TRABAJO ORIGINAL

j UPCH • BI8UllTECal

Susceptibilidad antibiotica de los agentes bacterianosmas frecuentes en el servicio de pediatrfa del HospitalNacional Almanzar Aguinaga Asenjo, 2008-2009

JORGE LUIS SOSA-FLORES I

RESUMENSe realiz6 un estudio descriptivo ptospectivo, con el objetivo de determinar la susceptibilidad antibi6tica de 105 agentes bacteria nos masfrecuentes, identificados en cultivos de sangre, otin«, heces y secreci6n farfngea, en nilios menores de 12 alios, que permita estableceresquemas tetepeaticos empfricos adecuados, en el tratamiento de las infecciones bacterianas. Lapoblaci6n y la muestra de estudio fueron105 pacientes ambulatorios y hospitalizados en elservicio de pediatrfa, cuyos cultivos resultaron positivo, durante 105 alios 2008 y 2009.LaEscherichia coli se aisl6 en 105 coprocultivos y urocultivos, en un 89% y 86%, respectivamente. La sensibilidad, de la E.coli, en orinafue de 100% para imipenem, cefotaxima, piperazina/tazobactam, y para la amikacina tuvo una sensibilidad de 80%. Lasensibilidad enheces fue 100% para imipenem, y para amikacina, furazolidona, scido nalidfxico y ciprofloxacino, de 88%,80%,80%,80%, respectiva-mente. En la sangre, se aisl6 48% de estafilococo coagulasa negativo, seguido de Staphylococcus aureus con 24%. EIS.aureus tuvo unasensibilidad de 100%, para vancomicina, imipenem, cefalexina, levofloxacino, meropenem y ceftriaxona, para la ceftazidima fue de 80%.Fue resistente ala cefalotina, oxacilina, cefepima y cefaclor, con 50%,67%, 100% Y 100%, respectivamente. EIestafilococo coagulasanegativo tuvo una sensibilidad de 100% para vancomicina, y para ciprofloxacino, gentamicina, imipenem yamikacina de 86%,78%, 75%Y75%, respectivamente. Fue resistente a oxaci/ina, aztreonam, cefalotina, cefepima, con 50%,67%,67%, Y67%, respectivamente. EIS.aureus y el estafilococo coagulasa negativo fueron totalmente sensible ala vancomicina y altamente resistente ala oxacilina y la cefalotina.

Pa/abras clave: Bacteria aislada, Sensibilidad, Resistencia antibi6tica

INTRODUCCION

Lasenfermedades infecciosas constituyen por su frecuenciauno de 105 campos de accion mas importantes en Pediatrfay dentro de este campo, la antibioterapia es el avance masimportante.

Diagnosticar correctamente una enfermedad infecciosa (baseclfnica), razonar sobre el germen 0 gerrnenes responsables(base rnicrobiologica) y escoger el antibiotico mas adecuado(base farrnacologlca) son 105 tres pasos ineludibles para uncorrecto tratamiento de las enfermedades infecciosas.

La prescripcion de antibioticos por el medico se realiza enmuchas ocasiones antes de conocer 105 resultados micro-biologicos. Por tanto, la eleccion empfrica del tratamientoantibiotico sera mas adecuada si se conoce la etiologfa masprobable de la infeccion y el perfil de sensibilidad mas cornunde 105 microorganismos circulantes. De esta manera seevitarala diserninacion de microorganismos resistentes'".

1. Jete de Servicio de Pediatria. Hospital Nacional Almanzor AguinagaAsenjo, Essalud. Lambayeque.

Sedebe recordar que 105 modelos de susceptibilidad puedenvariar mucho de un hospital a otro y aun de una sala a otradentro del mismo hospital, en particular para 105 bacilosgramnegativos. Portanto, el medico debe fami liarizarse con 105modelos de susceptibilidad de 105 microorganismos comunesen el medio hospitalario 0 comunitario en que actua'".

La resistencia bacteriana es un tema muy importante en elestudio de 105 antibioticos, porque su comprobacion implicael fracaso de la terapeutica. EIaumento del uso de antibioticosdesde la decada de 1940 seha acornpafiado del alza crecienteen la resistencia, cuya principal causa es la destruccion delantibiotico por la bacteria responsable de la inteccion'"

Tarde 0 temprano, las bacterias se hacen resistentes en lapractica a todos 105 compuestos antimicrobianos. Estotienemuchas consecuencias, 105 individuos infectados con germe-nesresistentestienen mas probabilidad de necesitar hospitali-zacion y hacer estanciashospitalarias mayoresy presentanmasprobabilidades de muerte que 105 infectados por organismossensibles'". La resistencia tarnbien Ileva el uso de drogas mastoxicas 0 mas caras'".

