Estudio coagulopatías

INTERPRETACION DEL INTERPRETACION DEL PERFIL DE PERFIL DE

COAGULACIONCOAGULACION

Dr.Reymundo Dr.Reymundo Dominguez Jara Dominguez Jara

INTRODUCCIONINTRODUCCION

• La hemostasia esta dado por tres La hemostasia esta dado por tres componentes importantes:componentes importantes:

VasculaturaVasculatura

PlaquetasPlaquetas

Sistema de coagulaciónSistema de coagulación

PLAQUETAS

VASCULATURA

PROTEINAS SANGUINEAS

SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACION

• Coagulación proceso dinámico y complejoCoagulación proceso dinámico y complejo

• Participan proteínas plasmáticas con Participan proteínas plasmáticas con actividad enzimática (factores) y otras actividad enzimática (factores) y otras sustancias (cofactores)sustancias (cofactores)

• Proceso en cadena que lleva a la Proceso en cadena que lleva a la amplificación del efecto: cascadaamplificación del efecto: cascada

• Rol de fosfolípidos en todo el proceso es Rol de fosfolípidos en todo el proceso es esencial: superficie de anclajeesencial: superficie de anclaje

ProteínaProteína SíntesisSíntesis PM (Kd)PM (Kd) VM (h)VM (h)FTFT Endotelio/MonoEndotelio/Mono 4747 ??

FibrinógenoFibrinógeno HepatocitosHepatocitos 340340 72-12072-120

ProtrombinaProtrombina HepatocitosHepatocitos 6969 50-7250-72

Factor VFactor V HepatocitosHepatocitos 330330 12-3612-36

Factor VIIFactor VII HepatocitosHepatocitos 4848 4-64-6

Factor VIIIFactor VIII Hepatocitos/SREHepatocitos/SRE 240240 10-1410-14

Factor IXFactor IX HepatocitosHepatocitos 5757 16-2016-20

Factor XFactor X HepatocitosHepatocitos 5959 20-6020-60

Factor XIFactor XI HepatocitosHepatocitos 160160 48-7248-72

Factor XIIFactor XII HepatocitosHepatocitos 8080 60-8060-80

Factor XIIIFactor XIII HepatocitosHepatocitos 320320 72-20072-200

HMWKHMWK HepatocitosHepatocitos 110110 11

PrecalicreínPrecalicreínaa

HepatocitosHepatocitos 8585 ??

PROTEINAS DE COAGULACION

SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACIONClásicoClásico

• Implica 4 reacciones básicas:Implica 4 reacciones básicas:

Activación por contacto (generación de Activación por contacto (generación de IXa).IXa).

Generación de Factor Xa.Generación de Factor Xa.

Generación de Trombina(IIa).Generación de Trombina(IIa).

Generación de FibrinaGeneración de Fibrina..

Generación de Factor IXaGeneración de Factor IXa

PrekalikreinaKininógenos

XIIa

Kalikreina

XIIXII

ColágenoKininas Fosfolípidos XI

XIa

Factor IXa IX

Generación de Factor XaGeneración de Factor Xa

VII

Injuria

Ca++

FT

IXa

Xa X

Ca++

VIIIa

Fosfolípidos(FP3)

Generación de TrombinaGeneración de Trombina

Xa

Trombina Protrombina

Ca++

Va

Fosfolípidos(FP3)

GeneraciónGeneración dede FibrinaFibrina

Monómeros de Fibrina+Fibrinógeno

Fibrinopéptidos A&B

Agregados de Fibrina

Fibrina solubleFibrina insoluble

Trombina(IIa)

XIIIa

SISTEMA COAGULACION CLASICO

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

VIIa-FT VII-FTCa++

+ VIIIa

Ca++

+ Va

VIII

Protrombina TrombinaCa++

V

Fibrinógeno FIBRINA

Kalicreína - HMWK

XIII XIIIaVIA COMUN

VIA INTRINSECAVIA EXTRINSECA

SISTEMA DE COAGULACIONSISTEMA DE COAGULACIONModelo CelularModelo Celular

• Implica una serie de reacciones donde Implica una serie de reacciones donde la interación de los fosfolípidos con las la interación de los fosfolípidos con las proteínas de la coagulación se da en proteínas de la coagulación se da en las membranas celulares (plaquetas)las membranas celulares (plaquetas)

o oo ooo o

VIIa

FT

X

Xa

Protrombina Trombina

V

Va

FT

INICIO

o oo ooo o

VIIa

FT

X

Xa


V

Va

FTvWf/VIII

VIIIa

IXa

IX

VIIa

FT

AMPLIFICACION

o oo ooo o

VIIa

FT

X

Xa


V

Va

FTvWf/VIII

VIIIa

IXa

IX

VIIa

FT

TrombinaFibrinógeno

Fibrina

PROPAGACION

Perfil de CoagulaciónPerfil de Coagulación

• Comprende:Comprende:

Tiempo de Tromboplastina Parcial Tiempo de Tromboplastina Parcial activada (TTPa)activada (TTPa)

Tiempo de Protrombina (TP)Tiempo de Protrombina (TP)

Tiempo de Trombina (TT)Tiempo de Trombina (TT)

FibrinógenoFibrinógeno

SISTEMA COAGULACION CLASICO

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

VIIa-FT VII-FTCa++

+ VIIIa

Ca++

+ Va

VIII

Protrombina TrombinaCa++

V

Fibrinógeno FIBRINA

Kalicreína - HMWK

XIII XIIIa

TTPa TP

TT


• Toma de Muestra:Toma de Muestra:

No ingerir alimentos grasos 4 hrs antesNo ingerir alimentos grasos 4 hrs antes

Evitar situaciones de estrés o esfuerzo físicoEvitar situaciones de estrés o esfuerzo físico

Anticoagulante: > usado Citrato 3,8%Anticoagulante: > usado Citrato 3,8%

Relación anticoagulante/sangre: 1/9Relación anticoagulante/sangre: 1/9

Obtención del Plasma: centrifugar a 3,000 - Obtención del Plasma: centrifugar a 3,000 - 4,000 rpm x 15 minutos4,000 rpm x 15 minutos


• TTPa:TTPa:

Pba. screening de la vía intrínseca Pba. screening de la vía intrínseca (clásica) (clásica)

Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de tromboplastina parcial + en presencia de tromboplastina parcial + activador + calcioactivador + calcio


• TTPa:TTPa:

Tromboplastina parcial: componentes Tromboplastina parcial: componentes fosfolipídicos de la tromboplastina (tej. fosfolipídicos de la tromboplastina (tej. animal o vegetales)animal o vegetales)

Activadores: particulados (caolin, silica) y Activadores: particulados (caolin, silica) y no particulados (ac elágico, bióxido de no particulados (ac elágico, bióxido de silicio)silicio)


• TTPa:TTPa:

Plasma + Reactivo

Incubar 2 min a 37ºC

Calcio

Iniciar cuenta

VN: 36 +/- 7”


• TP:TP:

Pba. para evaluar vía extrínseca (clásica)Pba. para evaluar vía extrínseca (clásica)

Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de tromboplastina + calcioen presencia de tromboplastina + calcio

Refleja cambios en 3 factores Vit K Refleja cambios en 3 factores Vit K dependientes (II, VII y X) y en factor Vdependientes (II, VII y X) y en factor V


• TP:TP:

Tromboplastina (o Fact Tisular) es una Tromboplastina (o Fact Tisular) es una combinación de apoproteína + combinación de apoproteína + fosfolípidosfosfolípidos

Fuentes: placenta humana, cerebro Fuentes: placenta humana, cerebro (conejo, ratón, mono) (conejo, ratón, mono)


• TP:TP:

Plasma


Reactivo

Iniciar cuenta

VN: 14 +/- 2”


• TT:TT:

Permite investigar la etapa de Permite investigar la etapa de fibrinoformaciónfibrinoformación

Mide tiempo de coagulación del plasma Mide tiempo de coagulación del plasma en presencia de trombinaen presencia de trombina


• TT:TT:

Plasma


Reactivo

Iniciar cuenta

VN: 17 +/- 3”


• Fibrinógeno:Fibrinógeno:

Método de Clauss:Método de Clauss: Tiempo de coagulación Tiempo de coagulación de plasma diluido + trombina (en exceso) es de plasma diluido + trombina (en exceso) es inversamente proporcional a [fibrinógeno]inversamente proporcional a [fibrinógeno]

Método Gravimétrico:Método Gravimétrico: La masa final de La masa final de fibrina es directamente proporcional a fibrina es directamente proporcional a [fibrinógeno][fibrinógeno]


• Fibrinógeno:Fibrinógeno:

Fibrinógeno derivado del TP: Fibrinógeno derivado del TP: Medido por Medido por coagulómetro. La aturbidez total producida coagulómetro. La aturbidez total producida por coagulación completa es directamente por coagulación completa es directamente proporcional a [fibrinógeno]proporcional a [fibrinógeno]

Método Inmunológicos:Método Inmunológicos: Aglutinación de Aglutinación de partículas de látex, inmunodifusión radial, partículas de látex, inmunodifusión radial, electroinmunodifusiónelectroinmunodifusión

Alteraciones en Perfil de CoagulaciónAlteraciones en Perfil de Coagulación

• TTPa prolongado:TTPa prolongado:

Heparina (Tto o contaminación): Heparina (Tto o contaminación): usar TT para usar TT para DC esta posibilidad (muy sensible a trazas de DC esta posibilidad (muy sensible a trazas de heparina 0.05 U/mL)heparina 0.05 U/mL)

Deficit congénito o adquirido de factores Deficit congénito o adquirido de factores (VIII, IX, etc):(VIII, IX, etc): Hx de sangradoHx de sangrado

Inhibidores Inhibidores Hx de sangradoHx de sangrado

Anticoagulante Lúpico: Anticoagulante Lúpico: NO Hx de sangradoNO Hx de sangrado


• TP prolongado:TP prolongado:

Deficiencia congénita de Factor VII Deficiencia congénita de Factor VII (raro)(raro)

Deficiencia adquirida: Enf. hepáticaDeficiencia adquirida: Enf. hepática

Deficiencia de Vitamina KDeficiencia de Vitamina K

Uso de anticoagulante oral (warfarina)Uso de anticoagulante oral (warfarina)

Presencia de Inhibidor Presencia de Inhibidor (muy raro)(muy raro)


• TTPa y TP prolongados:TTPa y TP prolongados:

Errores en laboratorio: Errores en laboratorio:

Muestra preactivada (formación de fibrina)Muestra preactivada (formación de fibrina)

Hto alto: corregir la cantidad de Hto alto: corregir la cantidad de anticoagulanteanticoagulante

Deficiencia congénita de factores de vía Deficiencia congénita de factores de vía comúncomún

Hipofibrinogenemia severaHipofibrinogenemia severa


• TTPa y TP prolongados:TTPa y TP prolongados:

Deficiencia adquirida: Enf. HepáticaDeficiencia adquirida: Enf. Hepática

Deficiencia de Vitamina KDeficiencia de Vitamina K

Consumo: CIDConsumo: CID

Presencia de inhibidores (raros)Presencia de inhibidores (raros)

Anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpico


• TT prolongado:TT prolongado:

Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia Hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia

Uso de HeparinaUso de Heparina

Inhibidores antitrombinaInhibidores antitrombina

Niveles elevados de PDFsNiveles elevados de PDFs

ParaproteínasParaproteínas


• Fibrinógeno disminuido:Fibrinógeno disminuido:

Alteración congénita cuantitativa (hipo o Alteración congénita cuantitativa (hipo o afibrinogenemia) o cualitativa afibrinogenemia) o cualitativa (disfibrinogen) (disfibrinogen)

HepatopatíasHepatopatías

Consumo: CIDConsumo: CID

Presencia de paraproteínasPresencia de paraproteínas

Enfoque DiagnósticoEnfoque Diagnóstico

TTPa anl, TP nl

Pba. de Mezcla

Corrige No Corrige

Deficiencia de factores

Hx sangrado No Hx

Inhibidores A.L.

Repetir con T incubación prolongado

Corrige No corrige

Dosaje Pre-Kalicreína


TP anl, TTPa nl

Pba. de Mezcla

Corrige No Corrige

Deficiencia de factores Inhibidores


TT anl, TTPa y TP nl

Pba. de Mezcla

Corrige No Corrige

Test de Reptilase Inhibidor Antitrombina

Corrige No corrige

Heparina

Inh. heparinasa

Hipo o

Disfibrinogenemia

HEMOFILIA AHEMOFILIA A

Deficiencia de la actividad coagulante del factor Deficiencia de la actividad coagulante del factor VIII.VIII.

Gen que codifica FVIII está en el extremo del brazo Gen que codifica FVIII está en el extremo del brazo largo del comosoma Xlargo del comosoma X

Herencia recesiva Herencia recesiva ligada al cromosoma Xligada al cromosoma X.. Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones Incidencia 1 de cada 8 000 – 15 000 varones

nacidos vivos.nacidos vivos.

FACTOR VIIIFACTOR VIII

Sintesis: Higado, bazo, riñon y linfocitosSintesis: Higado, bazo, riñon y linfocitos Circula formando el complejo VIII- VW.Circula formando el complejo VIII- VW. VM 12 horas tras transfusión.VM 12 horas tras transfusión. VM disminuye a 2,4 horas en ausencia VM disminuye a 2,4 horas en ausencia

del FVW.del FVW. Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad Elevado PM : cad ligera 80 Kd + cad

pesada 90 – 200 Kdpesada 90 – 200 Kd Post transfusión se recupera 80 – 100% Post transfusión se recupera 80 – 100%

en circulacion.en circulacion. No atraviesa barrera placentariaNo atraviesa barrera placentaria

HEMOFILIA BHEMOFILIA B

Enfermedad de ChristmasEnfermedad de Christmas,, coagulopacoagulopattíía a secundaria a una anomalía cuantitativa o secundaria a una anomalía cuantitativa o cualitativa del factor IX cualitativa del factor IX ..

