Presentacin de PowerPoint

ESTRIDOR NEONATAL

Dra S Echeverra. Becada 2 Pediatra. 2013

Introduccin Estridor refleja obstruccin de la va area superior (VAS) ,crtico, anticipado o totalmente inesperado Requiere de un estudio diagnosticoAnamnesis, exploracin fsica, valoracin rpida de gravedadDificultad respiratoria determina la urgencia con la que se debe proceder.

Etapa neonatal implica la readaptacin del intercambio de gases desde el ambiente intrauterina - extrauterino

neonato bien con estridor leve , sin dificultad respiratoria , y buena alimentacin , compromiso de las vas respiratorias severa que requiere inmediata intervencin .

2Comparacin VAS pediatrica/adulto

Lengua ms grande en relacion a la cavidad oralRN tiene una va mucho ms estrecha en las dimensiones en comparacin con el beb, un nio o un adulto . El dimetro medio de la subglotis es de alrededor de 4,0 mm, y el impacto de cualquier forma de inflamacin de la va area que el tamao se ha reiterado con frecuencia citando la relacin inversa de la resistencia del flujo a la radio en una estructura tubular ( resistencia) [ 2 ] .La fisiologa respiratoria nn y su impacto en el tamao de las vas respiratorias da base para las necesidades de adaptacin del feto para manejar la vida fuera del tero . Su flujo de sangre pulmonar es relativamente restringido en el tero por hipoxia fetal relativa , pero esto se cambia radicalmente cuando el establecimiento de la respiracin causa mejora del contenido de oxgeno y mejora el flujo de sangre pulmonar . Esto puede causar el desarrollo de los vasos sanguneos inusuales que presionan extrnsecamente la va respiratoria , como se ve en pacientes con anillos vasculares .La pared torcica del neonato estabiliza una caja torcica muy compatible , mientras que el pulmn nn , especialmente en un prematuro , representa slo el 10-15 % de la capacidad pulmonar total . Para aumentar la capacidad residual funcional del pulmn nn, usa ( 1 ) un PEEP dado por el estrechamiento de la glotis durante la espiracin activa , ( 2 ) el uso activo permanente de los msculos inspiratorios durante la espiracin , y ( 3 ) la frecuencia respiratoria rpida [ 3 ] . La falta de estos reflejos , (dao bilateral de cuerdas vocales) , produce estridor bifsico y descompensacin rpida , de ah la necesidad de intubacin inmediata o eventual presin positiva continua en va area ( CPAP ) para mantener una va area permeable . Sin embargo, en una va area neurolgicamente funcionamiento , esta fisiologa tambin permite la anestesia sin cmara de aire con la respiracin espontnea , una prctica comn cuando la mayora de las unidades funcionan microlaringoscopia y broncoscopia.

3Comparacin VAS pediatrica/adulto

Faringe ms pequea y epiglotis ms grande y laxa4Estridor :Definicin Sonido monofnico, producido por el flujo de aire turbulento a travs de un estrechamiento de la VAS.

CongnitoAdquirido

Clinical practice: an approach to stridor in infants and children.Boudewyns A, Claes J, Van de Heyning P.Eur J Pediatr. 2010 Feb; 169(2):135-41.Clasificacin segn Regin/CausaReginNasofaringeOrofaringeLaringeAtresia o estenosis de Coanas.Hipertrofia de Cornetes.Deformidades Nasales.Malformaciones crneo faciales.Micrognatia Tumores o Quiste Larngeos.Sndrome de Pierre Robin.Alteraciones de la lengua.Regin Supragltica.LaringomalaciaLaringitis por RGEQuistes.Regin Gltica.Parlisis de Cuerdas Vocales.Membranas Larngeas.Hendiduras Larngeas.Regin Subgltica.Estenosis Subgltica.Hemangiomas.Kliegman. Nelson Tratado de Pediatra. 18 ed. Espaa, Elsevier Saunders, 2009. p. 1760-1769.