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Susceptibilidad antibi6tica de agentes bacterianos mas frecuentes en un servicio de pediatrfa

EI problema se complica cuando una bacteria resistente auno 0 varios antibioticos es expuesta a otra droga, pues secrea la oportunidad de seleccionar un mutante que resiste alnuevo antibiotico'". Asi, 105 organismos resistentes a 105 masnuevos antibioticos, a menudo tarnbien 10 son a 105 antiguoscompuestos, y se lIega a la tan temida rnultirresistencia'".

Entre 105 diversos mecanismos de resistencia a 105 antibioticos,destaca la produccion de beta-Iactamasas por las bacterias.Se ha descrito mas de 300 beta-Iactamasas, que pertenecen acuatro familias. Por esta razon, se ha desarrollado inhibidoresde las beta-Iactamasas (lBL), como el acido clavulanico, acidooval in ico, sulbactam y tazobactam. Los IBLhan permitido volvera usaralgunos antibioticos antiguos porque estosmantienen suspropiedades antimicrobianas. Las combinaciones usadas son:arnoxicilina-acido clavulanico, ticarcilina-acido clavulanico,ampicilina-sulbactam y piperacilina-tazobactam, entre otras'".

Las infecciones por Staphylococcus aureus comienzan por lalIamada colonizacion, la cual puede ocurrir tanto en nifioscomo en adultos. La bacteria se encuentra general mente enlas fosas nasales y en ocasiones en la piel 0 en la ropa, y deestos sitios puede transmitirse a otras regiones del cuerpo 0membranas mucosas. Si la piel 0 mucosas se rompen portrauma 0 cirugia, el S. aureus que es un patogeno oportunista,puede acceder al tejido cercano ala herida provocando dafiolocal 0 enfermedades de amplio espectro= "EISistema Nacional deVigilancia de Infecciones Nosocomiales(NNIS) de EEUU determine que en pacientes hospitalizados laprevalencia de cepas de S. aureus meticilinorresistente (SAMR 0MRSA, por sussiglas en ingles) se incremento del4% en 1980 a31,9%en 1996; 55%en 2001 y IIego a 60,7% en 2004. Enalgu-nos hospitales se han reportado incidencias hasta del 80%18,101.

Laprevalencia actual de cepas SAMR esta sujeta a variacionesgeogrcificas. En Europa, se tienen porcentajes elevados, 58%en Italia y 54% en Portugal, mientras que en Japan se tiene un70%. Por otro lado, 105 paises escandinavos tienen un porcen-taje muy bajo de cepas SAMR, alrededor dell %191.

En 1940, el S. aureus era uniformemente sensible a la peni-cilina, en 1970, mas del 90% de las cepas provenientes dela comunidad habian adquirido resistencia a este antibiotico.La mayor parte de 105 pacientes infectados con cepas metici-linorresistentes reconocen algun factor predisponente, comohospitalizacion, adiccion endovenosa, procedimientos inva-sivos y tratamientos antibioticos previos''".

EIS. aureus yel S. epidermidis resistentesala meticilina son con-siderados como agentescausales de infecciones de importanciaepiderniologica y constituyen un problema mayor de salud''".

Los estafilococos mas virulentos pueden coagular el plasma(coagulasa positivo) y 105 rnenos virulentos son incapaces dehacerlo (coagulasa negativo). EIunico estafilococo coagulasapositivo patogeno de importancia para el hombre es el S.aureus. La importancia de la coagulasa en la patogenia de laenfermedad radica en que esta enzima causa la forrnacion

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de una capa de fibrina alrededor del absceso estafilococico,localizando la inteccion y protegiendo a la bacteria de lafagocitosis.Los agentes infecciosos mas frecuentemente aislados sonestafilococos coagulasa negativo (ECN) y el S. aureus.l131Lasinfecciones nosocomiales debidas a EC constituyen un pro-blema que ha adquirido cada vez mayor importancia clinica,debido a que condiciona mayor morbimortalidad, dias dehospitalizacion y erogacion economica'!",

EI problema de inteccion sisternica por estafilococo crece amedida que aumenta la poblacion de inmunocomprometi-dos (prematuros, pacientes con cancer y desnutridos) que seatienden en 105 hospitales. EIS. epidermidis es la especie deECN mas frecuentemente aislado de 105 hemocultivos a nivelnosocornial.v-!"

