Estos
antígenos constituyen el sistema O:H, el cual juega un papel importante
en los estudios de epidemiología y patogénesis (Koneman et, al, 1.999)
Desde el punto de vista patológico, E. coli se ha clasificado en 5 virotipos
de acuerdo a los mecanismos de virulencia que actúan en la producción
de la enfermedad. Estas variedades incluyen ECET, ECEH, ECEP,
ECEI, ECEAgg. (Salyers, et, al, 1994). En este estudio epidemiológico
solamente serán identificados y aislados los serotipos de EPEC, ECEH,
puesto que son los agentes infecciosos que producen más
morbimortalidad en pacientes pediátricos.
2.1.1. E. Coli enterohemorrágica (ECEH):
La ECEH comprende un número limitado de serotipos de E. coli que
causan una diarrea sanguinolenta, sin fiebre conocida como colitis
hemorrágica. EL serotipo más común es el O157:H7, encontrado
frecuentemente en todo el mundo. ECEH tiene dos características
patogénicas importantes. Primero produce elevados niveles de una o
dos toxinas similares a la toxina shiga en su estructura y función,
empleando la misma acción enzimática y adhesión específica. Estas
toxinas son llamadas toxina shiga-like (STL I y II) también llamadas
verotoxinas porque producen efectos citotóxicos sobre celulas Vero y
HeLa. Segundo, posee un gen altamente homologo con el gen eae de la
EPEC el cual es el encargado de la unión y borramiento. Esta
combinación de eae y la producción de SLT presumiblemente es la causa
del daño en las células mucosas y produce la manifestación clínica de
colitis hemorrágica. (Shaechter, et, al, 1993).
2.1.1.1 Patogénesis
El principal mecanismo patogénico de ECEH es la producción de una
potente citotoxina que bioquímica, biológica y genéticamente es similar a
la toxina shiga de Shigella dysenteriae tipo 1. Las toxinas shiga son una
familia de citotoxinas que está conformada por dos grupos llamados
toxina shiga-like I (SLT I) o verocitotoxina I (VT I) y toxina shiga-like II o
verocitotoxina II (VT II). (Sears, et, al, 1996).
La estructura de las toxinas shiga está compuesta por dos subunidades :
A y B. La subunidad A es un polipéptido de 32 kDa la cual se divide por
medio de la tripsina, generando una porción A1 de 28 kDa y una porción
A2 de 4 kDa . La fracción A1 es un polipéptido que actúa como una N-
glicosidasa la cual remueve un residuo de adenina de la porción 28s del
rRNA, y causa la inhibición de la síntesis de proteínas. La fracción A2 es
requerida para la unión de la fracción A1 a la subunidad B. La subunidad
B es un polipéptido y su estructura es un pentámero de 7.7 kDa cada uno
de los brazos. Su función principal es la unión de la toxina a un receptor
específico el cual es típicamente el gangliósido, presente en la
membrana de las células del borde de cepillo del intestino. (López, et, al,
2000).
Los mecanismos de unión y acción intracelular de la toxina son : 1) La
subunidad B de la toxina se une al GB3 (gangliósido); 2) el complejo
receptor-toxina es endocitado; 3) el complejo va al aparato de golgi y
luego al retículo endoplasmático, una vez allí la subunidad A1 es liberada
y va a la fracción 28s del RNA en el ribosoma. (Sears, et, al, 1996).
Cuando la ECEH causa daño estructural en la superficie de la membrana
de las células mucosas, este efecto induce el reordenamiento de actina y
elementos del citoesqueleto denominado “unión y borramiento” en las
células del borde de cepillo. Además produce la SLT que promueve la
inflamación de la mucosa colónica, resultando una ulceración con pus y
sangre. Las complicaciones sistémicas asociadas con ECEH son:
Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), púrpura trombocitopénica los cuales
están relacionados con la absorción sistémica de la SLT. Estos
síndromes representan la respuesta clínica a la toxina y el daño del
endotelio del glomérulo y el sistema nervioso central. (Shaechter, et ,al,
1993).
2.1.1.2. Características Clínicas:
Las infecciones por ECEH tienen varias manifestaciones clínicas, que van
desde infección asintomática hasta enfermedad severa como el SUH.
Causa tres tipos de patología: diarrea acuosa, diarrea con sangre y SUH
como complicación, el cual se define por una triada de hechos, daño renal
agudo, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática; y es la
causa del daño renal agudo en niños. (López, et, al,2000). En su forma
más común este síndrome es precedido por una enfermedad diarreica
que luego se vuelve sanguinolenta y se asemeja a una colitis
hemorrágica. (Koneman, et, al, 1999). Se encuentra asociada a cuadros
de colitis hemorrágica en niños y adultos. Los pacientes típicamente
presentan calambres abdominales y diarrea acuosa seguida por descarga
hemorrágica que se asemeja al sangrado del tracto intestinal inferior, no
hay fiebre significativa ni células inflamatorias en la materia fecal. En
niños es muy común el dolor abdominal con cólicos; el vómito ocurre
solamente en 30 a 50% de los pacientes, y es muy frecuente cuando está
asociado a diarrea acuosa. (López, et, al, 2000).
2.1.1.3. Epidemiología
El serotipo más predominante de ECEH es el O157:H7 aislado en
epidemias y en casos esporádicos. El medio de transmisión primario es
una zoonosis , el organismo es comúnmente aislado de ganado vacuno
y las epidemias son causadas por el consumo de carne para
hamburguesas mal cocinada. El primer reporte como patógeno humano
fue hecho en 1.983 en los Estados Unidos. (Shaetcher, et, al, 1993).
Epidemiológicamente ECEH continúa siendo la mayor causa de
enfermedades en países desarrollados y en desarrollo. Entre 1982 y 1986
139 infecciones por ECEH han sido reportadas en diferentes zonas en
Estados Unidos y 316 fueron reportados en Canadá desde 1992 hasta
1995. En Inglaterra se reportaron 55 casos entre 1983 y 1986 y en
Escocia se encontraron 24 casos hasta 1989. Argentina ha reportado
más casos de SUH que cualquier otro país con una incidencia del 20%.
Chile tiene una incidencia del 3.2% de SUH en niños menores 4 años.
(López, et, al, 2000).
En Colombia la tasa de prevalencia encontrada en un estudio realizado en
la ciudad de Bogotá fue de 4.7% en pacientes pediátricos, aunque es
aparentemente baja está entre los límites de otros estudios realizados en
España, Chile, Canadá, Tailandia y Bélgica. (Mattar, et, al, 1997)
2.1.2. E. coli enteropatógena (ECEP)
Entre las E. coli productoras de diarrea ECEP es considerada la principal
causa de brotes endémicos y casos esporádicos de diarrea infantil. La
enfermedad causada por EPEC es clínicamente una diarrea severa. La
adherencia localizada de algunos serotipos están frecuentemente
asociados con diarrea en niños (Mattar, et, al, 1997)
Fue el primer microorganismo identificado como causa de diarrea infantil
en Inglaterra en 1.945. En los siguientes 40 años el único método
disponible para su identificación fueron las reacciones con antisueros
preparados a partir de varios serotipos O:H, asociando la diarrea con el
examen histopatológico de las células epiteliales intestinales afectadas
por ECEP que revelaban daño del borde en cepillo de los enterocitos y
una adherencia íntima entre la bacteria y la membrana celular epitelial.
(Murray, et, al, 1999)
2.1.2.1. Patogénesis
Las células que tienen cepas de ECEP adheridas presentan una
elongación de la microvellosidad donde la bacteria no esta adherida; y no
hay microvellosidad donde la bacteria está adherida. Este fenómeno es
denominado unión y borramiento y es resultado de una redistribución de
la actina de las células próximas al sitio de adhesión de la bacteria, como
resultado de la formación de un pedestal bajo la estructura de la bacteria.
(Salyers, et, al, 1994).
El proceso de adherencia localizada se demostró en la línea celular Hep-
2, la primera etapa consiste en la asociación de la bacteria con las
células, denominada asociación no intima, la cual es mediada por pili, en
la segunda etapa la bacteria unida a la célula envía una señal la cual está
asociada con la activación de la tirosin kinasa en la célula dando como
resultado un aumento del calcio intracelular; en la tercera etapa la
bacteria esta estrechamente ligada a la célula (contacto íntimo) y una
regeneración extensiva de actina en los lugares próximos a la bacteria.
Histológicamente en la segunda y tercera etapa se evidencia la
deformación y la destrucción de otras microvellosidades, formándose la
estructura de pedestal en los enterocitos que están bajo el sitio donde
está adherida la bacteria. El pedestal está formado por una densa capa
de actina.
Uno de los efectos de la unión a la células Hep-2 es el incremento de la
concentración de calcio libre en el citoplasma de la célula. Posiblemente
el incremento de calcio es por la activación de las enzimas
despolimerizadoras de actina incrementando anormalidades para el
mantenimiento del citoesqueleto. Otro efecto de la adhesión de EPEC es
la fosforilación y desfosforilación de proteínas eucarióticas las cuales
están involucradas en la señal de transducción. La fosforilación de las
proteínas del citoesqueleto y los efectos en su estructura explican los
cambios que ocurren en la estructura de la microvellosidad. (Salyers, et,
al, 1994)
2.1.2.2. Características Clínicas
La diarrea y la deshidratación es causada por la pérdida de la capacidad
absortiva de las células mucosas, las cuales absorben agua para prevenir
la pérdida de esta en el cuerpo. Así la diarrea ocurre tempranamente
como resultado de la pérdida de agua del tejido o el fracaso de su
absorción. Los efectos de la unión de las colonias y el daño hecho a la
superficie apical es la causa de la pérdida del poder absortivo de las
células mucosas y la causa de la diarrea. (Salyers, et, al, 1994) Los
síntomas son diarrea acuosa o con sangre, dolor abdominal, calambres
abdominales y fiebre moderada. (Mattar , et, al, 1995)
2.1.2.3. Epidemiología
Desde que las cepas de ECEP fueron reconocidas como patógenas hace
50 años es considerada la mayor causa de diarrea infantil en todo el
mundo; siendo más frecuente en niños alrededor de los 6 meses.
(Barlow, et, al, 1999)
Es la mayor causa de diarrea infantil en los países en desarrollo de
Sudamérica. En Colombia se han publicado 5 estudios etiológicos en los
últimos 10 años; En dos se identificó ECEP por medio de serotipificación,
en otro se identificó E. coli sin diferenciar sus cepas, otro utilizó
serotipificación y una prueba inmunológica para identificar E. coli
productora de toxina termolábil (TL) y otro identificó las cepas de E. Coli
por medio de hibridizac ión de DNA. En estos estudios E. coli presentó
la mayor frecuencia de aislamiento (58.8%) y ECEP se aisló en un 29.2%
(Agudelo, et, al, 1992)
2.2. Salmonella
Es un bacilo gram negativo móvil ; con base en técnicas de hibridización
de ADN se determinó que los géneros de Salmonella se subdivide en 6
grupos que incluyen más de 1800 serotipos. A semejanza de otras
enterobacterias, Salmonella tiene un antígeno somático polisacárido O y
un antígeno flagelar H de naturaleza proteíca. La clasificación de
Kauffman-White divide el género de acuerdo a los antígenos somáticos,
existen aproximadamente 60 antígenos O; también existe un antígeno
capsular de virulencia o Vi, compuesto de ácido galactosaminurónico.