Al igualAl igual que la Hemofilia A que la Hemofilia A,, es unaes una enfermedad hereditariaenfermedad hereditaria recesiva, recesiva, ligada al ligada al cromosoma Xcromosoma X

PM 55KdPM 55Kd

Sintesis HepáticaSintesis Hepática

Para su expresion final requiere carboxilación Para su expresion final requiere carboxilación

Vitamina K dependiente.Vitamina K dependiente.

VM 18 – 24 horasVM 18 – 24 horas

FACTOR IXFACTOR IX

HERENCIAHERENCIA

XhX XY

XhY XhY XX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano

HERENCIAHERENCIA

XX XhY

XhY XY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo

HERENCIAHERENCIA

XhX XhY

XhYh XhY XhX XY

Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Localizaciones de las hemorragias en la Hemofilia.Localizaciones de las hemorragias en la Hemofilia.

ExternasExternas InternasInternasCutaneasCutaneas

MucosasMucosas–BucalesBucales–NasalesNasales–DigestivasDigestivas–VesicalesVesicales

SubcutaneasSubcutaneasMusculares:Musculares:

Psoas Iliaco, Glúteo, Gemelos, Cuadriceps, Psoas Iliaco, Glúteo, Gemelos, Cuadriceps, Biceps, Gran Dorsal, ms. Flexores Biceps, Gran Dorsal, ms. Flexores antebrazo.antebrazo.

Tejido conjuntivoTejido conjuntivo

Celda renal, suelo de boca, retrorbitarias.Celda renal, suelo de boca, retrorbitarias.SerosasSerosas

Pleura, peritoneo, meninges, Pleura, peritoneo, meninges, articulacionesarticulaciones

Fiebre, anemia, dolor

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

Clasificación Clínica de la Hemofilia AClasificación Clínica de la Hemofilia A

ClasificacióClasificaciónn

Valor FVIIIValor FVIII ClinicaClinica

GraveGrave < 1% de N< 1% de N

<0,01U/ml<0,01U/mlHemorragias espontaneas desde la Hemorragias espontaneas desde la primera infanciaprimera infancia

Hemorragias espontaneas Hemorragias espontaneas frecuentes que requieren terapia frecuentes que requieren terapia sustitutivasustitutiva

ModeradaModerada 1-5% de la 1-5% de la normalidadnormalidad

(0,01-0,05 U/ml(0,01-0,05 U/ml

Hemorragias secundarias a Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.traumatismos o cirugia.

Hemartrosis espontaneas Hemartrosis espontaneas esporadicasesporadicas

LeveLeve 6-40% de la 6-40% de la normalidad normalidad

(0,6 – 0,40 (0,6 – 0,40 U/ml)U/ml)

Hemorragias secundarias a Hemorragias secundarias a traumatismos o cirugia.traumatismos o cirugia.

Hemartrosis espontaneas raras.Hemartrosis espontaneas raras.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

SOSPECHASOSPECHA Antecedentes familiares de hemorragias.Antecedentes familiares de hemorragias. Presentación en varones.Presentación en varones. Hemorragia con pequeños traumatismosHemorragia con pequeños traumatismos Hallazgo del TTPA prolongado.Hallazgo del TTPA prolongado.


Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:– Metodo de coagulación en una etapa: Metodo de coagulación en una etapa:

Mide la formación de fibrina en un sistema que aporta Mide la formación de fibrina en un sistema que aporta todos los factores exepto el FVIII, la formacion de fibrina todos los factores exepto el FVIII, la formacion de fibrina depende de la concentración de FVIII presente en la depende de la concentración de FVIII presente en la muestra del paciente.muestra del paciente.


Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:– Metodo de coagulación en una etapa: Metodo de coagulación en una etapa:

Plasma deficiente Plasma deficiente 100ul100ul Muestra diluidaMuestra diluida 100ul100ul Reactivo de TTPaReactivo de TTPa 100ul100ul

Incubar a 37 grados por 2 minIncubar a 37 grados por 2 min CaCl (calentado a 37)CaCl (calentado a 37) 100ul100ul

Determinar tiempo de coagulación.Determinar tiempo de coagulación.


Dosificación de la actividad procoagulante Dosificación de la actividad procoagulante correspondiente: FVIII o IX:correspondiente: FVIII o IX:

Metodo de coagulación en una etapa.Metodo de coagulación en una etapa. Curva de referencia: Plasma normal a diferentes Curva de referencia: Plasma normal a diferentes

diluciones(solución tampon de imidazol).diluciones(solución tampon de imidazol).

Concentración

Segundos

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