Desde hace varios afios se reporta la resistencia creciente aantibioticos por parte de 105 estafilococos. Mas del 95% de 105aislamientos hospitalarios de S. aureus son resistentes a la pe-nicilina y lascepas multirresistentes deese germen han crecidoen importancia. De igual manera, secomporta el ECN, aunquecon el agravante de ser mas resistentesque 105 S. aureus071

Lascepas de estafilococos que sonoxaci Iinorresistentes poseenpatrones de resistencia que abarcan a varios antibioticos. Dehecho, la resistencia ala oxacilina estomada como marcadorde la resistencia a otros antibioticos/'" 191,aunque se sabe quedesde hace unos arios, la cefoxitina es mejor marcador quela oxacilinaF'' 21)Las estrategias para limitar el aumento dela resistencia antimicrobiana incluyen la prevencion de lainfeccion, el diagnostico rapido de 105 agentesetiologicos y elconocimiento de 105 patrones de resistencia antimicrobiana,para poder orientar al medico en el tratamiento empirico y dis-minuir la morbimortalidad en 105 pacientes hospitalizados.v-?"Paraclasificar una cepa de SAMR adquirido en la comunidad(SAMR-AC 0 CA-MRSA, por sus siglas en Ingles) se debecumplir con la condicion de que sea una cepa aislada enla comunidad en pacientes que no tienen 105 factores deriesgo de una infeccion nosocomial a SAMR. Estos factoresson: hospitalizaciones frecuentes y recientes, vivir por largosperiodos en salas de cuidados especiales, estar expuesto amedios invasivos como sondas 0 cateteres, haber tenido ci-rugias recientes 0 dialisis, emplear drogas intravenosas 0 unaprolongada exposicion a 105 antibioticosv"

Lascepas SAMR-AC representan un problema potencialmentemuy serio, y 105 primeros reportes que lIamaron la atencionsobre ellas fueron las muertes por neumonia necrotizante de

• cuatro nifios sanDsen EEUU, entre 1997 y 1999.1251

En el Hospital General de San Francisco y clinicas asociadas,el porcentaje de SAMR-AC aurnento de 7% en 1993 a 29%en 1999. En otras poblaciones, como Atlanta, Baltimore yMinnesota, entre 2001 y 2002 paso del 8% aI20%'261.En2005se tiene el primer reporte de una infeccion por SAMR-AC enSudamerica, especificamente en Brasil.'?'

JL Sosa-Flores

Los SAMR-AC son resistentes, por 10 general, solo a 105 anti-bioticos beta-lactarnicos y, ocasionalmente, a la eritromicina,y producen principalmente infecciones en la piel y tejidosblandos, neumonfa necrotizante y septicemia.v"Lameticilina, una penicilina estable a beta-Iactamasa, fue desa-rrollada y utilizada con exito contra el S. aureus. La resistenciaameticilina ernergio en 1961 (levons, 1961 ).129)

EISAMR-AC fue un fenorneno relativamente inusual hastafinesde 10590. Posteriormente, reportes de brotes de SAMR-AC y dis-tintos sfndromes clfnicos asociados con SAMR-AC (furunculosisy neumonfa necrotizante severa)comenzaron a aparecer.130.31l

EI tratamiento antibiotico recomendado para las infeccionesproducidas por SAMR-AC es clindamicina y vancomicina. Sinembargo, es fundamental el uso racional de 105 antibioticos,particularmente de la vancomicina, ya que es un estfmulo muyimportante para la aparicion de resistencia antimicrobiana, enespecial entre 105 cocos grampositivos, como el enterococo.Asf, de acuerdo con la situacion epiderniologica actual, antela presencia de una inteccion grave en pacientes provenientesde la comunidad (sepsis0 choque septico), en especial si existecompromiso pulmonar, sedebeanalizar seriamente laposibilidadde agregar clindamicina al tratamiento empfrico inicial.?"

Debido ala resistencia ala meticilina, se introdujo la vance-micina de manera global a principios de 105 afios 90, comounico antibiotico efectivo contra el S. aureus. Sin embargo,en 1997 se encontraron cepas con resistencia intermedia a lavancomicina y en el 2002 se detectaron las primeras cepasresistentesa este antibiotico.I33.34)En la actualidad, se pruebannuevos antibioticos para combatir a este microorganismo,entre 105 que se encuentran la quinupristina-dalfopristina, lalinezolida, la daptomicina, la tigeciclina, la dalbavancina y latelavancina. Seespera que alguno de estos antibioticos, sirvapara controlar la infeccion por S. aureus.19.35.36)