(Murray, et, al, 1999)
Antígeno O: Son los azúcares de cadena O específicos del LPS,
termoestable, localizado en la pared celular. La fracción interna se
encuentra asociada al lípido A y la fracción externa o terminal es
responsable de la especificidad serológica; por tratamiento de
suspensiones vivas, por el calor se destruye en antígeno H y Vi, y se
obtienen suspensiones O puras, en presencia del anticuerpo específico
se produce aglutinación lenta y granular que no se deshace por agitación.
(aglutinación somática) (Koneman, et, al, 1999)
Antígeno H: Es un antígeno termolábil, de naturaleza proteica que forma
los flagelos. Se inactiva por el calor, alcohol y ácidos; Por el contrario el
tratamiento con formol fija los flagelos y se obtienen suspensiones
bacterianas flageladas, que aunque también contienen el antígeno O
puede producirse la aglutinación con el antígeno H más rápidamente y a
titulo más elevado, se comportan como suspensiones flagelares puras.
La aglutinación flagelar es rápida, en forma de grumos grandes, blandos y
algodonosos que rápidamente se deshacen por agitación. Las
Salmonelas se agrupan en A, B, C, etc. sobre la base del antígeno
flagelar H es decir A1, A2, B1, B2. (Koneman, et, al, 1999)
Antígeno Vi: Es un antígeno capsular termolábil, que presentan algunas
especies de Salmonella, es responsable de la O-inaglutinabilidad, por la
adición de un suero Vi se produce una aglutinación lenta y granular más
fina que la O (aglutinación Vi); por tratamiento con el calor se destruye el
antígeno Vi y la suspensión se hace aglutinable por un suero O. El
antígeno Vi junto con el O son los responsables de la virulencia y los
anticuerpos Vi presentan un poder protector. (Shaechter, et, al, 1993
Murray, et, al, 1999)
Las cepas más virulentas de Salmonella produce el antígeno Vi; que es
una cápsula de polisacárido compuesta de ácido urónico N-
acetilglucosamina. Algunos serotipos de S. enteritidis producen el
antígeno Vi o uno similar. (Salyers, et, a, 1994)
2.2.1. Patogénesis
En cuanto a la patogénesis de la infección por Salmonella se requiere
aproximadamente 10 – 10 gérmenes para producir la infección. En el
estómago se reduce el número de microorganismos, los restantes son
aún más reducidos en el intestino delgado, pero en porciones más
distales del intestino delgado la multiplicación origina cuadros
asintomáticos de la eliminación del microorganismo por las heces, o
sintomáticos con desarrollo clínico de cuadros de enterocolitis, fiebre
tifoidea o bacteremia. La internalización del microorganismo a los
enterocitos se produce por medio de las protein kinasas de tirosina; se
debe aclarar que a diferencia de otras enterobacterias la Salmonella no
requiere fimbrias para una adecuada adherencia celular. Al llegar las
bacterias al intestino, colonizan principalmente el ileón y el ciego, se
adhieren a las células de la mucosa, penetran por un mecanismo similar a
la fagocitosis e invaden el epitelio y la lámina propia, donde se multiplican
y producen una reacción inflamatoria (capacidad enteroinvasiva), que va
seguida por la activación de la adenilciclasa, con pérdida de agua y
electrolitos y producción de diarrea. (Murray, et, al, 1999)
La Salmonella es internalizada por las células M del epitelio intestinal,
pasan a la membrana basal y se multiplican en la lámina propia
induciendo la secreción. Para la Salmonella las células del epitelio
intestinal no son su hábitat para crecer y multiplicarse, son solamente
una barrera que atraviesa y crea un canal inicial, cuando entra a las
células M llega a la lámina basal y vuelve a invadir los enterocitos por vía
parabasal, produciendo así la diarrea. (Shaechter, et, al, 1993)
La invasión del epitelio intestinal es una característica de virulencia y está
relacionada con la estimulación de la señal de transducción
potencialmente secretora de las células epiteliales incluyendo la
activación de la protein kinasa por la fosforilación de la tirosina y la
estimulación del incremento de calcio intracelular. Además la secreción
es inhibida por el agotamiento de los polimorfonucleares, esto sugiere que
la inflamación puede activar la producción de prostaglandinas con la
subsecuente activación del adenilato ciclasa. La habilidad para producir
la migración de los polimorfonucleares se relaciona con la capacidad de
producir enteritis humana, ya que tiene un factor quimiotáctico que es la
clave de la virulencia. Por último la patogénesis de la secreción inducida
por Salmonella es desarrollada por la capacidad para estimular la
producción de citoquinas proinflamatorias y secretoras en el epitelio
intestinal. (Sears, et, al, 1996)
2.2.2. Características Clínicas
Los cuadros clínicos suelen depender de la edad así, mientras la
enterocolitis ocurre más en niños menores de 5 años, la fiebre tifoidea se
produce más en personas jóvenes. La alteración de los mecanismos de
inmunidad celular por desnutrición, enfermedad neoplásica, infección por
HIV o uso de esteroides o inmunosupresores también predispone al
desarrollo de la enfermedad.
En la enfermedad después del periodo de incubación de 12 a 36 horas ,
se presentan nauseas, vómito y dolores abdominales con fiebre y diarrea
de intensidad variable, cuadro que dura de 1 a 7 días y por lo general cura
espontáneamente; aunque del 10 al 20 % de los casos la eliminación
puede continuar durante cierto tiempo, en los casos leves y moderados la
administración de antibióticos no acorta la duración de la enfermedad y se
ha observado que incluso puede prolongar el periodo de eliminación
(Berkow, et, al, 1994)
Pueden distinguirse cuatro tipos clínicos de infección por Salmonella:
- Gastroenteritis es la manifestación más frecuente que varía de
diarrea leve a fulminante, acompañada por fiebre de bajo grado,
nauseas y vómito.
- Fiebre entérica causada por cualquier cepa de Salmonella que se
manifiesta en general por fiebre y diarrea, excepto por casos
clásicos de fiebre tifoidea (Salmonella typhi) en los cuales la
enfermedad progresa a través de un curso bimodal caracterizado
por un periodo temprano (1-2 semanas de duración) de fiebre y
constipación durante el cual los hemocultivos son positivos y los
coprocultivos negativos, seguidos por una segunda fase (diarreica)
durante la cual los hemocultivos son negativos y los de coprocultivo
positivos.
- Complicaciones: Se producen sobretodo en los pacientes no
tratados o cuando el tratamiento se retrasa. En el 20% de las
enfermedades hay hemorragia intestinal oculta; en el 10% la
sangre es visible, aproximadamente en el 2% durante la tercera
semana hay hemorragia grave con un índice de mortalidad del
25%. En el 1 - 2% de los casos se presenta perforación intestinal
que suele afectar el ileo distal. Otras complicaciones son la
colecistitis aguda y hepatitis. (Berkow, et, al, 1994)
- La bacteremia es poco frecuente en los pacientes con
gastroenteritis, pero puede provocar un síndrome bac teremico
mantenido durante una semana o más.
Se presenta estado de portador en el cual las personas con infecciones
previas, especialmente por Salmonella typhi, pueden continuar
excretando el microorganismo hasta un año después de la remisión de los
síntomas. La presencia de alteraciones o cálculos en la vesícula biliar
facilitan el establecimiento de portador crónico. (Berkow, et, al, 1994)
2.2.3. Epidemiología
La infección por Salmonella se produce por la ingesta de agua o
alimentos contaminados con materia fecal. Las principales fuentes de
epidemias humanas son debidas a productos avícolas, seguida por la
carne bovina y porcina. En todo el mundo la infección tiene variación
estacional con una mayor incidencia durante el verano. La
contaminación de la carne ocurre en el matadero durante el sacrificio del
animal, a partir del contenido intestinal o del medio ambiente mediante
utensilios, aparatos y aguas residuales que facilitan la contaminación de
otros canales. (Murray, et, al, 1999)
Los productos más contaminados son los alimentos manipulados como
carnes preparadas (carnes picadas, salchichas), los productos de
pastelería y helados en los que pueden intervenir diversos ingredientes
contaminados desde su origen como huevos o leche en polvo, coco
rallado, cacao o como consecuencia de su mezcla y manipulación. Lo
cual ocurre cuando ambos alimentos se manipulan con las manos
contaminadas, utensilios, aparatos o superficies ya que las
enterobacterias se desarrollan más rápidamente en los alimentos
preparados. (Murray, et, al, 1999)
Entre los agentes bacterianos causantes de EDA la Salmonella es
conocida desde los estudios iniciales. Se conocen más de 1.800 serotipos
siendo solamente cerca de 40 los responsables del 95 al 98% de los
casos de EDA.
Las tasas de infección han aumentado considerablemente en los dos
últimos decenios en los países industrializados; este incremento se
relaciona con el auge de la industria procesadora de alimentos en
especial huevos y carnes de aves. En los países en desarrollo hasta el
10% de las diarreas infantiles son atribuidas a Salmonella. (Koneman, et,
al, 1999)
En la ciudad de Bogotá la Salmonella en EDA a descendido notablemnte.
En 1966 se encontró solamente en 2% , y entre 1983 y 1986 no se
encontró Salmonella en los casos estudiados. (Gómez, et, al, 1986)
En 1996 la OPS inició un proyecto de vigilancia epidemilógica de la
susceptibilidad antimicrobiana de los enteropatógenos Salmonella,
Shigella y V. cholerae, en América. Durante 1997 participaron en la
vigilancia 17 de los 35 laboratorios de salud pública del país; 9 enviaron
92 aislamientos de Salmonella sp, 55 de Shigella sp, y 17 remitieron 281
aislamientos de V. cholerae.
En los 92 aislamientos de Salmonella estudiados se encontró que 51
(55.4%) fueron recuperados de hombres y 41 (46.7%) de mujeres. La
distribución por edad señaló que 19 (21%) procedían de niños menores
de 1 año, 15 (16%) provedían de niños entre 1 y 5 años y los restante 58
(63%) correspondían a mayores de 5 años. Con respecto a la fuente de
aislamiento 68 (74%) se obtuvieron de materia fecal. (Min. Salud. , 1998).
2.3 Shigella
Es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, inmóvil, fermentador de
carbohidratos como la D-manosa y a veces la maltosa. Es un patógeno
intestinal humano que causa diarrea aguda llamada disentería bacilar.
En el genero Shigella se consideran patógenos las especies de S.
dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. (Koneman, et, al, 1999)
Como no es motil ésta es la razón por la cual infecta el colon en lugar del
intestino delgado. En el colon la bacteria entra a las células M, se divide
rápidamente y se mueve transversalmente a infectar otras células
mucosas. Ocurre una extensiva inflamación cuando la bacteria coloniza la
lámina propia y la capa mucosa. (Murray, et, al, 1999)
Shigella presenta adhesinas y otros factores necesarios para la
colonización de las células mucosas de la superficie, además produce
proteínas que permiten invadir la célula huésped y moverse de una a
otra. (Salyers, et, al,1994)
2.3.1 Patogénesis
Shigella ingresa por vía digestiva, a diferencia de la Salmonella la dosis
infectiva es muy pequeña (10 – 10).