Clasificacin segn Fase RespiratoriaMomento en el ciclo respiratorio determina la localizacin anatmica de la lesin:Inspiratoria BifsicaEspiratorio

7Estridor en el neonato

Lesiones iatrognicas VASMalformaciones congnitas y tumores mediastino/ cuello (VA, vasculares)Malformaciones fosa posterior (pares craneales bajos: Arnold-Chiari, tumores, hidrocfalo, mielomeningocele, agenesias cerebrales, disgenesias nucleares, hipotonas mayores, anoxia cerebral) Management of stridor in neonates and infantsJ. Claes et al. ACTA Otorrinolaringolgica Belga.(B-ENT), 2005, 1, Suppl. 1, 113-125Lesiones iatrognicas de VAS

Trauma parto: lesin nervio larngeo recurrente (rama vago) Parlisis uni/bilateral de Cuerdas Vocales (CV).Quirrgica: ligadura de DAP, Qx cuello o cardacaIntubacin:Inicialmente: dolor, disfona, cambio tono voz.dao CV SNG/SOG.A largo plazo: edema CV, lceras, laceraciones, granulomas, estenosis gltica y subgltica ( dificultad respiratoria, estridor inspiratorio y disfona).

No existen datos sobre el tiempo de intubacin sin aumentar significativamente el riesgo de dao permanente de la VA. Baln aumenta probabilidad lesin9Malformaciones congnitas VAS

Relevante valoracin del recin nacido (RN) en primeras hrs de vida potencial dificultad respiratoria Errores embriognesis (malformaciones) o resultado de eventos intrauterinos crecimiento embrin o feto.

Incluyen: nasales, orales, farngeas, larngeas y traqueales.

Larngeas ms frecuentes nasales.Malformaciones congnitas VAS

Clnica: Relacionada con la obstruccin de la VA, problemas fonatorios o deglutorios segn localizacin.

Diagnstico precozalto ndice de sospecha .Conocimiento de los sntomas + tcnicas complementarias.

Tratamiento: Preservar VA (Urgente: intubacin o traqueostoma)Tratamiento parcial o definitivoLaringomalacia

1 causa estridor RN 58% anomalas congnitas de la laringe 2:1Poco despus del nacimientoEmpeora 6-8 s edadGeneralmente autolimitadaResolucin: 12-15 m edad

Chile, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de. Atlas de la Va Area en Nios. [En lnea] http://escuela.med.puc.cl/publ/atlasviaaerea/IndiceAerea.html#Laringomalacia Sntomas:Estridor Inspiratorio intermitenteEmpeora: LlantoAlimentacin Dificultades de la lactanciaActividad y agitacinDecbito supino con cuello en flexin

Raras:CianosisPectus excavatumLaringomalacia: Pronstico y tratamientoBuen pronsticoMayora slo requiere control y actitud expectante:Adecuada ganancia de peso, tratamiento del RGE asociado (30-80%)

Moderados y severos ORL (evaluacin endoscpica ,posible intervencin)

Severa: frecuentemente benefician con ciruga ,mejora en la respiracin y alimentacin con escasa morbilidad.2 etiologa de estridor RN10% de todas las lesiones larngeas congnitasSin predileccin de gneroBifsico58% de presencia dentro de primeras 12 hrs de vida Unilateral o bilateral Unilateral: izquierda > derechaTasa de recuperacin espontnea alta (ambos)Parlisis de CV

Parlisis de CV

Parlisis de CV

Etiopatogenia:

Bilaterales: Enf neurolgica mayora casos.(18%) Asociacin con Estenosis subgltica.

Unilaterales(N.larngeo recurrente) : Traumas obsttricos, circular de cordn, malf cardiovasculares lado izq, malf SNC (pares craneales bajos).