Esbien conocido que 105 lactantes y nifios pequefios con unainfeccion urinaria son de especial interes porque el riesgo delesion renal es maximo en estegrupo. A su vez, el diagnosticoen ellos escon frecuencia diffci I: la presentacion cI fnica tiendea ser inespecffica y la obtencion de muestras de orina validapara el diagnostico es mas ardua.137,38)

Los patogenos urinarios muestran un aumento creciente deresistencia a 105 antibioticos que mas se utilizan, quiza por lamala eleccion del medicamento en el manejo empirico inicialde la infeccion del tracto urinario.139.40)

Por 10 anterior, se planted el siguiente problema: lcual sera lasusceptibilidad antibiotica de agentesbacterianos masfrecuen-tesen el servicio de pediatria del HNAAA Essalud.2008-2009?

EIprincipal objetivo del trabajo fue conocer la susceptibilidadantibiotica de 105agentesbacterianos masfrecuentes,en el servi-cio de pediatrfa, para contribuir a que 105medicos, conociendola sensibilidad y resistencia de las bacterias mas frecuentes denuestro medio, tomen la decision mas adecuada en el trata-miento empfrico, haciendo uso racional de 105 antibioticos,

MATERIAL Y METODOSEsun estudio, descriptivo, prospectivo, de 105 hernocultivos,urocultivos, coprocultivos, y frotis faringoamigdalianos, demuestras de pacientes ambulatorios y hospitalizados en elservicio de pediatria, del HNAAA, durante 105 afios 2008 y2009. Lasmuestras fueron procesados en la unidad de Micro-biologfa, del servicio de laboratorio clinico, Departamento depatologfa clfnica.

La poblacion y la muestra fueron todos 105 nifios menores de 12arios,con cuItivos positivos. Seconsidero como positivo, el infor-mado con crecimientode 1000000 masgerrnenes.EIaislamientoserealizo en medios de cu Itivos primarios selectivos (agarsangre,agarMac Conkey, agarmanita sal,agarCLED,caldotioglicolato).

Parael estudio de la sensibilidad, se realize por la tecnica deKirby-Bauer (antibiograma) seleccionando 105 antibioticos,segun el microorganismo aislado y la localizacion, segun larecornendacion de la OMS, mediante las normas del NCCLS(National Committee for Clinical Laboratory Standard), utili-zando el equipo semiautornatico Vitek 2 Compact.

Lasfuentes de datos fueron 105 reportes del sistema de gestionhospitalaria (software inforrnatico) del HNMA, que proporciona-ron datosde edad, sexoy bacteria identificada con susrespectivasusceptibilidad antibiotica.

Las bacterias aisladas que se consideraron para el analisisy discusion fueron aquellas cuya frecuencia de aislamientosupero ell 0% del total de cultivos positivos.

La informacion seproceso y seanaliza mediante la elaboracionde una basede datos en el programa SPSSversion 17, cuyo ana-lisis estadfstico basico fue las frecuencias relativas y absolutas.

RESULTADOSLa E. coli fue el uropatogeno aislado con mayor frecuencia(86%). La frecuencia de bacterias aisladas en 105 cultivos espresentada en la Tabla 1; segun tipo de muestra, en la Tabla2 y segun sexo, en la Tabla 3.

Seobtuvo una sensibilidad de la E. coli a imipenem, cefotaximay piperacina/tazobactam de 100% y a amikacina de 80%.

Tabla1. Frecuenciade bacteriasaisladasen loscultivosen elserviciode Pediatriadel HNAAA, Essalud.2008-2009

Bacterias FrecuenciaN° %

• Escherichia coli 49 52,6• Staphylococcus aureus 12 12,9• Estafilococo coagulasa negativo 12 12.9• Otras' 20 21,6Total 93 100

• Estreptococo beta-hemolftico, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobaueraerogenes, Streptococcus pneumoniae, Proteus sp, Citrobacter, Salmonella.

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Susceptibilidad antibi6tica de agentes bacterianos mas frecuentes en un servicio de pediatrfa

Tabla 2 Frecuencia de barterias aisladas. segun npo de rnuestra,Ser, ICiO de Pediatna. H:\AAA. 2008-2009.

Tipo de muestra

Bacterias Heces Secrecion Orina Sangrefaringea

N° % N° % N° % N° %

• E. coli 23 89 0 0 24 86 2 8

• S. aureus 0 0 6 43 0 0 6 24

• Estafilococo CN 0 0 0 0 0 0 12 48

• Otras' 3 11 8 57 4 14 5 20

Total 26 100 14 100 28 100 25 100

ECN:estafilococo coagulasa negativo• Estreptococobeta-hernolltico. Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteraerogenes,Streptococcus pneumoniae, Proteus sp, Citrobacter, Salmonella.