Tiene un gran número de factores de virulencia codificados en el
cromosoma. La fracción polisacárida de la superficie celular (LPS) y la
producción de toxinas son consideradas los más importantes factores
patogénicos. Colonizan el ileo terminal y el colon después de sobrepasar
la barrera gástrica ácida. En este nivel entran en contacto cerrado con las
células M loc alizados en el folículo linfático de la mucosa, que son las
células encargadas de procesar el antígeno. (salyers, et, al, 1994)
El organismo avanza hacia la zona subepitelial y penetra la capa basal de
las células epiteliales intestinales, favoreciendo la secreción de proteínas
que alteran el citoesqueleto. La invasión de mucosa es asociada a una
intensa respuesta inflamatoria, esto conlleva a la formación de
microabscesos y ulceración de la mucosa. La muerte celular ocurre
como consecuencia del bloqueo respiratorio celular. Shigella disemina a
las células adyacentes y la severidad de la enfermedad es determinada
por la extensión de mucosa dañada, la cual puede variar de un individuo a
otro. (Sears, et, al, 1996)
La presencia de microabscesos en la pared del intestino grueso y el ileo
terminal causa necrosis de la mucosa, ulceración superficial y hemorragia;
conforme cede el proceso las úlceras se llenan de tejido granular y se
produce en ellas tejido cicatrizal. (Sears, et, al, 1996)
Shigella produce diferentes tipos de toxina que son importantes, pero no
escenciales para la patogénesis. La citotoxina esta bien caracterizada,
es una proteína que interactúan con el GB3 inhibiendo la síntesis de
proteínas y la muerte celular. Estas citotoxinas actúan como
enterotoxinas causando la secreción activa de sodio, cloro y agua capaz
de afectar las células del endotelio renal y causar SUH. Otras toxinas
recientemente descritas a partir de diferentes especies de Shigella se
denominan ShET 1 y ShET 2 son citotoxinas consideradas responsables
de la fase de diarrea acuosa observada en las infecciones por Shigella.
(López , et, al, 2000)
2.3.2. Características Clínicas
Los síntomas más comunes son dolor abdominal, fiebre, tenesmo rectal y
diarrea acuosa o disentérica con sangre y leucocitos polimorfonucleares.
El cuadro clínico es variable, en los casos típicos (síndrome disentérico)
después de un periodo de incubación de 1 a 4 días se produce fiebre con
dolores abdominales, nauseas, vómito y una diarrea líquida abundante,
pero en el primer o segundo día desaparece la fiebre, la diarrea pierde su
carácter acuoso, aumenta el número de deposiciones que pueden
presentar el aspecto clásico de jalea, con moco, pus y sangre aunque en
la mayoría de los casos la sangre adopta un color oscuro.
Sin embargo el cuadro clínico puede variar ampliamente según el
microorganismo y sobre todo las condiciones del huésped. En los niños
pequeños el inicio es súbito, con fiebre, irritabilidad o somnolencia,
anorexia, nauseas, vómito, diarrea, dolor abdominal y tenesmo. (Berkow,
et, al, 1994)
2.3.3. Epidemiología
La fuente de infección reside en las deposiciones de los individuos
afectados o de portadores convalecientes. La diseminación directa ocurre
por vía fecal – oral y la indirecta a través de alimentos y objetos
contaminados como ensaladas o alimentos no cocidos susceptibles a la
infección. En los países en vía de desarrollo intervienen el agua,
tratamiento de las excretas y aguas residuales, las moscas ayudan de
manera importante en la transmisión. (Murray, et, al, 1999)
La frecuencia de estas infecciones está relacionada con el grado de
higiene personal y de sanidad ambiental. Se pueden presentar casos
esporádicos en guarderías, escuelas, asilos y aquellos núcleos de
población que viven en malas condiciones higiénicas. (Murray, et. al,
1999)
Actualmente las infecciones por Shigella son consideradas un problema
de salud pública en todo el mundo. El CDC ha estimado que hay cada
año 250 millones de casos y 650.000 muertes en todo el mundo
asociadas con este organismo. (López, et, al, 2000)
En Latinoamérica las infecciones por Shigella son endémicas y más
prevalentes en niños menores de 5 años. En países industrializados la
infección es una causa común de diarrea acuosa y sanguinolenta, en
grupos populares donde la higiene personal es deficiente. Recientemente
el CDC ha informado que la incidencia de infecciones por Shigella en
E.E.U.U. ha incrementado de 5.4 a mas de 10 por 100.000 habitantes
entre 1960 y 1988. (López, et, al, 2000)
En un estudio realizado por la OPS durante 1997 en el que participaron
17 de los 35 laboratorios de salud pública del país, se recibieron 55
aislamientos de Shigella, 25 (49%) fueron recuperados en hombres y 28
(51%) en mujeres. En relación con la edad de los pacientes 5 (9%) eran
menores de 1 año, 29 (53%) estaban entre 1 y 5 años y 14 (25%) eran
mayores de 5 años. De los 55 aislamientos 52 (94.5%) procedían de
materia fecal. (Min. Salud, 1998)
2.4. Campylobacter
Son microorganismos gram negativos, cocobacilares de forma curvada
(espiral o en coma), miden de 0.3µm a 0.6 µm, son móviles, no forman
esporas y son microaerofílicos por crecer a bajas concentraciones de
oxígeno. Están asociados a tromboflebitis séptica, bacteremia,
endocarditis y diarrea. (Berkow, et, al, 1994)
Este género incluye tres especies, C. fetus, C. sputorum, C. faecalis, de
las que solo el primero es patógeno para el hombre. (Murray, et, al, 1999)
Las propiedades patogénicas incluyen adhesión a la mucosa intestinal,
invasión de las células del epitelio intestinal y producción de toxinas.
(Florin, et, al, 1992)
Durante la década pasada Campylobacter sp. fue reconocido como la
tercera causa más común de diarrea aguda en niños en los países
industrializados y en desarrollo. (Fernández, et, al, 1994)
2.4.1. Patogénesis
La infección con Campylobacter sp. Ocurre por ingestión de agua o
alimentos contaminados. C. jejuni muere rápidamente por el efecto del
ácido clorhídrico pH 2.3, indicando que el ácido gástrico es una barrera
efectiva contra la infección. La dosis infectiva depende de la
susceptibilidad del individuo al organismo o de los factores de virulencia
de las cepas o ambos. En promedio la dosis es de 10 organismos.
(Walker, et, al, 1986)
Después de pasar la barrera gástrica la bacteria alcanza y coloniza la
superficie de la mucosa e inicia el proceso de la enfermedad. Por carecer
de fimbrias el proceso de adherencia es mediado por otro tipo de
adhesinas como flagelos, el cual contiene adhesinas para las células
epiteliales intestinales .
El moco es la mejor barrera para la penetración de las enterobacterias,
pero la locomoción por la forma espiral del Campylobacter facilita la
penetración a través de esta mucosa viscosa; produciendo así mayor
colonización en la capa mucosa. (Walker, et, al, 1986)
Campylobacter sp. produce por lo menos dos toxinas: una termolábil o
enterotoxina y una citotoxina. Las cepas aisladas a partir de pacientes con
diarrea acuosa producen una enterotoxina similar a la del cólera. Esta
similitud incluye inducción de diarrea secretora por estimulación de la
actividad del adenilatociclasa en la mucosa intestinal e interrupción del
transporte de iones por parte del enterocito. El mecanismo de acción es
mediado por el aumento de la concentración intracelular de cAMP
secundario a la estimulación por la adenilatociclasa. (Walker, et, al, 1986)
El peso de la enterotoxina es de 60 a 70 kDa, es termolábil y puede ser
completamente inactivada a 56ºC por 1 hora. Contiene una subunidad
con actividad enzimática sobre el adenilatociclasa, probablemente por el
adenosin difosfato – ribosilasa; además posee una subunidad B la cual
se une a receptores específicos en la membrana celular lo cual le permite
la internalizalción del activador del adenilato ciclasa. (Walker, et, al, 1986)
La enterocolitis por C. jejuni se caracteriza por infiltración de células
como neutrófilos y mononucleares, degeneración y atrofiamiento de las
microvellosidades, abscesos en las criptas del intestino y ulceración de la
mucosa epitelial. (Everest, et, al, 1993)
2.4.2. Características Clínicas
Una vez establecida la infección se puede manifestar de varias formas.
La enfermedad más común por C. jejuni es la gastrointestinal, además se
generan infecciones extraintestinales como meningitis e infección del
tracto genitourinario, las complicaciones están asociadas con enteritis,
artritis reactiva y síndrome de Guillain Barré. (Walker, et, al, 1986)
El periodo de incubación es variable (1 a 7 días) y la diarrea generalmente
dura entre 2 y 7 días, la excreción del organismo varía desde 2 semanas
hasta 3 meses. (Walker , et, al, 1986)
Clínicamente la enfermedad presenta diarrea acuosa, disentería
inflamatoria, ocasionalmente diarrea sanguinolenta, como complicaciones
se presenta SUH y colitis pseudomembranosa. (Guerrant, et, al, 1987)
La enterocolitis es el cuadro clínico más común, siendo más frecuente en
niños y adultos jóvenes, la enfermedad puede tener un comienzo brusco o
hasta de una semana, los síntomas característicos son diarrea, malestar,
fiebre y dolor abdominal. La diarrea puede ser acuosa y abundante o
puede acompañarse de sangre y moco cuando el compromiso es del
colon; en algunos casos la colitis es tan intensa que puede confundirse
con una colitis ulcerativa. (Botero, et, al, 1996)
En niños usualmente el cuadro clínico es de enterocolitis pudiendo llevar
a la deshidratación. Algunos de los síntomas mencionados pueden ser
por sí solos la única manifestación de la enfermedad. (Botero, et, al,
1996)
2.4.3. Epidemiología
Especies del género Campylobacter son causa frecuente de zoonosis por
diversos animales como son vacunos, ovinos, perros, gatos, aves de
corral, cerdos, cabras y roedores entre otros. (Koneman, et, al, 1999)
La infección en el hombre comienza por la ingestión de agua o alimentos,
o de productos animales contaminados, como leche y sus derivados,
carne mal cocida de vacunos o aves. Otras formas de infección son el
contacto directo con los animales domésticos enfermos, o de persona a
persona. La infección y el estado de portador es frecuente en
manipuladores de productos animales. (Botero, et, al, 1996)
En 1913 este microorganismo fue clasificado como Vibrio de acuerdo con
su morfología y motilidad; solo en 1972 adquirió verdadera importancia
para el hombre, al ser aislado de heces provenientes de pacientes con
diarrea. En las dos últimas décadas adquirió gran importancia en la salud
pública, especialmente como agente de diarreas en humanos.
