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Caso clínico

Ignasi


Ignasi

DATOS BIOGRÁFICOS:NOMBRE: IgnasiEDAD:

Primera visita:3 años 11 mesesMomento actual:7 años 2 meses

SEXO: Varón


Ignasi

MOTIVO DE CONSULTA: “Tiene dificultades para adaptarse al colegio, igual que en la guardería. No le gusta jugar con los otros niños, no interacciona y como mucho los imita, de siempre ha tenido “problemas sociales”, y en el colegio también los detectan, no se integra”

6767 6655

6622

36

38

4

DirectorGeneral7 – 20’30

AdvocadaNo exerceixS.L.2


Ignasi… Anamnesis

Embarazo:Parto planeado, aceptado y de buena evolución.

Parto:Parto con fórceps a las 38 semanas de gestación. Peso: 4320 gr.

Lactancia:Normal, sin problemas a destacar.

Sueño: Desde los 4 meses se despierta 3 ó 4 veces por la noche. La madre duerme con él, a su lado todos los días.


Ignasi… Anamnesis

Desarrollo:Correcto.

Lenguaje:Correcto.No utiliza pronombres, se llama a sí mismo Ignasi sin utilizar el “yo”.No conjuga bien las frases, utiliza el mismo tiempo verbal que tú le dices.A veces el discurso que manifiesta es “ilógico”

Esfínteres:Normal. Hacia el año y medio adquiere el control total.

Lateralidad:Derecha homogénea.


Motricidad:Correcto

Espacio:Retraso leve. Dificultad en diferenciar delante-detrás, arriba-abajo...

Tiempo:Retraso leve. “Sabe las cosas de memoria, pero no sabe utilizarlas, no se sitúa en el tiempo”

Antecedentes patológicos:No hay antecedentes significativos

Ignasi… Anamnesis


Ignasi… Clínica

La clínica de Ignasi se estructura en base a los siguientes ejes:

Alteración en la interacción social

Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social

Alteración en la flexibilidad comportamental y mental


Ignasi… Clínica

Alteración en la interacción social:Manifiesta un déficit en la comunicación no verbal:

No mantiene el contacto ocular, si lo establece aparta la mirada rápidamente o se queda mirando “al vacío”

Tampoco sabe interpretar el significado emocional de las expresiones faciales ni de los cambios de tono

“Cuando le riñes se ríe”

Utiliza una entonación peculiar, monótona

Los gestos y movimientos que realiza son intempestivos, no adecuados a la situación


Alteración en la relación con los igualesNo tiene interés por jugar con los demás niños

Si tiene interés, sólo es para observarlos, no participa, no hace aproximaciones al grupo

La madre refiere que si quiere tener amigos pero que no sabe hacerlos ni mantenerlos

En el juego se enfada cuando no juegan como él y pierde el interés

O a veces los imita, pero no entiende la dinámica del juego

Sólo ha hecho un amigo, el “Juan Camilo”, y se enfada cuando éste juega con los demás, se preocupa porque ya no es su amigo

Ignasi… Clínica


Déficit socio-emocionalNo comparte intereses con los demás

Quiere jugar y hacer las cosas que le gustan él solo

No explica las cosas del colegio

No comparte con los demás ningún tipo de emoción

Si expresa emociones, son inadecuadas a la situación

Es indiferente a los estados emocionales de los otros

Ignasi… Clínica


Ignasi… Clínica

Alteraciones en las habilidades pragmáticas del lenguaje y la comunicación social :

Los padres refieren que no pueden tener una conversación con su hijo

Sólo habla de lo que le interesa a él

No mantiene los turnos de palabra

Tampoco escucha lo que le dices

A menudo no contesta o es escueto en las respuestas a las preguntas que se le hacen

Todo lo interpreta de una forma literal


Ignasi… Clínica

Alteración de la flexibilidad comportamental y mental :

Preocupación excesiva entorno a algunos temasSus intereses van cambiando pero son persistentes y sólo se dedica a ellos

Ahora sólo dibuja cruces de farmacia y todo el día busca farmacias para fijarse en las cruces

Tuvo otra época que eran estrellas

Desarrolla rutinas que no pueden modificarSiempre quiere seguir la misma ruta hacia el colegio

Todos los cambios le cuestan muchísimo

Constantemente pregunta las cosas que ya sabe


Ignasi… Clínica

Alteración de la flexibilidad comportamental y mental :

Preocupación o fascinación por parte de objetos

Los padres refieren que a menudo se fascina con pequeños detalles de las cosas, y entonces es persistente y repetitivo

Ej.: El salvapantallas del ordenador


Ignasi… Clínica

Además, los padres destacan en la anamnesis los siguientes aspectos:

A nivel comportamental:Inquietud, impulsividad, tiranizaciónBaja tolerancia a la frustración

Se “autocastiga”

TozudoSiempre lleva algún objeto con él (osito que no pueden olvidar ni cambiar)

A nivel relacional:Mejor relación con figura paternaCon la madre se muestra más inquieto y nervioso


Visitado a los 3 años por el Dr. Lobo (Neuropediatra) por alteraciones del comportamiento.