EIS. aureus fue resistente en 67% a la oxacilina, y sensible100% ala vancomicina, imipenem, cefalexina, levofloxacino,meropenem y ceftriaxona. Asimismo, dernostro una resistenciaa la clindamicina y trimetoprima-sulfametoxazol de 33% y57%, respectivamente. Tabla 4.

La susceptibilidad antibiotica de la E. coli se presenta en lasFiguras1,2 Y3; la del S. aureus, en la Figura 4 y la del ECN,en la Figura 5.

DISCUSION

Si consideramos, que en muchas ocasiones la prescripcionantibiotica debe realizarse antes de conocer 105 resultadosmicrobiologicos, el tratamiento empfrico debe apoyarse,por tanto, en la etiologfa mas probable de la infeccion y enel mapa de resistencias de 105 patogenos mas frecuentes encada area geografica.'?'

En nuestro estudio, en las muestrasde orina, la E. coli ha sidoel uropatogeno aislado con mayor frecuencia (86%), cifrasparecidas a otros autores(42-45).Por tanto, el conocimiento delpatron de sensibilidad antibiotica de este microorganismoes fundamental para orientar adecuadamente el tratamientoempfrico de la infeccion urinaria en nuestro medio.

Tabla 3. Frecuencia de bacterias aisladas. segun sexo. Servicio dePediatru H:\-\A-\, Essalud 2008-2009.

Bacterias Sexo Total

Femenino Masculino

N % N % N %

• E. coli 30 61,2 19 38,8 49 100,0

• S. aureus 5 41,7 7 58,3 12 100,0

• Estafilococo C 5 41,7 7 58,3 12 100,0

• Otras' 6 30,0 14 70.0 20 100,0

Total 46 49,5 47 51,5 93 100,0

EC : estafilococo coagulasa negativo• Estreptococobeta-hemolftico, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteraerogenes, Streptococcus pneumoniae, Proteus sp, Citrobacter, Salmonella.

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Tabla 4. Susceptibilidad antibiotica del Staphliococcu\ euteus vel estafilococo coagulasa negativo. Serv ICIO de Pediatria H,'\AAA,Essalud,2008-2009.

Antibioticos Staphylococcusaureus

sensible (%)

Estafilocococoagulasa negativo

sensible (%)

100

10010010080757567676760505050504333ooo

100

7567675017757886o

67335075331350335050

• Vancomicina

• Imipenem• Cefalexina• Ceftriaxona• Ceftazidima• Eritromicina• Amikacina• Gentamicina• Ciprofloxacino• Clindamicina• Norfloxacino• Penicilina• Amoxicilina! acido davulanico• Rifampicina• Cefalotina• Sulfametoxazol• Oxacilina• Cefepima• Amoxicilina• Cefaclor

Levofloxacino 1-------------Amoxicilina 1- _Ampicilina 1-_======-===-a::==::::::ItCefazolina I----=---==========-

CefaclorCefalexina

SulfametoxazolAmpicilinaCefalotina

CefuroximaAztreonam

Arnoxicilina/davulanicoitrofurantoinaGentamicinaCeftazidima

CefepimaCiprofloxacino

Ceftriaxona ~-------":====:::INorfloxacino ~--------====

Acido nalidixco ~---------====Furazolidona

AmikacinaCefotaxima ~ -==:::a

Cloranfenicol1------------=2Meropenem 1- _Piperacilinaltazobactam 1- _

Imipenem ~~~~~~~~~~~~~~8% 20% 40% 60% 80% 100%Porcentaje de la susceptibilidad antibiotica

• Sensibilidad • Resistencia

Figura 1. Susceptibilidad antibi6tica de la Escherichia coli. Servicio dePediatrla HNAAA, Essalud.2008-2009.

JL Sosa-Flores

% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje de la susceptibilidad antibiotica

.Sensibilidad • Resistencia

levofloxacinoCefazolinaAmpicilina

Cefaclor -Sulfametoxazol

CefuroximaCefalexinaCefalotina

AmpicilinaAztreonam

NitrofurantoinaCiprofloxacino

GentamicinaCeftazidima

CefepimaNorfloxacino -

Acido NalidixicoCeftriaxona

FurazolidonaAmikacina

Piperaci 1inaltazobactamCefotaxima -

Imipenen-o

Figura 2. Susceptibilidad antibi6tica de la Escherichia coli en urocultivos.Servicio de Pediatrfa.