En un estudio realizado en Chile se encontró Campylobacter en un 35,4%
siendo C. jejuni el aislado más frecuentemente. (Fernández, et, al, 1994)
En Colombia se realizó un estudio en 471 muestras y se halló
Campylobacter en un 1.4% (Mattar, et, al, 1999)
2.5. Edwarsiella
El género Edwarsiella fue descrito en 1965 e incluye 3 especies: E. tarda
con dos biogrupos E. hoshinae y E. ictaluri; clasificado como nueva
especie en la familia enterobactericeae. Su principal hábitat son los
animales de sangre fría como reptiles, tortugas y pescados. En humanos
únicamente E. tarda produce enfermedad y es aislada a partir de heces,
sangre, LCR y heridas. La gran mayoría de aislamientos se realizan en
muestra de materia fecal afectando principalmente a niños y personas
mayores. (Marsh, et, al, 1982)
Es un bacilo gram negativo, fermenta la lactosa y es indol positivo y
produce sulfuro de hidrógeno en medio de TSI, características muy
parecidas a E. coli. (Koneman, et, al, 1999)
El nombre de la especie tarda se refiere a su lenta reacción con azúcares
como el D-manitol, L-arabinosa, y sucrosa. (Marsh, et, al 1982)
2.5.1. Patogénesis
Los factores de virulencia que ocasiona la enfermedad diarreica incluyen
una enterotoxina termo estable que permite la penetración a las células
HeLa y Hep-2. Además se encuentran ulceraciones en la mucosa
colonica. (Marsh, et, al, 1982)
2.5.2. Características Clínicas
La enfermedad por E. tarda se caracteriza por dolor abdominal y diarrea,
el comienzo de la enfermedad es súbito con calambres, dolor abdominal,
y más o menos 4 deposiciones por día. Luego aumentan las
deposiciones de 10 a 12 por día, la diarrea es acuosa y luego
sanguinolenta, no hay fiebre y en las heces se encuentran un número
moderado de neutrófilos. (Marsh, et, al, 1982)
2.5.3. Epidemiología
La EDA por E. tarda ha sido reportada principalmente en países con clima
tropical y subtropical. Un estudio en Panamá encontró un 1% en zona
rural pero ninguna en zonas urbanas. El departamento de salud pública
de California reportó 8 aislamientos en humanos en un periodo de 3 años.
(Marsh, et, al, 1982)
2.6. Diagnóstico de Laboratorio
La importancia del aislamiento e identificación de un microorganismo
implicado en un proceso infeccioso es muy importante, de allí que sea
necesario establecer un protocolo que permita la adecuada obtención y el
transporte de las diferentes muestras para un correcto análisis
bacteriológico, ya que el éxito o fracaso de los resultados obtenidos están
estrechamente relacionados con estos dos procedimiento fundamentales.
(Sánchez, et, al, 1994)
Las muestras de materia fecal para coprocultivos deben ser recolectadas
bajo ciertas condiciones:
1. La recolección debe hacerse en el estadío primario de la
enfermedad preferiblemente, debido a que durante este periodo las
enterobacterias se encuentran en un número considerable para
lograr una buena recuperación y aislamiento.
2. Si es posible se deben examinar muestras sucesivas para
aumentar la probabilidad de aislamiento.
3. En lo posible el paciente no debe haber recibido tratamiento con
antibióticos ya que estos inhiben el crecimiento bacteriano dando
así resultados erróneos.
4. Las muestras deben ser recolectadas en recipientes estériles.
El procesamiento de las muestras debe hacerse lo más rápido posible
después de recolectada la muestra, si esto no es posible se debe
colocar en un medio de transporte adecuado. Los pasos para el
procesamiento son:
1. Se debe realizar un examen macroscópico de las heces en el cual
se determina color, consistencia, presencia de moco, sangre y
alimento sin digerir.
2. En el examen microscópico se evalúa la presencia de leucocitos,
flora bacteriana, parásitos, moco, sangre, levaduras, hongos y
restos alimenticios.
3. Es importante la determinación del pH y los azúcares reductores.
4. Para el aislamiento es necesario hacer cultivos sobre medios
diferenciales (Mac conkey, Salmonella – Shigella, Hecktoen
entérico o XLD), medios selectivos (Campy – BAP, Skirrow ) y
medios de enrequecimiento.
El cultivo se hace a partir de la suspensión de la materia fecal (1
gramo de materia fecal en 5 ml de solución salina) o a partir del caldo
de enriquecimiento sembrado previamente. (Sánchez, et, al, 1994)
Después de la incubación de los medios se deben recuperar la
colonias así:
- En el agar Mac conkey las colonias lac tosa positivas.
- En agar S.S las colonias lactosa negativas y H2S positivo.
- Las colonias pálidas color salmón en el agar S.S. sugieren la
presencia de Yersinia sp.
- La Salmonella sp. y la Shigella sp. son lactosa negativa y se
pueden recuperar de agar Mac conkey o preferiblemente de agar
S.S.
- Las colonias de morfología compatible con Campylobacter como
planas, pequeñas y puntiformes se recuperan a partir del agar
Campy-BAP en atmósfera específica. (Sánchez, et, al, 1994)
3. METODOLOGÍA
3.1. Tipo de Estudio
Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo – prospectivo durante un
año en el período comprendido entre noviembre de 1999 y octubre del
2.000, en niños menores de cinco años en el municipio de Facatativa
Cundinamarca ( Anexo 1). Las muestras fueron procesadas en el
laboratorio de Microbiología especializada de la Pontificia Universidad
Javeriana.
3.2. Población
Se realizó un muestreo de 300 coprológicos de pacientes pediátricos
(menores de 5 años) con diagnóstico de EDA en el Hospital San Rafael
de Facatativa, donde se atiende principalmente a la población de estratos
1, 2 y 3.
3.3. Lugar
Las muestras se recogieron en el laboratorio del Hospital San Rafael de
Facatativa.
3.4. Criterio de Inclusión
Los pacientes incluidos en el estudio fueron aquellos con diagnóstico de
EDA con criterios clínicos de diarrea deposiciones líquidas o
anormalmente blandas, menores de cinco años y que se les realizara por
parte del Hospital coproscópico.
3.5. Criterio de Exclusión
Pacientes mayores de cinco años y pacientes de 0 a 5 años que no
tuvieran diagnóstico de EDA y pacientes con diagnóstico de EDA pero sin
examen coproscópico.
3.6. Toma y Procesamiento de Muestras
Para el muestreo se realizaron visitas al laboratorio del Hospital San
Rafael de Facatativa diariamente para la obtención de las muestras de
pacientes pediátricos (menores de 5 años) con diagnóstico de EDA.
Se realizó identificación de los respectivos microorganismos de la
siguiente manera:
Para la recuperación de enterobacterias se inoculó 1 gramo de la
muestra en caldo Gram Negativo ( Anexo 2); se incubó 24 horas a
37ºC, luego para el aislamiento se sembró en agar Mac Conkey (Anexo
3) incubando 24 horas a 37ºC.
E. coli y Edwarsiella: A partir de las colonias lactosa positivas aisladas en
agar Mac Conkey se realizaron pruebas bioquímicas utilizando la batería
conformada por: Citrato (Anexo 5), TSI (Anexo 6), LIA (Anexo 7),
SIM(Anexo 8), Rojo de metilo (Anexo 9), Voges Proskauer (Anexo 10) y
urea (Anexo 11).
Todas las E. coli fueron sembradas en caldo Sorbitol (Anexo 12), para
determinar si era E. coli enterohemorrágica (ECEH).
Salmonella y Shigella: A partir de las colonias lactosa negativas aisladas
en agar Mac Conkey se realizó prueba de oxidasa. (Anexo 13); las que
fueron oxidasa negativas se les realizó la batería conformada por: Citrato,
TSI, LIA, SIM, Rojo de Metilo, Voges Proskauer y Urea.
Para la recuperación de Campylobacter se inoculó la muestra en caldo
BHI ( Anexo 4 ) , se incubó 24 horas a 42ºC, luego se sembró en agar
Campylobacter (Anexo 16) se incubó 24 horas a 42ºC en microaerofilia
con oxígeno al 5% .
A todas las colonias pequeñas, planas, grises, de forma irregular,
puntiformes y de bordes enteros; aisladas en el agar campylobacter se
les realizó la coloración de gram (Anexo14) buscando los bacilos gram
negativos curvos compatibles con Campylobacter, además se les hizo
oxidasa, todos los aislamientos que fueron oxidasa positiva y compatibles
con el gram se serotipificaron.
3.7. Serotipificación
3.7.1. E. coli: Todas las cepas sorbitol positivas se serotipificaron con
sueros polivalentes (SANOFI Anexo 15) por aglutinación en lámina para
determinar si era E. coli enteropatógena (ECEP)
Procedimiento:
- Depositar una gota de suero en el portaobjeto.
- Tomar del cultivo del medio Mac Conkey una colonia y ponerla
directamente en suspensión en la gota de suero y mezclar.
- Examinar sobre fondo oscuro o por encima de un espejo cóncavo.
Cualquier E. coli perteneciente a uno de estos grupos da una
aglutinación franca, de aparición inmediata. No debe ser tomada
en consideración cualquier aglutinación que aparezca después de
5 segundos de haber puesto la bacteria.
3.7.2. Campylobacter jejuni: Para la serotipificación se utilizó una técnica
de aglutinación en lámina con látex al cual se encuentra pegado un
anticuerpo contra los antígenos O de la bacteria, donde se diferenció de
otros microorganismos comúnmente aislados en el agar campylobacter.
(Anexo 17)
Procedimiento:
1. Pipetear 0.2 ml de reactivo 1 en un tubo para cada muestra.
2. Con un asa bacteriológica remover una o más colonias idénticas
aisladas y resuspenderlas homogéneamente en el reactivo 1.
3. Incubar la suspensión de 20 a 30 minutos a temperatura ambiente.
4. Adicionar 0.2 ml de reactivo 2 en el tubo. Mezclar la suspensión la
cual tomará un color púrpura.
5. Colocar 25 ìl del microorganismo neutralizado en los círculos A y
B, de la placa de aglutinación.
6. Mezclar los reactivos de látex 3 y 4.
7. Colocar una gota de látex sensibilizado (Reactivo 3) en el círculo
A.
8. Colocar una gota de control de látex (Reactivo 4) en el círculo B.
9. Con palillo plástico para cada una de las muestras, mezclar bien
sin formar burbujas.
10. Mezclar la placa durante 3 o 4 minutos.
11. Leer la placa macroscópicamente bajo luz alta.
3.8. Análisis Estadístico
A todos los pacientes se les realizó una encuesta clínico- epidemiológica
(Anexo 18) utilizada para el análisis de los datos por medio del programa
estadístico Epi- info 6 ( CDC, 1995)
Las variables anal izadas fueron: edad, sexo, procedencia ( urbano, rural ),
disposición de basuras, disposición de excretas y consumo de agua.
4. RESULTADOS
4.1 Agentes causales de EDA bacteriana
Se procesaron 300 muestras de niños menores de cinco años con EDA en el municipio de Facatativa, estableciendo una incidencia del 24%.
Fig. 1 Distribución de incidencia EDA bacteriana Se estableció la distribución de agentes de EDA bacteriana
Fig. 2 Distribución de agentes de EDA bacteriano en el año Frecuencia por meses de agentes de EDA bacteriana.
