DIAPOSITIVAS COAGULOPATÍAS.

Protocolo de investigaciónProtocolo de investigación

Lesión del complejo del esfinter anal, posterior a evento obstétrico en el Instituto Nacional de Perinatología


PRESENTA:PRESENTA: DR FRANCISCO JONGUITUD V.R2GODR FRANCISCO JONGUITUD V.R2GO

ASESOR CLÍNICO:ASESOR CLÍNICO: DR CARLOS RAMIREZ I. DR CARLOS RAMIREZ I.

ASESOR METODOLÓGICO:ASESOR METODOLÓGICO: LIC. ESTHER CASANUEVALIC. ESTHER CASANUEVA


MARCO TEÓRICO:MARCO TEÓRICO:

SÍNTESIS DEL PROYECTO:SÍNTESIS DEL PROYECTO:

Estudio prospectivo, longitudinal, Estudio prospectivo, longitudinal, observacionalobservacional

Con el objeto de identificar las lesiones Con el objeto de identificar las lesiones del complejo esfinteriano posterior a del complejo esfinteriano posterior a un evento obstétrico que resuelvan su un evento obstétrico que resuelvan su

embarazo vía vaginal en la UTQ del embarazo vía vaginal en la UTQ del INPer.INPer.




•Nulíparas, 3er trim, Nulíparas, 3er trim, •Usg endovaginal antes y después del Usg endovaginal antes y después del eventoevento•Después: 8 semanas después del eventoDespués: 8 semanas después del evento•Se valorará integridad del complejo Se valorará integridad del complejo esfinterianoesfinteriano esfinter anal interno y externo.esfinter anal interno y externo.




•Se catalogarán en 3 Se catalogarán en 3 grupos:grupos:

1.1. Parto con desgarro perineal de III gradoParto con desgarro perineal de III grado2.2. Parto sin desgarro perineal de III gradoParto sin desgarro perineal de III grado3.3. Cesárea con trabajo de parto previo en Cesárea con trabajo de parto previo en cualquier etapacualquier etapa



PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

•INPer: incidencia de desg.IIIinc.7.2%•Incidencia global de incontinencia anal 23%•15 a 16% de lesiones inadvertidas.•Dx clínico- S y E baja•Dx por USG- S y E 90%.

Vazquez S.P. Y Cols.Prevalencia de la incontinencia anal en mujeres con desgarro perineal de IIIg enEl Inper 1999 ( trabajo aún sin publicar.)

Stewart L.S. Wilson S.R.: TransvaginalSonography of the anal sphincter: Reliable or not?AmJRoetgenol1999 Jul 173(1) 179-85



FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Factores de riesgo para disfunción de piso pélvico e incontinencia anal:

1. Afección de músculos y facias2. Afección neurológica



FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA•Factores de riesgo:

Klein M.C. Gauthier R.J., Robbins J.M. Et al:Relationship of episiotomy to perineal traumaand morbility sxual dysfuntion, and pelvic floor relaxation.AmJ.Obstet Gynecol 1994;171:591-8

Combs C.A.Robertson P.A.,Laros R.K. Risk factors for Third-degree and fourth-degree perineal laceration in Forceps and Vacuum deliveries :AmJ Obstet Gynecol 1990 163:100-4

•Lesión del elevador del ano esfinter anal y neurológico:Episiotomía media,forceps,multiparidad macrosomía,v.occipito posterior, T d P.pro longado.



ULTRASONIDOULTRASONIDO

El transductor vaginal entre 1/3 medio y externoEl transductor vaginal entre 1/3 medio y externovaginal vaginal Se realizarán cortes cada 5 mm de la parte altaSe realizarán cortes cada 5 mm de la parte altamedia y baja del canal anal media y baja del canal anal




El exámen se hará con el transductor en 3 nivelesEl exámen se hará con el transductor en 3 nivelesDe profundidad: proximal, medio y distal De profundidad: proximal, medio y distal




Se dostinguirán 5 capas que corresponden a las es-Se dostinguirán 5 capas que corresponden a las es-Trcturas señaladas acontinuación:Trcturas señaladas acontinuación:

ECOGENICIDADECOGENICIDADCAPACAPA

•SUBEPITELIAL............................HIPERECOICASUBEPITELIAL............................HIPERECOICA•ESFINTER INTERNO.....................HIPOECOICAESFINTER INTERNO.....................HIPOECOICA•MÚSCULO LONGITUDINAL..............HIPERECOICAMÚSCULO LONGITUDINAL..............HIPERECOICA•ESFINTER EXTERNO.....................HIPER-HIPOECOICAESFINTER EXTERNO.....................HIPER-HIPOECOICA•GRASA ISQUIOANAL ...................HETEROGÉNEAGRASA ISQUIOANAL ...................HETEROGÉNEA



ULTRASONIDO : limitacionesULTRASONIDO : limitaciones

Errores técnicos: distención inadecuada del Errores técnicos: distención inadecuada del cólon, diferencias en la evaluación de las cólon, diferencias en la evaluación de las imágenes .imágenes .



