Niño de 18 meses con estridor

Caso clínico Mayo Caso clínico Mayo 20112011

Atendemos a un varón de 18 meses que es trasladado en ambulancia medicalizada desde una clínica privada, con el diagnóstico de laringitis.

Desde hace 2-3 días presenta tos perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria intermitente. Permanece ingresado 24 horas, recibiendo varias dosis de adrenalina nebulizada, con mejoría transitoria

En la aproximación inicial, el niño presenta un comportamiento normal, con tiraje supraesternal y estridor audible en reposo con el llanto, y buen color.

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Se realizan las medidas indicadas de estabilización inicial: administración de O2 con mascarilla con reservorio, se le deja en brazos de la madre para estar cómodo.

Se toman las constantes vitales: FC 114x’, FR 44x’ SatO2 99% (con aire ambiente) Tªax. 37.5ºC

A la exploración, además del tiraje y estridor, presenta tos e hipoventilación leve-moderada en ambos campos pulmonares.

Resto de exploración por aparatos anodina. El pediatra de la clínica nos refiere que en las

últimas horas ha recibido 4 dosis de adrenalina nebulizada y 2 de corticoide IV.

Estabilización inicial y Estabilización inicial y exploraciónexploración

1. Administro una nueva dosis de adrenalina nebulizada y reevalúo en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

2. Administro adrenalina nebulizada y dexametasona oral y reevalúo en 2 horas. Le ingreso en cualquier caso.

3. Administro budesonida nebulizada y revalúo en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

4. Administro budesonida nebulizada y solicitó Rx tórax. Revalúo en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

5. Administro budesonida nebulizada y solicitó Rx tórax. Ingreso en planta.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA TRAS LA APROXIMACION ADECUADA TRAS LA APROXIMACION

INICIAL REALIZADA?INICIAL REALIZADA?

1. Administro una nueva dosis de adrenalina nebulizada y reevalúo en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

El tratamiento farmacológico de primera línea en los cuadros de laringitis es la adrenalina nebulizada, aunque se hayan administrado dosis previas. En este caso, dada la respuesta solo transitoria a las múltiples dosis previas, parece conveniente mantenerle ingresado para ver su evolución, independientemente de la respuesta a corto plazo, como se hace habitualmente. Hay otra respuesta más adecuada.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

2. Administro adrenalina nebulizada y dexametasona oral y reevalúo en 2 horas. Le ingreso en cualquier caso. El tratamiento farmacológico de primera línea en los cuadros de laringitis es la adrenalina nebulizada, aunque se hayan administrado dosis previas. Dada la respuesta solo transitoria a las múltiples dosis previas, parece conveniente mantenerle ingresado para ver su evolución, independientemente de la respuesta a corto plazo, como se hace habitualmente. Ya ha recibido corticoides sistémicos, por lo que en este caso, a diferencia de la recomendación habitual, la dexametasona oral no parece que vaya a aportar nada. Hay otra respuesta más adecuada.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

3. Administro budesonida nebulizada y reevalúo y en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

Aunque una alternativa válida en cuadros de obstrucción laríngea que no responden bien al tratamiento habitual es la administración de budesonida nebulizada, dada la evolución previa tórpida poco habitual (en nuestro servicio menos del 1% de las laringitis precisan ingreso hospitalario), parece conveniente mantenerle ingresado para ver su evolución, independientemente de la respuesta a corto plazo. Hay otra respuesta más adecuada.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

4. Administro budesonida nebulizada y solicitó Rx tórax. Revalúo en 2 horas. Si mejora le doy de alta.

Una alternativa válida en cuadros de laringitis que no responden bien al tratamiento habitual es la administración de budesonida nebulizada. Habitualmente no es necesario realizar ningún estudio de imagen en cuadros de laringitis virales. Sin embargo en casos de evolución atípica está indicado hacerlo para descartar otras causas menos frecuentes de obstrucción laríngea (tumores, cuerpos extraños, malformaciones….). Pero dada la evolución previa tórpida poco habitual (en nuestro servicio menos del 1% de las laringitis precisan ingreso hospitalario), parece conveniente mantenerle ingresado para ver su evolución, independientemente de la respuesta a corto plazo. Hay otra respuesta más adecuada.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

5. Administro budesonida nebulizada y solicitó Rx tórax. Ingreso en planta.

Una alternativa válida en cuadros de laringitis que no responden bien al tratamiento habitual es la administración de budesonida nebulizada. Habitualmente no es necesario realizar ningún estudio de imagen en cuadros de laringitis virales. Sin embargo en casos de evolución atípica está indicado hacerlo para descartar otras causas menos frecuentes de obstrucción laríngea (tumores, cuerpos extraños, malformaciones….). Dada la evolución previa tórpida poco habitual (en nuestro servicio menos del 1% de las laringitis precisan ingreso hospitalario), parece conveniente mantenerle ingresado para ver su evolución, independientemente de la respuesta a corto plazo.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?ADECUADA?

La RX de tórax presenta un infiltrado intersticial bilateral, sin condensaciones.

Ingresa en la Planta de Lactantes El lavado nasofaríngeo es positivo para

Rinovirus. Precisa los primeros días aporte de O2 a 0.5

l/mn, con gafas nasales. Se asocia broncodilatador inhalado.