24%
76%
POSITIVASNEGATIVAS
10%2%1%
5%
76%
6%
ECEPSalmonella sp.Shigella sp.CampylobacterE. tardaNegativas
Fig. 3 Distribución mensual de agentes bacterianos 4.2. Factores de Riesgo Por medio de las encuestas clínico – epidemiológicas se estableció la disposición de basuras en el municipio de Facatativa.
4.7%
95.3 %
CARRO
INCINERADAS
Fig. 19 Disposición de Basuras Por medio de las encuestas clínico – epidemiológicas se estableció la disposición de excretas en el municipio de Facatativa.
99%
1%
TASA SANITARIA
POZO SEPTICO
Fig. 20 Disposic ión de excretas
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4
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EPEC
Salmonella sp.
Shigella sp.
E. tatda
Campylobacter sp.
4.3. Variables Climáticas Distribución de los casos de ECEP y los niveles de temperatura, precipitación y humedad relativa en Facatativa Cundinamarca durante el periodo de noviembre de 1999 y octubre del 2000.
0
5
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ECEP TEMPERATURA
E. COLI
Fig. 4 Temperatura ºC / casos de EPEC
Fig. 5 Precipitación mm / casos de ECEP
Fig. 6 Humedad % / casos de ECEP
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1
2
3
4
5
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EP HUMEDAD
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Distribución de los casos de Salmonella sp. y los niveles de Temperatura precipitación y humedad relativa en Facatativa Cundinamarca durante el periodo de noviembre de 1999 y octubre de 2000.
Fig. 13 Temperatura ºC / casos de Salmonella sp.
Fig. 14 Precipitación mm / casos de Salmonella sp.
Fig. 15 Humedad % / casos de Salmonella sp.
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HUMEDAD
SALMONELLA
Distribución de los casos de Shigella sp. y los niveles de temperatura, precipitación y humedad en Facatativa Cundinamarca durante el periodo de noviembre de 1999 y octubre del 2000.
Fig. 16 Temperatura ºC / casos de Shigella sp.
Fig. 17 Precipitación mm / casos de Shigella sp
Fig. 18 Humedad % / casos de Shigella sp.
02468
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Distribución de los casos de Campylobacter sp. y los niveles de temperatura precipitación y humedad en Facatativa Cundinamarca durante el periodo de noviembre de 1999 y octubre del 2000.
Fig. 10 Temperatura ºC / casos de Campylobacter sp.
Fig. 11 Precipitación mm / casos de Campylobacter sp.
Fig. 12 Humedad % / casos de Campylobacter sp.
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HUMEDAD
CAMPYLOBACTER
Distribución de los casos de Edwarsiella tarda y los niveles de temperatura, precipitación y humedad en Facatativa Cundinamarca durante el periodo de noviembre de 1999 y octubre del 2000.
Fig. 7 Temperatura ºC / casos de E. tarda
Fig. 8 Precipitación mm / casos de E. tarda
Fig. 9 Humedad % / casos de E. tarda
02468
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EDWARSIELLA
4.4 Identificación de los Microorganismos Los siguientes son los resultados de las pruebas de identificación bacteriana.
4.4.1. E. coli.
Agar Mac Conkey: Lactosa Positivo
Citrato: Negativo
TSI: A/A Fermentación de glucosa y lactosa. Producción de gas positivo.
SIM: Sulfuro (H2S): Negativo. Indol: Positivo . Motilidad: Positiva.
LIA: K/K Descarboxilación Positiva.
Rojo de Metilo: Positivo. Voges Proskauer : Negativo.
Urea: Negativo Sorbitol: ECEP: Positivo ECEH: Negativo
Fig. 21 Agar Mac Conkey Lactosa positivo
Fig. 22 Identificación E. coli.
Fig. 23 Serotipificación de E: coli Enteropatógena.
4.4.2. Salmonella sp.
Agar Mac Conkey: Lactosa Negativa
Citrato: Positivo
SIM: Sulfuro: Positivo Indol: Negativo Motilidad: Positiva
TSI: K/A Fermentación de glucosa y producción de H2S.
LIA: K/K Descarboxilación positiva y producción de H2S.
Rojo de Metilo: Positivo Voges Proskauer: Negativo
Urea: Negativo.
Fig. 24 Agar Mac Conkey Lactosa Negativo
Fig. 25 Identificación de Salmonella sp.
4.4.3. Shigella sp.
Agar Mac Conkey Lactosa Negativo
Citrato : Negativo
TSI: K/A Fermentación de glucosa.
SIM: Sulfuro: Negativo. Indol: Negativo. Motilidad: Negativo
LIA: Negativo Urea: Negativo.
Rojo de Metilo: Positivo Voges Proskauer: Negativo
Fig. 26 Agar Mac Conkey Lactosa Negativo
Fig. 27 Identificación de Shigella sp.
4.4.4. Edwarsiella tarda Agar Mac Conkey: Lactosa Positivo
Citrato: Negativo
TSI: A/A/H2S Fermentación de lactosa y glucosa. Producción de H2S.
SIM: Sulfuro: Positivo. Indol: Positivo. Motilidad: Positiva
LIA: K/K descarboxilacion positiva con producción de H2S.
Rojo de Metilo: Positivo Voges Proskauer: Negativo.
Urea: Negativo.
Fig. 28 Agar Mac Conkey Lactosa Positivo.
Fig. 29 Identificación de Edwarsiella tarda. 4.4.5. Campylobacter sp. Agar Campylobacter: Colonias planas, pequeñas, grises, de forma irregular, puntiformes y de bordes enteros. Gram: Bacilos curvos gram negativos.
Oxidasa: Positiva.
Serotipificación: Aglutinación positiva
Fig. 30 Agar Campylobacter.
Fig. 31 Oxidas a
Fig. 32 Gram de Campylobacter sp.
Fig. 33 Serotipificación de Campylobacter sp.
5. DISCUSIÓN
Este estudio fue realizado con el fin de determinar la incidencia de los
patógenos entéricos bacterianos causantes de EDA en niños menores de
5 años en el municipio de Facatativa debido a que el número de casos por
esta enfermedad ha aumentado considerablemente, mientras en 1997 se
presentó una incidencia del 5.6%; en 1998 la tasa de incidencia fue del
16.56% (Secretaria de Salud de Cundinamarca).Simultáneamente a este
estudio se determinó la presencia de Rotavirus y Adenovirus en el
laboratorio de Virología de la Pontificia Universidad Javeriana.
Entre noviembre de 1999 y octubre de 2000 se estudiaron 300 pacientes
que asistieron a consulta al Hospital San Rafael de Facatativa por diarrea,
de estos 163 (54.3%) fueron del sexo femenino y 137 (45.7%) del sexo
masculino y la edad promedio del grupo estudiado fue de 31 meses.
Después de procesar las 300 muestras se estableció la incidencia de EDA
bacteriana del 24%. Según estudios realizados se encontró que Rotavirus
es el agente etiológico aislado más frecuentemente en niños con diarrea
en países en desarrollo, en donde son menores los casos producidos por
Rotavirus y E. coli. En contraste ECEP es la mayor causa de diarrea en
países en desarrollo de Sur América. (Notario, et, al, 1996)
Estudios realizados en América Latina han comprobado que ECEP es el
patógeno aislado más frecuentemente encontrando una incidencia alta
(25% y 32%) (Rosa, et, al, 1998 Notario, et, al, 1996); en contraste el
estudio realizado en Australia en una población menor de dos años
encontró Rotavirus como el patógeno más común (63%), en segundo
lugar ECEP con el (59%) lo que nos confirma que ECEP es la primera
causa de diarrea en pacientes pediátricos únicamente en Sur América. En
Colombia se han realizado múltiples estudios, en dos se identificó ECEP
por medio de sero tipificación, otro únicamente identificó E. coli sin
diferenciar sus cepas, otro utilizó serotipificación y una prueba
inmunológica para identificar E. coli productora de una toxina termolábil y
otro identificó las cepas de E. coli por medio de hibridización de DNA;
encontrando a la ECEP como mayor agente bacteriano causante de EDA
en pacientes pediátricos afectando el 25% de estos. (Agudelo, et, al,
1992). Un estudio realizado en Bogotá encontró dicho patógeno en el
30.78% de una población menor de 10 años especialmente en el grupo de
0 a 2 años. (Mattar, et, al, 1999) El estudio realizado en Argentina
encontró que ECEP causaba diarrea al 25% de los pacientes pediátricos
estudiados. (Notario, et, al, 1996). 1999). En nuestro estudio se
encontraron 29 casos (9.7%), ocupando el primer lugar, de estos 19 eran
del sexo femenino y 10 de sexo masculino, el rango de edad en el cual se
presentaron más casos fue en el de 7 – 12 meses, se ha determinado que
la edad en la cual se presenta más esta infección es entre los 6 y 12
meses (Rosa, et, al, 1998). La edad de prevalencia de la ECEP está
relacionada con la adquisición de inmunidad a partir de la exposición
previa con el microorganismo y con los anticuerpos de protección
adquiridos de la madre, el estudio realizado en Venezuela demostró que
los anticuerpos contra ECEP adquiridos de la madre no protegen a los
niños contra la diarrea y por eso ocurren más casos (78%) en los niños
menores de un año. (González, et, al, 1997).
Además no se encontró asociación ent re la temperatura, precipitación y
humedad y el número de casos (Fig. 4, 5 y 6) lo que nos lleva a pensar
que la causa del aumento o disminución de casos no depende de las
variables climáticas, es decir los casos son esporádicos e independientes.
La ECEP puede causar enfermedad solo o concomitantemente con
Rotavirus (Notario, et, al, 1996), en nuestro estudio se presentaron 5
(17.2%) casos.
El segundo agente etiológico encontrado en el estudio fue Edwarsiella
tarda en el 6% (18) de los casos, en cuanto a la edad estuvo presente en
todos los grupos y se presentaron igual número de casos tanto en
hombres como en mujeres (9); no se encontró relación con las variables
de temperatura, precipitación y humedad y el número de casos (Fig. 7, 8,
y 9). Aislar E. tarda es poco común, la infección se puede adquirir por
consumo de agua, alimentos contaminados o por contacto directo con
animales de sangre fría como reptiles, tortugas y peces los cuales son el
reservorio de la bacteria. (Peter, et, al, 1982). Un estudio realizado en
Bogotá se encontró un caso (0.55 %) de E. tarda en un muestreo de 180
pacientes menores de 2 años. (Leal, et, al, 1993) En Panamá encontraron
una incidencia del 1% en la zona rural, pero no se presentó ningún caso
en el área urbana, adicionalmente el departamento de Salud Pública de
California reportó 8 aislamientos en personas menores de tres años,
durante todo el año. (Peter, et, al, 1982).
Campylobacter sp. fue el tercer agente bacteriano encontrado en 15
casos (5%), además fue constante durante todos los meses, sin encontrar
asociación entre las variables climáticas y el número de casos (Fig. 10,11,
y 12), en contraste se a observado que en los países de clima tropical hay
mayor frecuencia de aislamiento durante los meses de lluvia.