Cefalexina l-------------Ampicilina

Piperacilinaltazobactam

Ampicilina l--------------Cefaclor l-------------

Sulfametoxazol

Cefazolina ).-------------Cefalotina l-------------

AztreonamCefuroximaCeftriaxona

Nitrofurantofna 1---------------Gentamicina

Ceftazidima 1--------------Norfloxacino 1--------------

CefepimaCefotaxima

CiprotloxacinoAcido nalidixico

Furazolidona l--------------Amikacina ). _Imipenen ~~~~~~~~~~~~~~~

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje de la susceptibilidad antibiotica

.Sensibilidad • Resistencia

Figura 3. Susceptibilidad antibi6tica de la Escherichia coli, en coprocul-tivos. Servicio de Pediatrfa HNAAA, Essalud. 2008-2009.

Cefaclor l-------------Amoxicilina

CefepimaOxacilina

Sulfametoxazol ).-------------Cefalotina

Rifampicina

Amoxicilinaclawlanico 1--------------Punicilina

NorfloxacinoClindamicina

Ciprofloxacino

Gentamicina 1--------------AmikacinaEritromicina ). _

Ceftazidima l-------------Ceftriaxona

MeropenemLevofloxacino

CefalexinaImipenen

Vancomicina ~~~~~~~~~~~~~~~

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje de la susceptibilidad antibiotica.Sensibilidad • Resistencia

Figura 4. Susceptibilidad antibi6tica del Staphylococcus aureus. Serviciode Pediatrfa HNAAA, Essalud. 2008-2009.

Clindamicina )11--------------Sulfametoxazol1--------------

Eritromicina 1---------------Ampicilina 1--------------

Cefepima 1-------------Cefalotina ).------------

Aztreonam 1--------------Penicilina 1--------------Oxacilina )11-------------

Cefotaxima

Ceftazidima 1-------------Arnoxicilina'clavulanico l---------------

Cefaclor ).------------Amoxicilina )11--------------Ceftriaxona 1--------------Cefalexina 1--------------

orfloxacino l---------------Rifampicina )11-------------

Imipenen

Amikacina 1--------------Gentamicina l---------------

Ciprofloxacino 1--------------Vancomicina ~~~~~~~~~~~~~~~

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Porcentaje de la susceptibilidad antibiotica

.Sensibilidad Resistencia

Figura 5. Susceptibilidad antibi6tica del estafilococo coagulasa negativo.Servicio de Pediatrfa HNAAA, Essalud. 2008-2009.

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Susceptibilidad antibi6tica de agentes bacteria nos mas frecuentes en un servicio de pediatria

Otros estudios, identifican tarnbien a la E. coli como el micro-organismo que con mayor frecuencia, constituyo la causa de lainteccion urinaria.(1,46-501

Considerando, la recornendacion de no utilizar un antibioticode forma empfrica cuando su tasa de resistencia frente a unmicroorganismo supere el 20%.1511En nuestro medio, en unainfeccion del tracto urinario, debido a que la E. coli tiene unaresistencia superior aI20%, no esaconsejable el uso de furazo-lidona, ceftriaxona, acido nalidfxico, norfloxacino, cefepima,ceftazidima, gentamicina y ciprofloxacino; asi como de nitro-furantoina, aztreonam, ampici Iina/suIbactam, cefalospori nasdeprimera y segunda generaciones, sulfametoxazol yampicilina.Porel contrario, tuvo una sensibilidad a imipenem, cefotaximay piperacina/tazobactam de 100% Ya amikacina de 80%.

Estaalta resistencia de la E.coli se puede explicar, con el perfilde multirresistencia antibiotica que expresan 105 microorga-nismos productores de beta-Iactamasas de espectro extendido(~-LEE),ocasiona un problema terapeutico importante, ya quelas ~-LEEconfieren resistencia alas cefalosporinas de tercerageneracion y al aztreonarn-"; adernas, las cepas con estasenzimas expresan, con frecuencia, resistencia a otros gruposantimicrobianos como 105 aminoglucosidos, quinolonas ycotrirnoxazolv", 10 que provoca que el manejo terapeutico delas infecciones causadas por estes microorganismos seadificil.