JUSTIFICACIÓN:JUSTIFICACIÓN:

•H. Militar Cd.Mx. 1998H. Militar Cd.Mx. 1998•98 pac. 28.5% lesión del complejo esfinteriano98 pac. 28.5% lesión del complejo esfinteriano 19.3%lesión del E.anal externo19.3%lesión del E.anal externo 9.18% lesión en ambos esfínteres9.18% lesión en ambos esfínteres 7.1 lesiones ocultas. 7.1 lesiones ocultas.



JUSTIFICACIÓN:JUSTIFICACIÓN:

•Crawford y De Lancey USG transanal 8 sem PP Crawford y De Lancey USG transanal 8 sem PP •150 mujeres150 mujeres•Desgarro evidente en el 3% de primíparasDesgarro evidente en el 3% de primíparas•El USG : desgarros ocultos en 35% de primíparsEl USG : desgarros ocultos en 35% de primípars 44% de multíparas,17% lesión de E.anal int.44% de multíparas,17% lesión de E.anal int. con periné intacto.con periné intacto. 20% de primiparas con lesión oculta incont.20% de primiparas con lesión oculta incont. a flatosa flatos


Determinar el efecto del nacimiento con y Determinar el efecto del nacimiento con y sin desgarro perineal de 3er grado sobre la sin desgarro perineal de 3er grado sobre la incidencia de la lesión anatómica del complejoincidencia de la lesión anatómica del complejo esfinteriano a fin de establecer un esquema deesfinteriano a fin de establecer un esquema de detección oportuno.detección oportuno.

Objetivos generales:Objetivos generales:


Identificar los factores asociados a la lesión y Identificar los factores asociados a la lesión y la presencia de incontinencia anal al término la presencia de incontinencia anal al término del puerperiodel puerperio

Objetivos generales:Objetivos generales:


1.1. Comparar la incidencia de la lesión del Comparar la incidencia de la lesión del complejo esfinteriano en las mujeres que complejo esfinteriano en las mujeres que resuelven su embarazo por vía vaginal que resuelven su embarazo por vía vaginal que presentan desgarro perineal de IIIG. V.s.presentan desgarro perineal de IIIG. V.s. las que no lo presentan.las que no lo presentan.

Objetivos específicos:Objetivos específicos:



comparar la incidencia de lesión del complejocomparar la incidencia de lesión del complejo esfinteriano en las mujeres que resuelven su esfinteriano en las mujeres que resuelven su embarazo por vía abdominal, que presentan T.embarazo por vía abdominal, que presentan T. de P. V.s. Las que presentan desgarro IIIGde P. V.s. Las que presentan desgarro IIIG y las mujeres con resolución vaginal sin desgarro y las mujeres con resolución vaginal sin desgarro


Evaluar los factores predisponentes de laEvaluar los factores predisponentes de la lesión del complejo esfinterianolesión del complejo esfinteriano

Analizar la asociación de la lesión del complejoAnalizar la asociación de la lesión del complejo esfinteriano y la incontinencia anal.esfinteriano y la incontinencia anal.



La lesión del complejo esfinteriano es 30% mayor La lesión del complejo esfinteriano es 30% mayor en las mujeres que resuelven su embarazo via va-en las mujeres que resuelven su embarazo via va-ginal y que presentan desgarro perineal de IIIGginal y que presentan desgarro perineal de IIIGaunque se repare adecuadamente que las mujeresaunque se repare adecuadamente que las mujeresque tienen parto sin evidencia clínica de desgarro que tienen parto sin evidencia clínica de desgarro

Hipótesis :Hipótesis :


DISEÑO DEL ESTUDIO:DISEÑO DEL ESTUDIO:

TIPO DE INVESTIGACIÓN: OBSEREVACIONAL TIPO DE INVESTIGACIÓN: OBSEREVACIONAL

TIPO DE DISEÑO: ESTUDIO DE COHORTE TIPO DE DISEÑO: ESTUDIO DE COHORTE

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO: ANALÍTICOCARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO: ANALÍTICO LONGITUDINALLONGITUDINAL PROSPECTIVO PROSPECTIVO


METODOLOGÍA:METODOLOGÍA:LUGAR Y DURACIÓN LUGAR Y DURACIÓN

• Se realizará en la unidad de USG del Depto. De ima-Se realizará en la unidad de USG del Depto. De ima- genología y Rx del Inper.genología y Rx del Inper.