(Urrestarazu, et, al, 1982) de este modo se deduce que son casos
aislados y esporádicos; el rango de edad donde más se encontró fue de
13 – 24 meses de los 15 casos, 10 eran de sexo femenino y 5 de sexo
masculino. Desde que fue considerado como patógeno entérico en 1972,
en las dos últimas décadas ha adquirido gran importancia sobretodo en
niños menores de 5 años. (Botero, et, al, 1996) Sabiendo que su
reservorio son animales domésticos como perros y aves, los humanos
pueden adquirir la infección por consumo de carne de pollo mal cocida,
agua contaminada o leche sin pasteurizar. (Walker, et, al, 1986)
Un estudio realizado en Venezuela reporta un 9.2% en pacientes menores de 2 años similares a los encontrados en Brasil y
Costa Rica (Urrestarazu, et, al, 1983), en México fue aislado en un 14.6%, uno de los criterios de inclusión de este estudio
era que la diarrea tuviera sangre sin importar si era macroscópica o microscópica, un estudio realizado en Argentina reportó
una incidencia del 6.2% (Notario, et, al, 1996) y un estudio realizado en Bogotá en niños menores de 10 años reportó una
incidencia del 1.4%. (Mattar, et, al, 1999)
Aislar Salmonella sp. es poco común en ciudades pequeñas y áreas
rurales debido a que la infección ocurre generalmente por ingesta de
alimentos procesados como carnes preparadas (salchichas, carnes
picadas), alimentos que contienen huevos crudos o poco cocinados que
están contaminados desde su origen, como helados, ponche de huevo,
mayonesa casera (Murray, et, al 1999), además se aísla más
frecuentemente en población adulta que en la población pediátrica.
(Mattar, et, al, 1999).
Aislamos Salmonella sp. en un 2.7% (7) de los casos de los cuales 4 eran
de sexo femenino y 3 de sexo masculino, no encontramos asociación
entre los factores climáticos y el número de casos (Fig. 16, 17, y 18), no
se aisló en el grupo de edad de menos de 12 meses, debido a que su
fuente de contaminación son alimentos procesados industrialmente y a
esta edad los niños generalmente no consumen este tipo de alimentos;
un estudio realizado en Australia reportó un 16% de los casos (Barlow,
et, al, 1999); en el estudio realizado en Argentina aislaron un 3% del total
de los casos estudiados en la población pediátrica, en Colombia en un
hospital de Bogotá fue aislada en un 6.1% (Mattar, et, al, 1999) teniendo
en cuenta que la población estudiada eran niños menores de 10 años un
rango de edad amplio con respecto al trabajado por nosotros, además su
frecuencia de aislamiento disminuye con el aumento de la edad de los
pacientes posiblemente por la adquisición de inmunidad o disminución de
los receptores específicos para patógeno en la mucosa intestinal.
Shigella sp. se aisló en un 1% (3) de los casos, de los cuales 2 eran
mujeres y 1 hombre. El número de aislamientos depende básicamente del
nivel socioeconómico de la población estudiada, debido a que cuando
existen condiciones sanitarias deficientes, aumenta la probabilidad del
contagio por la bacteria, esto es muy común en clases socialmente
deprimidas; en nuestro caso probablemente la aislamos en baja cantidad
ya que no se encontró asociación entre los factores de riesgo y el número
de casos, además el total de la población estudiada consume agua del
acueducto municipal y al hospital acude la mayoría de la población del
municipio, encontrando personas de diferentes niveles socioeconómicos;
a diferencia de un estudio realizado en una clínica privada de Bogotá
donde acuden personas de estrato medio-alto, no se encontró ningún
caso de Shigella sp. (Mattar, et, al, 1999).
También se conoce que la incidencia en las clases socialmente
deprimidas es alta un estudio realizado por la OPS y el Ministerio de
Salud reportó un 9% del total de las muestras procesadas durante 1997
en los laboratorios de salud pública del país. (Min. Salud, 1998). Otro
estudio realizado en un hospital universitario de Bogotá donde acuden
personas de estratos bajos se encontró una incidencia del 7.22% del
total de las muestras procesadas en niños menores de 2 años. En
Argentina reportaron un aislamiento del 8.8% de los casos estudiados en
una población pediátrica. (Notario, et, al, 1996) en Brasil (6.5%), Paraguay
(3.8%) y Perú (2%) Shigella sp. ocupó el segundo lugar de los agentes
etiológicos bacterianos más comúnmente aislados en pacientes durante
los primeros meses de vida. (Rosa, et, al, 1998). Un estudio realizado en
Australia reportó un 3% (Barlow, et, al, 1999).
Campylobacter es aislado más frecuentemente que Salmonella o
Shigella en poblaciones pediátricas (Koneman, et, al, 1999). Lo que es
compatible con nuestro estudio y el realizado en Venezuela (Urretarazu,
et, al, 1984).
La distribución durante todo el año fue constante obteniendo los
siguientes resultados: ECEP 9.7%, E. tarda 6%, Campylobacter sp. 5%,
Salmonella sp. 2.7% y Shigella sp. 1%. (Fig. 2 y 3) .
Las variables evaluadas fueron: Disposición de excretas, disposición de
basuras, tipo de agua que consumían, temperatura, precipitación y
humedad relativa.
Se analizaron estas variables porque se consideraron factores de riesgo
para el desarrollo de la enfermedad por bacterias enteropatógenas como
E. coli, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp., y E. tarda.
Encontramos que toda la población estudiada consumía agua
suministrada por el acueducto, lo que nos sugiere que posiblemente el
agua no es la causa principal de la producción de diarrea en el municipio
de Facatativa. Además tampoco se encontró asociación entre la variables
climáticas (temperatura, precipitación y humedad relativa), los factores de
riesgo (disposición de basuras y disposición de excretas). (Fig. 19 y 20)
en la producción de EDA.
CONCLUSIONES
• La E. coli enteropatógena se presento en un 10%, como la mayor
causa de la Enfermedad Diarreica Aguda bacteriana.
• La variedad de agentes y la baja recuperación permitió determinar
que no es endémica, es decir son casos esporádicos y aislados.
• La temperatura, precipitación y humedad relativa no están
relacionadas con la producción de Enfermedad Diarreica Aguda
bacteriana.
• La Enfermedad Diarreica Aguda bacteriana en niños menores de
cinco años del municipio de Facatativa Cundinamarca presentó
una incidencia del 24%.
RECOMENDACIONES
• Se sugiere realizar estudios moleculares con las cepas de las
bacterias encontradas para determinar la distribución clonal de
cada una de ellas.
• Una de las principales causas de la producción de la enfermedad
es la deficiencia de las condiciones sanitarias, por ello se debe
crear un programa para la concientización de la población acerca
de los factores de riesgo y como prevenirlos para así disminuir la
incidencia de la enfermedad.
ANEXOS
• Anexo 1
Ubicación del municipio de Facatativa en Colombia
FACATATIVA
BOGOTA
Cundinamarca
COLOMBIA
H.S.R.F.
N
CUNDINAMARCA
FACATATIVA
Caldo Gram Negativo (OXOID)
El caldo GN fue diseñado para la recuperación de especies de
Salmonella y Shigella cuando están en bajo número en la muestras
fecales. Dada la baja concentración de desoxicolato, es menos
inhibidor para E. coli y otros coliformes. El desoxicolato y el citrato son
inhibidores de bacterias gram positivas. (KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 3
Agar Mac Conkey (OXOID)
Es un medio diferencial para la selección y recuperación de
enterobacterias patógenas intestinales en agua, productos lácteos y
muestras biológicas.
Las sales biliares y el cristal violeta inhiben el crecimiento de bacterias
gram positivas. La lactosa es el único hidrato de carbono que junto
con el indicador de pH rojo neutro sirve para la identificación de
bacterias capaces de degradar el azúcar.
Después de 24 horas a 37ºC las colonias típicas son así:
Las bacterias fermentadoras de lactosa producen colonias que tienen
distintos tonos de rojo, debido a la conversión del indicador rojo neutro
el cual es rojo a pH menor de 6.8.
Las colonias de bacterias no fermentadoras aparecen sin color o
transparentes (KONEMAN, et, al, 1999
• Anexo 4
Caldo BHI (Cerebro – Corazón OXOID)
Medio líquido enriquecido sin inhibidores para el cultivo de diversos
microorganismos patógenos exigentes como Campylobacter,
Pneumococos, Meningococos entre otros. (KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 5
Citrato de Simmons. (OXOID)
Es recomendado para la diferenciación de enterobacterias basado en
la utilización del citrato como única fuente de carbono. El crecimiento
positivo (o sea, la utilización del citrato) produce una reacción alcalina
y el indicador azul de bromotimol cambia de un color verde al azul
brillante, mientras que una prueba negativa (o sea, no utilización del
citrato) el color del medio permanece inalterado. (KONEMAN, et, al,
1999)
• Anexo 6
TSI (OXOID)
Es un medio mixto para la diferenciación de enterobacterias de acuerdo a su
capacidad de fermentar lactosa, sacarosa y dextrosa, producir sulfhídrico y
CO2. Su contenido en sacarosa permite el reconocimiento y la exclusión de
especies fermentadoras de la lactosa. Estos organismos atacan la lactosa
lentamente o no lo hacen en absoluto durante el periodo de incubación, pero
pueden atacar fácilmente la sacarosa. (KONEMAN, et, al 1999)
Lectura
- K/K : No fermenta carbohidratos. Característico de bacteria no
fermentadoras como Pseudomona aeruginosa.
- K/A : Fermentación de glucosa, ausencia de fermentación de
lactosa (o sacarosa). Esto es característico de especies no
fermentadoras de lactosa como Shigella .
- K/A/ H2S Fermentación de glucosa; ausencia de fermentación
de lactosa, producción de sulfuro de hidrógeno. Característico de
bacterias no fermentadoras de lactosa y productoras de sulfuro de
hidrógeno como Salmonella y Proteus.
- A/A : fermentación de glucosa y lactosa. Característico de
coliformes fermentadores de lactosa como E. coli y Klebsiella.
• Anexo 7
LIA (OXOID)
Es un medio diferencial que detecta Salmonella (incluidas aquella
fermentadoras de lactosa) por actividad de la lisina descarboxilasa y
producción de H2S. Además las especies de Proteus y Providencia
desaminan mas que descarboxilan, y los aminoácidos pueden
detectarse por el desarrollo de color rojo en la superficie inclinada del
tubo debido al indicador que es utilizado púrpura de bromocresol el
cual vira a amarillo en pH ácido. (KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 8
SIM (OXOID)
Se ha observado la utilidad de un medio de motilidad – indol en la
identificación de las enterobacterias; por ejemplo, en la diferenciación
de Klebsiella, Enterobacter y Serratia. Por comodidad se han
combinado estas dos pruebas con la producción de sulfhídrico en un
solo tubo. La producción de sulfhídrico es un prueba útil en la
identificación de bacterias entéricas y puede ayudar a la diferenciación
entre Salmonella y Shigella. La presencia de azúcares fermentables
puede suprimir el mecanismo enzimático que forma el sulfhídrico como
resultado de los productos ácidos formados y por consiguiente, no se
incluyen los azúcares en el medio. La producción de indol a partir del
triptófano es una de las pruebas diagnósticas utilizadas en la
identificación de bacterias entéricas. Por ejemplo, a menos que sea
una forma anormal, un cultivo de Salmonella nunca produce indol en
cantidades detectables en las pruebas habituales.
