ESTUDIO DEL PACIENTEESTUDIO DEL PACIENTEDISLIPDISLIPÉÉMICOMICO

SUSANA SÁNCHEZ BERDIALFIR-2

INTRODUCCIÓN:Dislipemia

Hipercolesterolemia FRCV

NCEP ATP III (2001)

morbimortalidad por ECC

oCambios estilo de vidaoCambios manejo medicamentosoMarcador “no-cHDL”

o Síndrome metabólico:- O. abdominal- TG > 150 mg/dL- cHDL- PA (> 130/85 mmHg)- Glucosa (> 100 mg/dL)

Objetivo cLDL

DETECCIÓN DE DISLIPEMIAS:

Recomendaciones de la ATP III:

Perfil lipoproteíco:

Col totalcLDLcHDLTG

o En la población general (+20 años):1 vez/cada 5 años

Factores de riesgo:

Ant. Familiares:• ECV ( < 55a. ♂ y < 65a.♀)• Hiperlipidemia

Diabetes (glucosa > 110 mg/dL)HTA (>130/85 mmHg)Tabaquismo (>10 cigarrillos/día)Xantomas, xantelasmas

Obesidad abdominal• >102cm ♂• >88cm ♀

cHDL (<40mg/dL ♂ y <50mg/dL♀)Edad (>45a. ♂ y > 55a. ♀)

TRES CATEGORIAS DE RIESGO:

Categorías de riesgo: Objetivo cLDL:

ECV o riesgo ECV( >20% / 10 años) < 100 mg/dL

2 ó + factores de riesgo(10-20% / 10 años) < 130 mg/dL

0-1 factor de riesgo(< 10% / 10 años) < 160 mg/dL

ESTUDIOS EN UN PACIENTE CON HIPERLIPIDÉMIA:

Historia de antecedentes familiares y personales:o Costumbres dietéticaso Actividad físicao Consumo tabaco y alcohol

Exploración:o PA, auscultación cardiaca y soplos, pulsoso IMC, perímetro cintura abdominalo Xantomas, xantelasmas.

Estudios complementarios:o Perfil lipídicoo Hemogramao Bioquímicao Sistemático de orinao ECG

ORIGEN DEL PACIENTE:

ORIGEN OCASIONAL:Col total: 200-240mg/dL cLDL: 130-159mg/dL

o Historia clínicao Riesgo cardiovascularo Confirmar análisis

ORIGEN SELECTIVO:o Familiar de paciente con hiperlipemiao Xantomas y xantelasmaso Historia familiar de enf. Coronaria >55 años

PACIENTE CON EPISODIO CORONARIO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ESTANDARIZACIÓN DE LAS CONDICIONES ANALÍTICAS:

Retrasar extracción 3 semanas ó 3 mesesPaciente cardiaco determinación primeras 24hSuspender medicaciónRealizar extracción tras 12-14 h. ayunoMantener estilo de vida habitual (2 sem. previas)Evitar ejercicio físico intenso (24 h previas)Extracción sentado (5 min. previos) y evitar estasis venosa prolongadaConservar a 4ºC (máx. 4 días)Técnicas enzimáticas automatizadas

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

Determinación de Col y TG métodos enzimáticos colorimétricos

ATP III clasificación (Adultos):Colesterol total (mg/dL)<200 Deseables 200-240 Limite alto>240 Muy altoTriglicéridos (mg/dL) <150 Deseables150-199 Limite alto 200-500 Muy alto

.

Lipoproteínas:o QM (d<0,96Kg/L)o VLDL (d=0,96-1006 Kg/L)o IDL (d=1006-1019Kg/L)o LDL (d=1019-1063Kg/L)o HDL (d=1063-1210Kg/L)

Determinación de QM:

Suero 4ºC/noche.Ultracentrifuga (T= 30min,

V= 35000rpm, Tª=10ºC)

VLDL

LDL

HDL

QM

ULtracentrifugación:Método de referencia (CDC)

Determinación de cLDL:

cLDL ECV

LDLcolesterol

<100 mg/dL Óptimo

100-129 mg/dL Cercano a óptimo

130-159 mg/dL Limite alto

160-189 mg/dL Alto

>190 mg/dL Muy alto

“cLDL indirecta”:Fórmula de Friedewald:

Si Tg < 400 mg/dL cVLDL = Tg/5

cLDL = Col total – (TG/5 + cHDL)

No utilizar cuando:• Si Tg > 400 mg/dL VLDL: Tg/Col > 5• Si disbetalipoproteinemia VLDL: Tg/Col < 5

“cLDL directa” :Método enzimático colorimétrico

Determinación de cHDL:

HDL colesterol

< 40 mg/dL Factor riesgo

> 60 mg/dL Factor protección

Col total/cHDL evaluación riesgo individual

“cHDL directa”:Método enzimático colorimétrico

Determinación de Lipoproteína A:

• Densidad: 1055-1085 Kg/L• Movilidad: pre-beta

• Composición similar a LDL(apoB unida a apo(a) por puentes disulfuro)

• Interfiere en la fibrinolisis

• Valores normales: <20-1500 mg/L

• Determinación: Inmunonefelometría

Apolipoproteínas:

o ApoAI cHDL• Aceptor celular de Col• Cofactor LCAT

o ApoB cLDL (apoB100)• Reparte Col

Inmunonefelometría

o Apo E Todas menos cLDL• Reconocimiento de lipoproteínas por Rc• Presenta 3 variantes genéticas:

• Determinación por PCR

ApoE aa112 aa158E2 Cis CisE3 Cis ArgE4 Arg Arg

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

A. CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA

Criterio general

A. CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA:(Fredrickson)

Fenotipo F. lipídica F. lipoproteica

I Tg > 1000mg/dL QM

IIa Col T> 300 mg/dL LDL

IIb Col T, Tg VLDL, LDL

III Col T, Tg (350-500mg/dL)

IDL (beta-VLDL)

IV Tg (200-1000mg/dL)

VLDL

V Col >300mg/dL, Tg >1000mg/dL

VLDL, QM

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

A. CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA

B. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA

Criterio generalDiagnostica

B. CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA:

DISLIPEMIAS PRIMARIASHipercolesterolemias:

Hipercolesterolemia familiarHiperlipemia familiar combinadaHipercolesterolemia poligénica

Hipercolesterolemia combinada:Hiperlipemia familiar combinadaDisbetalipoproteinemia familiar

Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia familiarDéficit familiar de lipoproteín lipasaHiperlipemia mixta familiar

DISLIPEMIAS SECUNDARIAS

• Alteración metabólica más generalizada, subyacente.

• Se asocia a las siguientes patologías:o Diabeteso Hipotiroidismoo Síndrome nefróticoo Enf. obstructiva hígadoo Fallo renal crónicoo Fs (corticoides, antihipertensivos)

…

TRATAMIENTO:

ATP III: cLDL

ACTUACIÓN SEGÚN NIVEL DE cLDL:

Niveles de cLDL Cambios en el estilo de vida

Farmacoterapia

> 130mg/dL Dieta + ejercicio físico

Necesario

100-130 mg/dL Dieta + ejercicio físico

Considerar

<100 mg/dL Dieta + ejercicio físico

No necesario

DIETA:

EJERCICIO FÍSICO:

Ejercicio aeróbico(+30 minutos/≥3 días semana)

Pacientes con cardiopatía isquémica(prueba de esfuerzo)

FARMACOTERAPIA:

1) Inhibidores HMGCoA reductasa:

LDL 18-55%

HDL 5-15%

TG 7-30%

80 mg20 mgFluvastatina

80 mg10 mgAtorvastatina

80 mg20 mgSimvastatina

80 mg20 mgPravastatina

80 mg20 mgLovastatina

Dosis máximaDosis inicialFármaco

2) Resinas de intercambio iónico:- Colestiramina- Colestipol

3) Fibratos4) Ácido Nicotínico

La terapia combinada:- Un solo fármaco no es suficiente- efectos secundarios al dosis

Inicio farmacoterapia

dosiso

combinación FsMonitorización

6 sem. 4-6 meses

NIÑOS Y ADOLESCENTES: (2-19 años)

COLESTEROL (mg/dL)

NORMAL <170

LIMITE 170-199

ALTO >200

Grupos de riesgo:Antecedentes c. isquémica, enf vascular perifo cerebrovascularAntecedentes de hiperlipidemia genéticaAntecedentes de dolor abdominal recurrente, diabetes, HTA

Medidas terapéuticas:

o Dietético (+ 2 años)o Farmacológico (+10 años)

• cLDL= 160 mg/dL • Resinas (0,25 – 0,35 mg/Kg/día)

+Suplemento ac. Fólico y vit. D

TG > 1000 mg/dL dieta pancreatitis

BIBLIOGRAFIA:

• Adult Treatment Panel III. National CholesterolEducation Program. JAMA 2001; 285: 2486-2497.

• Implications of Recent Clinical Trials for the NationalCholesterol Education Program (ATPIII Guidelines). Circulation 2004;110:227-239.

• Nader Rifai, G. Russel Warnick, Marek H. Dominiczak. Handbook of lipoprotein testing. 2000.

• Fredrickson, DS. An internacional classification ofhyperlipidemias and hyperlipoproteinemias. AnnIntern Med 1971; 75:471.

• Choice of lipid regulating drugs. Medical letter 2001; 43 (1105).

• Braunwald, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson. Harrison. Principios de medicina interna. 2001.

• Jaime Arturo Mejía. Utilidad del laboratorio en el control de las dislipemias. Vol. 33 Nº 1, 2002.

• Manuel de Oya. Metabolismo lipídico. 1994.