• Duración del estudio dediciembre 2002 a febrero 2003 Duración del estudio dediciembre 2002 a febrero 2003


METODOLOGÍA:METODOLOGÍA:

UNIVERSO: Pacientes con embarazo de término aten-UNIVERSO: Pacientes con embarazo de término aten- didas en el INPerdidas en el INPer

UNIDAD DE OBSERVACIÓN: toda paciente captada porUNIDAD DE OBSERVACIÓN: toda paciente captada porLa CE de obstetricia y urgencias y cumplan con todos losLa CE de obstetricia y urgencias y cumplan con todos losCriterios de inclusión y atención del parto en la UTQ . Criterios de inclusión y atención del parto en la UTQ .



MÉTODO DE MUESTREO: casos consecutivos no proba-MÉTODO DE MUESTREO: casos consecutivos no proba- bilísticosbilísticos

TAMAÑO DE LA MUESTRA: 52 pacientes por grupo TAMAÑO DE LA MUESTRA: 52 pacientes por grupo



CRITERIOS DE INCLUSIÓN:CRITERIOS DE INCLUSIÓN:Embarazadas nulíparasEmbarazadas nulíparasEdad entre 15 y 35 añosEdad entre 15 y 35 añosEmb de término >37SDG acorde por USGEmb de término >37SDG acorde por USG



CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN:Embarazo con enfermedad metabólica: DM,hiper o hipoEmbarazo con enfermedad metabólica: DM,hiper o hipotiroidismo, neuropatía central o periférica.tiroidismo, neuropatía central o periférica.Embarazo con óbitoEmbarazo con óbitoPacientes programadas para cesáreaPacientes programadas para cesáreaPacientes con datos de incontinencia anal. Pacientes con datos de incontinencia anal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:Pacientes que no cumplan con el seguimiento.Pacientes que no cumplan con el seguimiento.



VARIABLES INDEPENDIENTES:VARIABLES INDEPENDIENTES:USG ,peso del RN,tipo de resolución,tipo de episiotomía,USG ,peso del RN,tipo de resolución,tipo de episiotomía,Duración del T ded P, residente que atendió el parto.Duración del T ded P, residente que atendió el parto.Indicación del procedimiento.Indicación del procedimiento.

VARIABLES DEPENDIENTES:VARIABLES DEPENDIENTES:Lesión del complejo esfinteriano.Lesión del complejo esfinteriano.Cuestionario. Cuestionario.


RECOLECCIÓN DE DATOS:RECOLECCIÓN DE DATOS:

PACIENTE RESOLUCIÓN INDICACIÓN PESO EPISIO TIEMPO T P a US d S/D c/D R RPACIENTE RESOLUCIÓN INDICACIÓN PESO EPISIO TIEMPO T P a US d S/D c/D R R

TOTAL:TOTAL:



PLÁN DE ANÁLISIS:PLÁN DE ANÁLISIS:Calcular medidas de tendencia central y dispersión paraCalcular medidas de tendencia central y dispersión paravariables cuantitativas continuas para los riesgos variables cuantitativas continuas para los riesgos relativos se calculará IC del 95%.relativos se calculará IC del 95%.

Se realizará análisis multivariado para determinar la in-Se realizará análisis multivariado para determinar la in-dependencia de los factores. dependencia de los factores.



ASPECTOS ÉTICOS:ASPECTOS ÉTICOS:Se contará con carta de consentimiento informado.Se contará con carta de consentimiento informado.

RECURSOS HUMANOS:RECURSOS HUMANOS:Residente de GO que captará las pacientes por CE y Urg.Residente de GO que captará las pacientes por CE y Urg.Enfermera asistente durante la valoraciónEnfermera asistente durante la valoraciónEspecialista en imagenología que realizará el estudio. Especialista en imagenología que realizará el estudio.



RECURSOS MATERIALES:RECURSOS MATERIALES:Cubículo de CECubículo de CECubículo de sala de USGCubículo de sala de USGMonitor HP Andover 550Monitor HP Andover 550Transductor vaginal tridimencional 90o –180o 7.5MhzTransductor vaginal tridimencional 90o –180o 7.5MhzGuantes deshechables 50 paresGuantes deshechables 50 paresFunda para transductor vaginal 150pza.Funda para transductor vaginal 150pza.Hoja de control de registro de pacientes.Hoja de control de registro de pacientes.


CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:

Captación de paciente >37sdg x CE y Urg.Captación de paciente >37sdg x CE y Urg.

Toma de USG endovaginalToma de USG endovaginal

Captación de la paciente a 8 semnanas del puerperioCaptación de la paciente a 8 semnanas del puerperio

Aplicación de cuestionario .Aplicación de cuestionario .

Toma de USG endovaginalToma de USG endovaginal

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