El indol es uno de los productos de degradación del metabolismo del
aminoácido triptófano. Las bacterias que poseen la enzima
triptofanasa pueden clivar el triptófano y de este modo producir indol,
ácido pirúvico y amonio. El indol puede detectarse mediante la
observación del desarrollo de color rojo después de agregar una
solución que contiene p-dimetilaminobenzaldehido (reactivo de
Kovacs). Para saber si hay producción de indol se añade 0,2 ml de
reactivo de Kovacs al tubo y se deja durante 10 minutos. Un color rojo
intenso en el reactivo constituye una prueba positiva. Cuando no
existe cambio del color original del reactivo, la prueba es negativa.
La prueba de movilidad se interpreta haciendo un examen
macroscópico del medio para detectar una zona difusa de crecimiento
que se proyecta sobre la línea de inoculación ya que el medio tiene
una concentración de agar de 0.4% o menos para permitir que los
microorganismos se diseminen libremente. (KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 9
Rojo de Metilo ( OXOID )
Las bacterias para la fermentación de glucosa pueden utilizar dos
caminos alternativos (ácido mixta y butilenglicólico) para el
metabolismo del piruvato formado a partir de la fermentación de la
glucosa. Las bacterias que siguen la fermentación ácido mixta
producen suficiente ácido para descender el pH por debajo de 4,4. La
prueba de rojo de metilo proporciona características valiosas para la
identificación de especies bacterianas que producen ácidos fuertes a
partir de la glucosa.
Después de 24 horas de incubación se agregan 1 o 2 gotas de
reactivo rojo de metilo, el desarrollo de color rojo indica prueba
positiva. (KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 10
Voges Proskauer (OXOID)
Esta prueba se basa en la conversión de acetoína a diacetilo a través
de la acción del hidróxido de potasio y el oxigeno atmosférico. El
diacetilo se convierte en un complejo rojo bajo la acción catalítica del
�- naftol en medio alcalino. (KONEMAN, et, al 1999)
Lectura:
Positivo: Rojo
Negativo: Amarillo
• Anexo 11
Urea ( OXOID )
Los microorganismos que poseen la enzima ureasa hidrolizan la urea,
con lo cual se libera amonio y se produce un cambio de color del
indicador rojo de fenol a rosado – rojo en el medio. (KONEMAN, et, al,
1999)
• Anexo 12
Sorbitol
Todas las cepas de E. coli fermentan sorbitol a excepción de la E.
coli enterohemorrágica (ECEH). El caldo sorbitol utiliza como
indicador el rojo de fenol que vira a amarillo en pH ácido, diferenciado
así la ECEH de las otras E. coli.
• Anexo 13
Citocromo Oxidasa (DIFCO)
Los citocromos son hemoproteínas que contienen hierro y actúan
como último eslabón de la cadena de respiración aerobia, transfieren
electrones (Hidrógeno) al oxígeno, con la formación de agua. El
sistema citocromo se encuentra en microorganismos aerobios, o
microaerofílicos y anaerobios facultativos, de tal forma que la prueba
de oxidasa es importante para identificar microorganismos que
carecen de la enzima o son anaerobios obligados. La prueba tiene su
mayor utilidad para diferenciar colonias sospechosas de pertenecer a
alguna de las enterobacterias (negativas) y para identificar las
sospechosas de pertenecer a otros géneros como Aeromonas,
Neisseria, Campylobacter y Pasteurella (positivas). La punta de los
bastoncillos de prueba esta impregnada en una solución de oxalato
de N, N-dimetil-p-fenilendiamina, ácido ascórbico y alfa-naftol. La
punta del baston se impregna de forma que arrastre una pequeña
porción de la colonia a probar. En una reacción positiva la enzima
citocromo-oxidasa se combina con el oxalato de n-n-dimetil-p-
fenilendiamina y alfa-naftol para formar un colorante de azul indofenol.
En el término de 10 segundos. Cualquier microorganismo que
produzca color azul entre los 10 y 60 segundos debe ser nuevamente
probado, ya que es probable que no pertenezca a las enterobacterias.
(KONEMAN, et, al, 1999)
• Anexo 14
Coloración de Gram
La propiedad de la coloración de gram depende de la naturaleza de la
composición química de la pared bacteriana. Cuando la bacteria se
tiñe con el complejo del colorante básico-mordiente (cristal violeta-
lugol), este queda atrapado en las bacterias Gram-positivas y no
puede ser arrastrado por el decolorante a causa de la naturaleza
fisico-química de su pared; por el contrario en las gram-negativas el
colorante es arrastrado debido a su alto contenido lipídico , las cuales
se tiñen con el colorante de contraste (fucsina o safranina).
(SÁNCHEZ, et, al, 1994)
La coloración de Gram es una prueba básica para el diagnóstico
presuntivo rápido de agentes infecciosos.
Procedimiento:
- Fije la preparación al calor
- Cubra la preparación con cristal violeta por 1 minuto.
- Lave con abundante agua.
- Cubra la preparación con lugol por 1 minuto.
- Lave con agua.
- Cubra la preparación con alcohol acetona por 4 segundos.
- Lave con agua.
- Cubra la preparación con fucsina por 15 segundos.
- Lave con abundante agua.
• Anexo 15
Serotipificación de E. coli Enteropatógena (SANOFI)
En la práctica de laboratorio clínico, se limita por razones de rapidez a
la identificación del antígeno O denominado también somático
termoestable, el cual está compuesto por una capa de lipopolisacárido
que se encuentra dividido en tres fracciones, la fracción interna o lípido
A, una fracción central de oligosacáridos común a todos los bacilos
gram negativos y una fracción externa constituidas por cadenas
terminales de monosacáridos que son variables y responsables de la
especificidad. Esta identificación se hace con mayor seguridad por
aglutinación y titulación en tubo; pero la aglutinación en portaobjetos
da buen resultado inmediato ya que es sencilla, rápida y da muy pocos
resultados erróneos. (SANOFI, et, al, 1997)
Los sueros utilizados son los siguientes:
- 1 suero polivalente con los serotipos O111, O55, O26, O86, O119,
O127, O125, O126, O128
- 4 sueros trivalentes:
Mezcla I O111 + O55 + O26
Mezcla II O86 + O119 + O127
Mezcla III O125 + O126 + O128
Mezcla IV O114 + O124 + O142
- 12 sueros monovalentes para cada uno de los serotipos: O111,
O55, O26, O86, O119, O127, O125, O126, O128, O114, O124,
O142.
-
• Anexo 16
Agar Campylobacter (OXOID)
Es un medio selectivo rico en nutrientes (sangre de cordero al 5% y
antibióticos como Vancomicina 2.0 mg, Polimixina 50.0 ìg,
Trimetoprim 1.0 mg) que conjuntamente con atmósfera pobre en
oxígeno produce un buen crecimiento de Campylobacter añadidos
como suplemento selectivo inhiben considerablemente la flora
acompañante. (OXOID, et, al, 1997)
• Anexo 17
Serotipificacion de Campylobacter (BECTON DICKINSON)
Este test se basa en la detección de antígenos de la superficie celular
de las especies de Campylobacter. Anticuerpos de cuatro especies de
Campylobacter son pegados a la superficie de las partículas de látex.
El látex aglutina formando grumos que permiten evidenciar la
aglutinación positiva macroscópicamente; en presencia de los
antígenos específicos de Campylobacter. La aglutinación ocurre
cuando la suspensión bacteriana es neutralizada previamente con
ácido acético (reactivo 1) e hidróxido de sodio (reactivo 2).
• Anexo 18
Encuesta Clinico - Epidemiológica
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ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO DE LOS AGENTES BACTERIANOS DE
LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA EN LA POBLACIÓN INFANTIL
DEL MUNICIPIO DE FACATATIVA CUNDINAMARCA
Elizalde Jenny1, Gómez Marcela1, Diez Hugo1, Mercado Marcela. ABSTRACT: Acute diarrheic disease (ADD) is one of the most incident cause of morbility, it is estimated about 4.6 millions deaths produced worldwide due because of this disease. This work was carried out in the municipality of Facatativa Cundinamarca during the term from November 1999 up to October 2000. Three hundred diarrheic feces samples from children under five years age were analysed; those were gathered in the Hospital San Rafael of Facatativa to determine the incidence E. coli, Salmonella sp., Shigella sp. and Campylobacter sp. and alternatively establish the presence of another affecting agents. Based on the samples, an isolation and identification process of causing agents was conducted in accordance with Konemann`s criteria; every E. coli underwent serotypification to determine enteropathogen E. coli (EPEC) and sorbitol broth to determine enterohemorrhagic E. coli (EHEC) and groups suspect to be Campylobacter underwent serotypification. A clinic epidemiological survey was performed for data analysis and the variables called were: age, sex, place of origin (urban or rural), management of garbage, management of excrements, kind of consumption water, temperature, precipitation and relative moistness.
RESUMEN: La enfermedad diarreica aguda es una de las principales causas de morbilidad, se calcula que se producen anualmente en todo el mundo unos 4.6 millones de muertes como consecuencia de esta. Este trabajo se realizó en el
municipio de Facatativa Cundinamarca en el periodo comprendido entre.noviembre de 1999 y octubre del 2000. Se analizaron 300 muestras de heces diarreicas de niños menores
de cinco años las cuales se recolectaron en el Hospital San Rafael De Facatativa, para determinar la prevalencia de E. coli, Salmonella sp., Shigella sp. y Campylobacter sp. y establecer
la presencia de otros agentes causales. A partir de estas muestras se realizó un proceso de aislamiento e identificación
de los agentes causales según los criterios de Koneman; a todas las E. coli se les realizó serotipificación para determinar E. coli enteropatógena (EPEC) y caldo sorbitol para determinar E. coli enterohemorragica, y a las colonias sospechosas de ser Campylobacter serotipificación. Para el análisis de los datos se
realizó una encuesta clínico – epidemiológica y las variables evaluadas fueron: edad, sexo, procedencia (urbano o rural),
disposición de basuras, disposición de excretas, tipo de agua que consumen, temperatura, precipitación y humedad relativa. Se encontró que la prevalencia de EDA bacteriana fue del 24%
y los agentes bacterianos se distribuyeron así: 10% fueron positivas para ECEP, 6% fueron positivas para E. tarda, 5%
fueron Campylobacter sp, 2% fueron positivas para Salmonella sp, y el 1% fueron positivas para Shigella sp. En cuanto a las variables climáticas de temperatura, precipitación y humedad
relativa no se encontró asociación con la presencia de los casos.