Mejora progresivamente y es dado de alta 4 días después, con los diagnósticos de Laringitis e Infección por Rinovirus.

EvoluciónEvolución

Tres días después del alta vuelve a nuestra Unidad, remitido por su pediatra, por empeoramiento súbito de su dificultad respiratoria, estridor y rigidez cervical con dificultad para la movilización. Ha estado afebril

El niño presenta buen estado general, aunque muestra actitud antiálgica, con rigidez cervical y limitación a los movimientos laterales y de flexo-extensión, con estridor en reposo, audible sin fonendo, con tiraje intercostal y supraesternal. A la AP tiene estridor inspiratorio con aceptable ventilación bilateral. AC normal. Buen color y buena perfusión periférica.

Tªax: 37.8; FC 162 lpm, FR: 38 rpm, TA 82/45; Sat O2 98%.

Nueva visitaNueva visita

1. Preparar una secuencia rápida de intubación.

2. Administrar adrenalina nebulizada, canalizar una vía IV, solicitar una TAC cérvico-torácico.

3. Canalizar una vía IV, administrar metil-predinisolona IV y solicitar TAC cérvico-torácico

4. Administrar adrenalina nebulizada y dar dexametasona oral.

¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE ¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE PARECE EL MAS ADECUADO?PARECE EL MAS ADECUADO?

1. Preparar una secuencia rápida de intubación.

El tratamiento inicial de una Insuficiencia Respiratoria por sospecha de obstrucción laríngea es mantener al paciente en una postura cómoda, administrar O2, adrenalina nebulizada y corticoides. Dado el empeoramiento súbito del cuadro y los datos de afectación cervical, parece conveniente canalizar una vía IV por si precisara medidas de reanimación. Si el cuadro progresa hay que considerar la intubación ET, pero inicialmente no es la medida a adoptar Hay otra opción más adecuada.

¿QUÉ ORDEN DE ¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE PARECE EL PRIORIDADES LE PARECE EL MAS ADECUADO?MAS ADECUADO?

2. Administrar adrenalina nebulizada, canalizar una vía IV, solicitar una TAC cérvico-torácico.

El tratamiento inicial de una Insuficiencia Respiratoria por sospecha de obstrucción laríngea es mantener al paciente en una postura cómoda, administrar O2, adrenalina nebulizada y corticoides. Dado el empeoramiento súbito del cuadro y los datos de afectación cervical, parece conveniente canalizar una vía IV por si precisara medidas de reanimación. Dada la evolución atípica del cuadro está indicado hacer una prueba de imagen para descartar otras causas de obstrucción laríngea.

¿QUÉ ORDEN DE ¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE PARECE EL PRIORIDADES LE PARECE EL MAS ADECUADO?MAS ADECUADO?

3. Canalizar una vía IV, administrar metil-prednisolona IV y solicitar TAC cérvico-torácico

Dado el empeoramiento súbito del cuadro y los datos de afectación cervical, parece conveniente canalizar una vía IV por si precisara medidas de reanimación. Dada la evolución atípica del cuadro está indicado hacer una prueba de imagen para descartar otras causas de obstrucción laríngea. El tratamiento inicial de una Insuficiencia Respiratoria por sospecha de obstrucción laríngea es mantener al paciente en una postura cómoda, administrar O2, adrenalina nebulizada y corticoides. Hay otra opción más adecuada.

¿QUÉ ORDEN DE ¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE PARECE EL PRIORIDADES LE PARECE EL MAS ADECUADO?MAS ADECUADO?

4. Administrar adrenalina nebulizada y dar dexametasona oral.

El tratamiento inicial de una Insuficiencia Respiratoria por sospecha de obstrucción laríngea es mantener al paciente en una postura cómoda, administrar O2, adrenalina nebulizada y corticoides. Habitualmente éstos se administran por vía oral. Dado el empeoramiento súbito del cuadro y los datos de afectación cervical, parece conveniente canalizar una vía IV por si precisara medidas de reanimación. Hay otra opción más adecuada.

¿QUÉ ORDEN DE ¿QUÉ ORDEN DE PRIORIDADES LE PARECE EL PRIORIDADES LE PARECE EL MAS ADECUADO?MAS ADECUADO?

Se realizó un TAC cérvico-torácico que confirmó la presencia de cuerpo extraño metálico a nivel de faringe-laringe, al inicio del esófago. Se observa inflamación importante del tejido retrofaríngeo e imágenes de burbujas hidroaéreas, compatible con Abceso retrofaríngeo.

Al paciente se le administró en urgencias una dosis de adrenalina nebulizada, metilprednisolona y clindamicina IV, e ingresó en quirófano de ORL para extracción del cuerpo extraño y drenaje de la zona.

La intervención transcurre sin incidencias. Permanece en la UCIP con VM, alimentación parenteral y antibioterapia IV de amplio espectro. Se extuba a las 36 horas. Al 10º día se realiza esofagograma, que descarta perforación esofágica, reiniciándose alimentación enteral. Pasa a la planta y es dado de alta a los 15 días del ingreso.

EVOLUCIONEVOLUCION

DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

CUERPO EXTRAÑO ESOFAGICO

ABCESO RETROFARINGEO