Lapresencia en el ambito extrahospitalario de bacterias produc-toras de ~-LEEplantea cuestiones de gran interes epiderniologi-co, ya que revela que estascepas estancirculando ampl iamentepor la comunidad y no se encuentran confinadas en el mediohospitalario. Medio que se considera que esta sometido masintensamente a la presion de antibioticos de amplio espectro,principalmente cefalosporinas de tercera generacion.v"

La resistencia a diversos antibioticos de la E.coli en el estudiorealizado obliga a tener en cuenta 105 factores de riesgo aso-ciados alas infecciones del tracto urinario (lTU) comunitarias,por enterobacterias prcductoras de ~-LEE: la hospitalizacionprevia, el tratamiento antibiotico en 105 meses previos (in-cluyendo cefalosporinas de segunda y tercera generaciones,penicilinas y quinolonas), la infeccion urinaria recurrente y elsexo masculine>", antes de iniciar un tratamiento empirico.

Por otra parte, existen discordancias entre actividad in vitro ein vivo. Asi, en 105 casas de infecciones por E. coli, Klebsiellapneumoniae 0 Enterobacter cloacae productores de ~-LEE,sensibles al ciprofloxacino, esta actividad in vitro tampoco secorrelaciona correctamentecon una eficacia clinica adecuada,10 cual esta relacionado con el desarrollo a 105 pocos dias delcomienzo del tratamiento de resistencias inducibles.v" Aspectoimportante, a tener en cuenta, si la resistencia de la E. coli en105 urocultivos a ciprofloxacino, en nuestroestudio fuede 54%.

En 105 urocultivos, del presente trabajo, la E. coli tuvo unasensibilidad a piperacilina-tazobactam de 100%. Sin embargo,hay que recordar, situaciones en que se da tratamiento conpiperacilina-tazobactam en infecciones por E. coli productor

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de ~-LEE,en las que no existe una buena correlacion entre laactividad in vitroy 105 resultadosin vivo, en relacion con el de-sarrollo de resistenciasbacterianasdurante el tratarniento=>",

En investigaciones realizadas en nifios por Schito, 2003, enItalia; por Graninger, en 2003, en Austria; Anderson y col.,en 2004 y por Talan y col., en 2004, en EEUU, sobre la sus-ceptibilidad antimicrobiana en cepas de E. coli uropatogena,se encontraron altos niveles de resistencia alas drogas anti-microbianas ampicilina y trimetoprima-sulfametoxazoI.158,591Resultados similares a 105 encontrados en el presente estudio.Sin embargo, estesresultadosdiscrepan con 105 de un proyectode vigilancia de la susceptibilidad antimicrobiana en cepasde E. coli realizado en Europa, que encontro bajos niveles deresistencia ala ampicilina y trimetopnma-sulfarnetoxazolv".

E. colipresento nivelesdesensibilidad de 100% para 105 antibio-ticos imipenem, cefotaxima y piperacina/tazobactam, mientrasque en el estudio de Diaz, en 2006, en Cuba, el ciprofloxacino,norfloxacino y amikacina alcanzaron niveles de sensibilidadsuperiores aI90%.1461De Castano,en 2007, en Colombia, paraE.coli, 105 antibioticos que mostraronsensibiIidad mayor de 80%fueron cefixima, norfloxacino, cefuroxima, cefprozilo, acidonalidixico, ceftriaxona, amikacina y gentarnicina.v"Paganini, 2006, en Argentina,(32Iestudiolas infecciones causa-das por S.aureus, provenientes de la comunidad, de 105 cualessedetectaron 42% originadas porcepas de SAMR-AC y las dosterceras partesde ellos tenian el antecedente de haber recibidoantibioticos previamente, y todas estas cepas de SAMR-ACaisladas fueron sensibles a la vancomicina. Estos resultadosde sensibilidad antibiotica coinciden, con 105 nuestros, dondeel S. aureus fue resistente en 67% a la oxacilina, y sensible100% ala vancomicina, imipenem, cefalexina, levofloxacino,meropenem y ceftriaxona.

Se ha visto que cepas de estafilococos que son resistentesal meticilina, poseen patrones de resistencia que abarcan avarios antibioticos. De hecho la resistencia al meticilina (0 ensu efecto oxacilina) es tomada como indice de referencia 0marcador de la resistencia a otros antibacterianos"!',

Mulvey MR, 2005, encontro que un 20% de 105 aislamientos decepasmetici Iinorresistentes,demostraronserresistentesa la cI in-damicina y solo 3% atrirnetopnma-sultametoxazol=" Resultadosque difieren con nuestrosresultados,dondeel S.aureus demostrouna resistenciaa la clindamicina ytrimetoprima-sulfametoxazol,de 33% y 57% respectivamente.Porotroel tratamientoantibioticorecomendado para lasinfecciones producidas por SAMR-AC, esclindamicina, vancomicina ytrimetoprima-sulfametoxazol, solaso combinadas con ritampicina'" 641,recornendacion que debeserevaluada ante nuestrosresultados.

