Coagulopatías adquiridas. Indicaciones y criterios de utilización. Seguridad y complicaciones del tratamiento

Dr. Pere Domènech SantasusanaServei d’Hematologia i HemoteràpiaHospital Universitari de Bellvitge

XVII Curso de Introducción a la Farmacoterapia con Hemoderivados

n=10298

Transfusión de bolsas de sangre:•Negro: sin transfusión•Verde: 1 unidad•Amarillo: 2 unidades•Azul: 3–5 unidades•Rojo: ≥ 6 units

Supervivencia en el pontaje coronario en función de la transfusión de hermatíes

Koch. Ann Thorac Surg 2006;81:1650

US Social Security Death Index

Morbilidad y mortalidad en el pontaje coronario en función de la transfusión de sangre o plaquetas

•línea continua: plaquetas•línea discontinua: sangre

Koch. Critical care Med 2006; 34: 1608

Estudio observacional de cohortesn=11963

The role of prophylactic fresh frozen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy in

cardiac surgery. A systematic review

Casbard y col. Anaesthesia 2004; 59:550

Mannutcci. N Engl J Med 2007;356:2301

Mangano, D. T. et al. JAMA 2007;297:471-479.

Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery

Estudio CRASH-2: ácido tranexámico en la hemorragia por traumatismo

•Randomización en las 8h del traumatismo•Bolo 1g (10’) + infusión 1g en 8h

The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

Estudio CRASH-2

Mortalidad por días de randomización

The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

Estudio CRASH-2: criterios de eficacia y seguridad

Efecto del a.tranexámico sobre la mortalidad en función del retraso de administración

The CRASH-2 collaborators. Lancet 2011; 377: 1096

Estudio CRASH-2

Estudio retrospectivo de pacientes con hemorragia masiva e hipofibrinogenemia adquirida: beneficio de los concentrados de fibrinógeno

Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769

Consumos 24h antes y 24h después de la administración de fibrinógeno

Concentrado de fibrinógeno

Fenger-Eriksen. Br J Anaesth 2008; 101:769

Randomizado, doble ciego Reducción de las necesidades transfusionales postoperatorias: 2/10 vs 8/10; p=0.023:

Concentrado de fibrinógeno en la hemorragia por cistectomía radical

.FENGER-ERIKSEN. J Thromb Haemost 2009; 7: 795

La hemorragia grave/fatal del politraumatizado

• La hemorragia incontrolada es la causa principal de muerte prevenible en los traumatismos

• En los accidentes:– 50% de les muertes en el lugar del

accidente; más de la mitad por sangrado– 30% de les muertes en la fase inicial de

hospitalización; más de la mitad por sangrado

Gonzalez y col. J Trauma 2007; 62:112

Pacientes con politraumatismos graves con shock, acidosis metabólica y necesidad transfusional >6u CH

Hemorragia Supervivencia

•Estudio randomizado prospectivo •Pacientes con sangrado difuso tras la reversión de la HNF o con exceso de sangrado las primeras 24h •Sistema POC vs clásico•n=50

Manejo de la coagulopatía tras la cirugía cardíaca compleja

Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531

Costes acumulados directamente relacionados con la coagulopatía

Weber y col. Anesthesiology. 2012;117:531

FVIIar

• Indicaciones: Episodios hemorrágicos o en actuaciones cruentas de elevado riesgo hemorrágico en:– Hemofilia congénita con inhibidores

– Hemofilia adquirida

– Deficiencia congénita de FVII

– Enfermedad de Glanzmann con inhibidores o refractariedad a la transfusión de plaquetas

• Dosis:

– 90-120µg/kg cada 2-3h hasta control del sangrado

Johanson Vox Sang 2008; 95:1

Off-label use of recombinant factor VIIa for treatment of haemorrhage: results from randomized clinical trials

F VIIa en la hemorragia masiva traumática: metanálisis de 2 estudios controlados

Boffard y col. Transfusion 2009; 49: 240S

ARDS: s. distres respiratori agut; MOF: fracàs multiorgànic

Mayer, S. A. et al. N Engl J Med 2005;352:777-785

Eventos clínicamente relevantes a 90 días

F VIIar en la hemorragia cerebral

Hemorragia del paciente anticoagulado

Reversión del tratamiento con AVK

• Vitamina K : la mejor forma de revertir

– Warfarina: 24h en revertir significativamente

– Acenocularol: 8h en revertir significativamente

– Konakion ampollas: Oral o IV lenta

• PFC

� ≈ 15mL/kg

– Muy poco eficiente

• Complejo protrombínico– Indicado en el sangrado grave con necesidad de reversión

inmediata

� ≈50 u/kg

Monitorización del tratamiento y de la reversión del tratamiento: INR

Hemorragia y los anticoagulantes orales de actividad directa (DXI i DTI)

DABIGATRAN

•Carbón activado oral (toma 2 horas previas).

•Hemodialisis: Elimina 62 a 68% fármaco en las 2 a 4 primeras horas.

•Plasma Fresco Congelado: No se ha demostrado útil.

•rFVIIa: No útil en control de sangrado (Si en tests exvivo y a dosis de 100 a 500µg/kg).

•CCP: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/kg)1

•CCPa: Útil en control de sangrado (ratas, dosis de 100U/Kg)1

Zhou et al. Stroke 2011;42:3594

RIVAROXABAN

•Carbón activado oral: No datos.

•Hemodialisis: No útil.

•Plasma Fresco Congelado: No datos.

•FVIIar: No útil en control de sangrado, si en tests exvivo (conejos, 150 µg/kg)1.

•CCP: Útil en control de sangrado a dosis muy altas (ratas, 100UI/kg) 2, útil en tests exvivo (conejos, 40U/kg)1

•CCPa: No testado frente a sangrado. Beneficio en tests exvivo3,4

Godier et al. Anesthesiology 2012; 116 (1):94-102Zhou et al. Stroke 2013;44:771-778Marlu et al. Thromb Haemost 2012. doi:10.1160Eeremberg et al. Circulation 2011;124:1573-79

APIXABAN

•Carbón activado oral: No datos.

•Hemodialisis: No útil.

•Plasma Fresco Congelado: No datos.

•FVIIar: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 270µg/kg)

•CCP: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 50UI/kg)

•CCPa: No datos de sangrado, si en estudios exvivo (coagulométricos, endotelio dañado) (dosis 100UI/kg)

Escolar G et al. Circulation 2012;Abstract

PROPUESTA

Siegal et al. Eur Heart Journal 2012. doi:10.1093

FUTURO

• RIVAROXABAN Y APIXABAN 1, 2: - Fxa derivado plasmático y recombinante

• DABIGATRAN3: - Anticuerpos monoclonales específicos frente a

dabigratran

Lu et al. Blood 2008;112:362Lu et al. J Thromb Haemost 2009;7(supp2) Abst OC-TH-107Van Ryn et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:E1130

Muchas gracias