Diagnosticado de una perturbación del espectro autista, posiblemente Síndrome de Asperger.

No se inicia tratamiento psicoterapeutico.

Ignasi… Antecedentes


Sesión de juego:I. Juego espontáneo: Se le dice a los padres que jueguen con el niño como en casa

Mucha interacción del padre y poca de la madreIgnasi muestra poco interés en los juguetesSi el padre le enseña un juego, después juega él soloPobre en la comunicaciónNo contacto ocular, muy pobre

Ignasi… Observación clínica


Sesión de juego:II. Los padres dirigen al niño

Mayor participación del padre

Ignasi no muestra interés, ignora a sus padres dándoles la espalda para jugar y deja el juego propuesto por los padres, volviendo al juego inicial

Los padres se angustian



Sesión de juego:III. El niño dirige a los padres

Ignasi en ningún momento interacciona con los padres, no busca jugar con ellos

El juego es repetitivo

Parece que hace un dibujo que al final enseña a los padres sin esperar la respuesta de ellos

Se levanta y empieza a jugar con una pelota que hace música, él solo



Segons criteris CIE-10-MIA:Eix I.- Síndromes clíniques psiquiàtriques:

F84.5. Síndrome de AspergerEix II.- Trastorns específics del desenvolupament psicològic:

XX. Absència de trastorns específics del desenvolupament psicològic

Eix III.- Nivell Intel·lectual:XX. Nivell intel·lectual dintre del rang de la normalitat

Eix IV.- Condicions mèdiques:00. Sense condicions mèdiques associades.

Eix V.- Condicions psicosocials anormals associades:00. Sense condicions psicosocials anormals associades

Eix VI.- Valoració global de discapacitat associada:Discapacitat social lleu

Ignasi… Orientación Diagnóstica


Ignasi… OD

Soporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacional y rasgos ritualistas (dos sesiones semanales)

Asesoramiento a padres

Asesoramiento a escuela

Recomendación terapéutica:


A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos iniciales:

Aprendizaje de los estados emocionales e identificación de los mismos en situaciones naturales

Tanto en él mismo como en los otros

Fomentar en Ignasi el uso del vocabulario emocional

Mejorar la capacidad de autorregulación de los propios estados emocionales

Fomentar la habilidad de Ignasi para pedir ayuda ante situaciones de frustración o ansiedad

Tratamiento: I fase


Ignasi… Tratamiento

Con los padres se establecen los siguientes objetivos iniciales:

Mejorar la relación materno-filial

Fomentar en Ignasi la comprensión del significado que tiene su comportamiento en los estados emocionales de los demás

Se utilizan las situaciones naturales

Pautas educativas dirigidas a la mejora del sueño y disminución de la tiranización que hace Ignasi todas las noches


Evoluciona favorablemente

Buena respuesta al tratamiento

Mejora significativa de la capacidad afectivo-relacional

Mejora del control de la ansiedad y de los rasgos ritualistas

Mejora en la capacidad de vinculación de las figuras de apego

Ignasi… Tratamiento


RetestEvaluación de las funciones cognitivas y del comportamiento después de estar en tratamiento terapéutico durante dos años

Desde finales del curso actual manifiesta dificultades en el seguimiento de algunas áreas de aprendizaje

En otras muestra un rendimiento por encima de la media


EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA1. Escalas McCarthy de Aptitudes y

Psicomotricidad para niños (MSCA)2. Test de la figura compleja (REY)3. Prueba de percepción de BENDER4. Test de percepción de diferencias

(CARAS)5. Test Reversal6. Escala de comportament per a pares i

professors CONNERS

Ignasi… Retest


1. Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para niños (MSCA)

20

35

50

65

Verbal Perceptivo-Manipulativa

Numérica Memoria Motricidad

Verbal: 25 Memoria: 31

Perceptivo-Manipulativo: 38 Motricidad: 39

Numérica: 50 General Cognitiva: 73

Ignasi… Retest


CopiaEstructura Tipus IV Centil 50Riqueza: Centil 10-20Tiempo: Centil 99

Memoria El proceso de memoria no es evaluable,

utiliza una reducción de la figura a una estructura conocida

2. Figura de ReyIgnasi… Retest


Copia Ignasi… Retest


Memoria Ignasi… Retest


Puntaje madurativo: 7

Centil: 50

Edad equivalente: 6 años 6 meses / 6 años y 11 meses. Edad cronológica: 6 años y 2 meses