Sin embargo, ante la presencia de una infeccion grave enpacientes provenientes de la comunidad (sepsis 0 shockseptico), en especial si existe compromiso pulmonar, se debeanalizar seriamente la posibilidad de agregar clindamicina altratamiento empirico inicial.?"

JL Sosa-Flores

Mamani, en Lima 2006, obtuvo un patron de resistencia al S.aureus en pacientes hospitalizados de 32% a oxacilina, 10%a amikacina, 58% a ciprofloxacinos", valores inferiores a 105nuestros, a excepcion de la ciprofloxacino, donde obtuvimosuna resistencia de 33%. La sensibilidad del S. aureus, ennuestro estudio a la vancomicina, fue 100%, coincidentecon el estudio de Mamani. Sin embargo, ha sido confirmadala aparicion de una cepa 100% resistente a vancomicina, en2002, en EEUU.1661

Si bien, en nuestro resultado, la sensibilidad del S. aureus fue100% a la ceftriaxona, se debe considerar que aunque el S.aureus sensible a la meticilina muestre buena sensibilidad invitro (rente a la ceftriaxona, no tiene correlacion con efica-cia clfnica. Estose debe a que la actividad bactericida en lasangre es baja y se asocia con fallos terapeuticos en casas deinfecciones graves con bacteriernia.v"

Laspina, 2008, obtuvo un perfil de resistencia para S. aureusy ECN, que respectivamente fue para oxacilina, 64% y 87%;penicilina, 96% y 95%; eritromicina, 48% y 52%; ciprofloxa-cino, 42% y 40%; gentamicina 48% y 48% Yno presentaronresistencia a la vancornicina.s" En nuestro estudio, tarnbienla vancomicina no presento resistencia, sin embargo, para 105otros antibioticos estudiados la resistencia fue superior en elestudio de Laspina.

De igual manera, con 105 resultados de Laspina, la alta fre-cuencia de resistencia a la meticilina y la polirresistenciahallada en este trabajo deben ser tenidos en cuenta a la horade indicar esquemas de antibioticos empfricos y para realizarajustes oportunos de 105 ya iniciados.

CONCLUSIONES1. LaE. coli fue la bacteria que seaisle con masfrecuencia en

105 coprocultivos y urocultivos.2. EI S. aureus solo se aisle en las muestras de secrecion

farfngea y de sangre.3. EI estafilococo coagulasa negativo solo se aisle en las

muestras de sangre y tuvo el doble de aislamiento que elS. aureus.

4. LaE.colituvo una sensibilidad porencima del 80%, al imi-penem, piperacina/tazobactam, meropenem yamikacina.

5. LaE.colituvo una resistenciamayor de 20%, a la furazolido-na, acido nal idfxico, norfloxaci no, ceftriaxona, ciprofloxa-cino, cefepima, ceftazidima, gentamicina, nitrofurantofna,aztreonam y sulfametoxazol.

6. La E. coli aislada en urocultivos tuvo una sensibilidad porencima del 80% al imipenem, cefotaxima, piperacina/tazobactam yamikacina.

7. LaE.coli aislada en coprocultivos tuvo una sensibilidad porencima del 80% al imipenem, amikacina, furazolidona,acido nalidfxico y ciprofloxacino.

8. EIS. aureus tuvo una sensibilidad de 100%, a la vancomi-

cina, imipenem, cefalexina, levofloxacino, meropenem yceftriaxona. Adernas, rnostro una resistencia mayor de 20%,ala amikacina, gentamicina, ciprofloxacino, clindamicina,norfloxacino, cefalotina, oxacilina, sulfametoxazol, cefe-pima y cefaclor.

9. EIestafilococo coagulasa negativo, tuvo una sensibilidad de100%, a la vancomicina. Asf tarnbien, tuvo una resistenciamayor de 20%, a la amikacina, gentamicina, imipenem,cefalexina, ceftriaxona, ceftazidima, cefotaxima, oxacilina,aztreonam, cefalotina, cefepima, y clindamicina.

RECOMENDACIONES

1. Se debe investigar periodicamente la sensibilidad de 105antibioticos, en 105 servicios de hospitalizacion, para elegiruna terapia empfrica mas adecuada, en las infeccionesbacterianas

2. Los Centros hospitalarios deben contar con 105 equipose insumos necesarios, para la realizacion de 105 estudiosrnicrobiologicos.

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