PALABRAS CLAVE: Enteropatógeno, diarrea, coprocultivo, incidencia. . INTRODUCCIÓN: La EDA es un importante problema de salud pública en todo el mundo, con diferentes caracte rísticas etiológicas y epidemiológicas, es una de las tres principales causas de morbilidad y mortalidad en niños menores de 5 años en los países en desarrollo. Según la OMS afecta a 750 millones de niños en todo el mundo. En Colombia se presentan anualmente 483.000 casos de EDA en niños menores de 5 años. Estudios
. 1. Laboratorio de Microbiología Especializada, Facultad de Ciencias Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: Dra. Marcela Gómez e -mail [email protected] .
longitudinales muestran que los niños que viven en países en desarrollo tienen de 3 a 10 episodios de diarrea cada año. En Colombia los niños menores de 5 años tienen por lo menos 6 episodios de diarrea anualmente. (Mattar, et, al, 1997) La EDA es producida por bacterias, virus, protozoos y hongos. Respecto a la etiología bacteriana E. coli enteropatógena (ECEP) y E. coli enterohemorrágica (ECEH), Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Aeromonas sp, plesiomonas sp. y Yersinia sp. son los principales géneros que se aíslan en los coprocultivos. (Notario, et, al, 1996). EPEC es el principal agente etiológico en niños en Latinoamérica, con una incidencia del 30.8%, la Shigella sp. se ha identificado entre el 10 y el 40% de los casos afectando más las clases socialmente deprimidas. En los países en desarrollo las tasa de infección por Salmonella sp. son considerablemente bajas 10% ya que esta se relaciona con el auge de la industria proces adora de alimentos. (Agudelo, et, al, 1990). Las infecciones por Campylobacter jejuni son comunes en todo el mundo y constituyen la causa más importante de diarrea, la prevalencia de Campylobacter sp. es alta, del 4 al 14% en países tropicales siendo más frecuente en niños y la enterocolitis causada es muy parecida a la de Salmonella sp. ( Botero, et, al, 1996) Este trabajo se basa en un estudio sobre la población pediátrica en niños menores de cinco años de Facatativa Cundinamarca, para determinar la incidencia de E. coli, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter, y establecer la presencia de otros agentes causales de EDA; debido que es uno de los principales problemas de salud en la población menor de cinco años, teniendo en cuenta que mientras en 1997 se presentó una incidencia del 5.6% en niños menores de un año y 7.15% en niños entre 1 y 5 años, en 1998 las tasa aumentaron considerablemnte en menores de un año fue de 16.56% y en niños entre 1 y 5 años del 19.36%. (Secretaría de Salud de Cundinamarca). MATERIALES Y METODOS: Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo – prospectivo, a 300 pacientes menores de 5 años que acudieron entre noviembre de 1999 y octubre del 2000 al Hospital San Rafael de Facatativa. Las muestras se procesaron en el Labor atorio de Microbiología Especializada de la Pontificia Universidad Javeriana. A todos los pacientes se les realizó una encuesta clínico – epidemiológica evaluando las siguientes variables: edad, sexo, procedencia (urbano – rural), disposición de excretas, disposición de basuras, tipo de agua que consumen, temperatura, precipitación y humedad relativa. La base de datos y el procesamiento de la información se llevó a cabo por medio del programa estadístico Epi-info 6.1. Para el análisis de los datos se incluyó la determinación de indicadores epidemiológicos (tasas, razones y proporciones), distribución de frecuencias de las diferentes variables y estadísticas descriptivas (medidas de tendencia central y de dispersión). Los pacientes se seleccionaron con los criterios de diarrea, menores de 5 años y que se les realizara coproscópico por parte del hospital. Para la recuperación de Enterobacterias se sembraron las muestras en caldo GN, luego se resembraron en agar Mac Conkey para el aislamiento de E. coli, Salmonella y Shigella. A todas las colonias lactosa positivas y negativas que fueran oxidasa negativa se les realizaron las pruebas bioquímicas de Citrato, SIM, TSI, LIA, Rojo de Metilo, Voges Proskauer, y Urea. Para identificar ECEH se sembraron todas las E. coli por separado en caldo sorbitol. A las cepas sorbitol positivas se serotipificaron con sueros polivalentes. Para la recuperación de Campylobacter se sembraron todas las muestras en caldo BHI a 42ºC, luego se resembraron en agar Campylobacter con sangre de cordero 5% y suplemento antimicrobiano Skirrow (OXOID® ), en atmósfera microaerofilica del 5% a
42ºC, todas las colonias puntiformes, grises, de bordes enteros y de forma irregular se les realizó coloración de gram y oxidasa, todas las colonias que fueron oxidasa positivas y con morfología compatible con el gram se serotipificaron. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Entre noviembre de 1999 y octubre de 2000 se encontró una prevalencia del 24% y una tasa de 57.9 por 10.000 habitantes. Esperábamos encontrar una prevalencia más alta ya que tomamos como base los datos suministrados por la Secretaría de Salud de Cundinamarca, adicionalmente estudios realizados en Bogotá reportaron une prevalencia del 38.4% y 33% (Mattar, et, al, 1999 y Leal, et al, 1993). Se estableció la distribución de agentes bacterianos durante todo el año. Se encontró como mayor agente bacteriano la ECEP 10% (29 casos), su aislamiento fue constante durante todos los meses sin encontrar una variación significativa. Estudios realizado en Brasil demuestran que ECEP es el patógeno bacteriano más comúnmente aislado, encontrando una prevalencia del 33% (Rosa, et, al, 1998). En Bogotá reportaron una prevalencia del 30.7% (Mattar, et, al, 1997). En otro estudio en Bogotá con 180 pacientes reportaron un 14,4% (Leal, et, al, 1993). En contraste con los países en desarrollo del resto del mundo el agente más común aislado es el Rotavirus, seguido por la ECEP, en Sur América es diferente ECEP es la primera causa seguida por Rotavirus. Se aisló E. tar da en el 6% de los casos se presento en todos los grupos de edad. Aislar E. tarda es poco común, la infección se puede adquirir por consumo de agua, alimentos contaminados o por contacto directo con animales de sangre fría como reptiles, tortugas, y peces los cuales son el reservorio (Peter, et, al, 1982), un estudio realizado en Bogotá encontró un caso (0.55%) de E.tarda en un muestreo de 180 pacientes menores de 2 años (Leal, et, al, 1993). En Panamá encontraron una incidencia del 1% en áreas rurales y ningún caso en el área urbana, adicionalmente el departamento de Salud Pública de California reportó 8 casos en personas menores de tres años durante un año (Peter, et, al, 1982), además E.tarda ha sido reportada principalmente en países de clima tropical y subtropical. Campylobacter sp. fue el tercer agente bacteriano encontrado en 15 (5%), además fue constante durante todos los meses, en contraste se ha observado que en los países de clima tropical hay mayor frecuencia de aislamiento durante los meses de lluvia. (Urretarazu, et, al, 1984) de este modo se deduce que son casos aislados y esporádicos. Desde que fue considerado como patógeno entérico en 1972, en las dos últimas décadas ha adquirido gran importancia sobre todo en niños menores de cinco años. (Botero, et, al, 1996). Conociendo que su reservorio son animales domésticos como perros y aves, los humanos pueden adquirir la infección por consumo de carne de pollo mal cocida, agua contaminada o leche sin pasteurizar. (Walker, et, al, 1986). Estudios realizados en Sudamérica y Centro América reportan tasas de incidencia entre el 6.2% y 14.6% (Notario, et, al, 1996). Aislar Salmonella sp. es poco común en ciudades pequeñas y áreas rurales debido a que la infección ocurre generalmente por ingesta de alimentos procesados industrialmente como carnes preparadas, alimentos que contienen huevos crudos o poco cocinados como helados, ponche de huevo y mayonesa casera. (Murray, et, al, 1999) Aislamos Salmonella sp. en 2.7% de los casos, no se aisló en el grupo de edad de menos de 12 meses debido a que su fuente de contaminación son alimentos procesados industrialmente y a esta edad los niños generalmente no consumen este tipo de alimentos. Un estudio realizado en Bogotá reportó una incidencia del 6.1% de los casos (Mattar, et, al, 1999) teniendo en cuenta que la población estudiada era niños menores de 10 años, un rango de edad bien amplio con respecto al trabajado por nosotros, además su frecuencia de aislamiento disminuye con el aumento de la edad de los
pacientes posiblemente por la adquisición de inmunidad o disminución de los receptores específicos del patógeno en la mucosa intestinal. Shigellasp. Se aisló en un 1% de los casos: El número de aislamientos depende básicamente del nivel socioeconómico de la población estudiada debido a que generalmente las condiciones sanitarias son deficientes , el acceso de agua potable es difícil lo que hace aumentar la probabilidad de adquirir la enfermedad; en nuestro caso probablemente la aislamos en baja cantidad ya que no se encontró asociación entre los factores de riesgo y el número de casos y al hospital acude toda la población encontrando personas de diferentes estratos; a diferencia de un estudio realizado en Bogota en una clínica privada donde se atienden pacientes de estrato medio – alto, no se encontró ningún caso de Shigella sp. (Mattar, et, al 1999).También se conoce que la incidencia en las clases socialmente deprimidas es alta, un estudio realizado por la OPS y el Ministerio de Salud reportó un 9% del total de las muestras procesadas durante 1997 en los laboratorios de salud pública del país. (Min. Salud, 1998) La población total de niños menores de 5 años del municipio de Facatativa Cundinamarca es de 12.415 de los cuales 6.293 son de sexo masculino y 6.122 son de sexo femenino. En nuestro grupo de pacientes 163 (54.3%) fueron niñas y 137 (45.7%) fueron niños. Estudios longitudinales realizado en Argentina observaron como dato predominante que la EDA bacteriana afectaba más a niños que a niñas sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa (Notario, et, al, 1996), en nuestro grupo se presento un 20% (28/137) en niños y un 26.9% (44/163) en niñas, sin encontrar una diferencia estadísticamente significativa por género. Del área urbana acudieron 278 (92.7%) pacientes y 22 (7.3%) del área rural, la población de niños menores de 5 años del municipio de Facatativa según el lugar de procedencia es de 11.334 del área urbana y 1.081 del área rural. El único patógeno encontrado en el área rural fue Campylobacter sp. 3 casos. Esta infección se puede deber al consumo de leche sin pasteurizar y en el campo es muy común el consumo de este tipo de leche. Se evaluaron variables que se consideraron factores de riesgo para el desarrollo de EDA bacteriana. Las variables analizadas fueron: disposición de basuras, disposición de excretas, tipo de agua de consumo, lugar de procedencia, temperatura, precipitación y humedad relativa. Para establecer si existía relación entre las diferentes variables numéricas y cate góricas se realizó una prueba de regresión logística, donde consideramos un OR mayor de 1 un valor de P menor de 0.05; de este modo encontramos que no hay asociación entre las variables analizadas y la producción de EDA por ECEP, Salomonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp y E. tarda. Cuando las condiciones socioeconómicas de la comunidad superan cierto nivel crítico y especialmente cuando las normas sanitarias en término del abastecimiento de agua, eliminación de excretas, eliminación de basuras y se presume que las prácticas higiénicas son más o menos adecuadas se puede esperar una disminución marcada en la exposición de los niños al riesgo de contraer EDA bacteriana. Las especies de patógenos bacterianos asociados con diarrea difieren en el estudio dependiendo básicamente del hospital y la población donde se realice, además los agentes etiológicos están relacionados con el huésped, el medio ambiente y los factores de riesgo.
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