Ambas: Iatrogenia (cx cardiotorcica, tiroidectoma, fstula TE,), Idioptica (inf. viral, enf. autoinmune)

CongnitaSNC:Arnold-Chiari I y IILeucodistrofiaEncefaloceleHidrocefaliaDisgenesia cerebral o nuclearAsfixia perinatalAgenesias de los pares craneales o sus ncleosMielomeningocele con afectacin alta del neuroeje

Parlisis de CV

Adquirido

Ciruga TorcicaTrauma (intubacin)Compresin del N. larngeo recurrenteDislocacin aritenoideaParlisis de CV

BilateralEstridor deglucin Bifsico(inspiratorio)ApneaCianosisAspiracinDisfagiaTos ineficaz

UnilateralEstridorVoz-llanto dbil(disfonia)Disnea muy leve o ausenteAspiracinDisfagiaAscesos de tos

Parlisis CV: Signos - Sntomas

Parlisis de CV :Manejo VADistrs respiratorioIntubacin endotraquealLaringoscopia directaTraqueostoma

Evaluar deglucin

EstableFibrolaringoscopia flexible

Parlisis de CV: Tratamiento Unilateral: Observacin (% elevado revierte en meses siguientes)Si persiste, ciruga fonatoria en edad escolar.

Bilateral:Curacin espontnea alta en siguientes 6-9 mEsperar antes de ciruga con tcnicas irreversibles!!Traqueotoma si compromiso respiratorio es grave (necesaria 50-60% ) ms adelante cirugaEstenosis subgltica

3 ms comn de anomalas congnitas de la laringeSin predileccin de gneroCongnita o adquirida

DefinicinReduccin dimetro va resp 2-3 mm bajo CV verdaderasDimetro subgltico:4mm RNT 3 mm prematuros

Estenosis subgltica

ClnicaMs frecuente: crup recurrente(1 vida)

Severas: disnea y cianosis progresivas posparto, frecuente muerte feto antes de tratar.

Traqueotoma inmediata diagnstico ecogrfico prenatal (dilatacin de trquea y pulmones).

Grave: estridor bifsico, disnea, tiraje intercostal, deformidad torcica, tos y llanto ronca, disfagia. Larga evolucin RCIU.Estenosis subgltica

Pronstico y tratamiento:Formas severas (neonatal): traqueotoma precoz. Despus: tratamiento definitivo (ciruga).

Lactantes:Casos leves: Entre 18-24 m desaparecer 80% de clnica (desarrollo de la r. subgltica)Casos graves : a veces traqueotomaEstenosis subgltica

CongnitaDefinicinEstenosis en ausencia de intubacin anterior, trauma de laringe, o compresin extrnsecaEtiologaNo recanaliza lumen de la laringe a las 9 s gestacinAtresiaMembranas EstenosisEstenosis subglticaAdquiridoMs comn que congnitaEtiologaTrauma estructuras subglticasIntubacin endotraquealCuerpo extraoInfeccinTrmicas quemadurasIrritacin-qumicaEstenosis subglticaAdquiridoPresentacin:Fracaso extubacinCrup recurrente despus de extubacinEdad presentacin Mayora inspiratorio) persistente , esfuerzo respiratorio, asociado a desaturacin < 74% con el llanto, repitindose episodio de reflujo lcteo.

Control posterior (14ddv) significativa del lumen gltico por parlisis cv izq y paresia severa a der, laringomalacia idem.

Se realiza traqueostoma a los 20 ddv

Ecocardiograma normalEco cerebral normal

ESTRIDOR INSPIRATORIO Levecon disfona y llanto dbil, tos aspiracinProgresivo decbito supino, llanto ,comer..Llanto normalSevero disnea +++, cianosis, llanto normalMuy severo disnea +++, cianosis progresiva post partoA los pocos das de vida.Disnea y cianosisAl nacimiento y mejora con hiperextensin cervicalAl nacimiento no pasan las sondas nasofarngeasLaringomalaciaCausa + frecuente de estridor inspiratorio PCV unilateralRelacin con traumatismo del partoPCV bilateral

Atresia coanas 50% de otras malformaciones Membrana larngea(IV)Quistes larngeos congnitos de gran tamao Atresia larngea/ Estenosis subgltica severaExpectante 70% recuperacin espontanea < 12 mExpectante resolucin espontanea 95% en