3. Test de Bender

P.D.:3 Percentil 4

4. Test de Percepción de Diferencias

Ignasi… Retest


5. Test Reversal

EIXOS DE SIMETRIES ERRORS

Errors en items iguals: 1

Errors en items de simetria doble dalt-abaix i dreta-esquerra:

0

Errors en items de simetria simple dalt-abaix: 0

Errors en items de simetria simple dreta-esquerra: 0

Errors en items completament diferents: 0

Total errors: 1

Ignasi… Retest


Mare :

Puntuació total: 12 Percentil 84

Pare :


Professora:


Ignasi… Retest

6. Escala de comportamiento para padres y profesores CONNERS


Ignasi …Retest

Muestra un perfil poco homogéneo en su potencial cognitivoManifesta una alteración atencional que interfiere significativamente en las tareas que realizaEn tareas de interés mejora la capacidad atencionalSe aprecia un proceso de pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia.

Dificultad para interpretar las normas de forma flexible y dinámica

Las utiliza como forma de evitar los cambios y la variación


Ignasi …Retest

Manifiesta una elevada impulsividadDificultad para inhibir las respuestas inadecuadasAlteración en el inicio y finalización de las tareasNo en las tareas de interés, donde muestra un autocontrol de la impulsividad

Elevada memoria para la información que le interesaAlmacena grandes cantidades de información que después no sabe evaluar ni utilizar

A nivel emocional,Dificultad para captar el significado de la información emocional si proviene de canales no verbalesRespuestas emocionales exageradas o poco coherentesDificultad para adaptarse a las situaciones nuevas

Buena adaptación al entorno y ámbito familiar


Capacidades preservadas:

Nivel de aptitud intelectual dentro de la normalidad (poco homogéneo)

Buena capacidad de memoria

Correcta adaptación en el ámbito familiar

Correcta adaptación al ámbito escolar

Ignasi …Retest


Alteración en las capacidades de atención y concentración

Alteración de la impulsividad (no inhibe el impulso)

Pensamiento caracterizado por la rigidez, la inflexibilidad, la repetición y la perseverancia

Dificultad para captar el significado de la información emocional si esta se expresa a través de canales no verbales

Capacidades afectadas:Ignasi …Retest


Tratamiento farmacológicoSoporte psicoterapéutico para abordaje de la capacidad vinculativo-comunicacionalSoporte psicopedagógico de base reeducativa Asesoramiento a padres Asesoramiento a escuela

Recomendación terapéutica:Ignasi …Retest


A nivel psiquiátrico:Se instaura tratamiento psicofarmacológico:

Risperdal 1mg ½ - 0 – 1Posteriormente se hace un reajuste de la dosis:

Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½Buena respuesta:

Mejora la inestabilidad psicomotrizMenor dispersiónMejora el sueñoMejora la afectividadMejoran la ansiedad y los rituales

Tratamiento: II fase


A los tres meses se aprecia un empeoramiento de la clínica:

Aumento de la ansiedad y los rituales

Reiterativo, confunde fantasía y realidad

Miedos, angustia de anticipación

No centra la atención

Empeora el sueño

Se establece nueva pauta farmacológica:Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½

Rubifen 10mg 1 – 1- 0

Ignasi… Tto (II fase)


Mejora la atención y la concentración

La angustia y reiteración tardan un poco más en desaparecer

Mejora el sueño

Los miedos siguen presentes

Control psiquiátrico a los 3 meses:Pauta:

Risperdal 1mg ¼ - 0 – ½

Rubifen 10mg 1 – 1- 0

Los aspectos anteriores han mejorado

Más estable en cuanto a la ansiedad y los miedos



A nivel psicoterapéutico se establecen los siguientes objetivos:

Continuar trabajando en la comprensión y regulación de las emociones

Continuar trabajando en la interpretación de conductas no verbales

Enseñar e iniciar a Ignasi en los comportamientos necesarios para participar en actividades de juego coordinado:

Tomar turnos, seguir reglas, comprensión ganar/perder…

Iniciar a Ignasi en las habilidades comunicativas para la conversación recíproca:

Trabajando el concepto de “conversación”



A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos:

Trabajar la atención y concentración La cual mejora notablemente con el tratamiento psiquiátrico

Trabajar el déficit en la comprensión de conceptos abstractos:

Fomentar la diferenciación entre información relevante / irrelevanteFomentar la comprensión de conceptos abstractos en ejemplos concretosTrabajar aspectos de razonamiento:

Semejanzas y diferencias, relaciones entre objetos…



A nivel reeducativo se establecen los siguientes objetivos:

Trabajar el aprendizaje no verbal:Buena comprensión del número y la operación aritmética

No resuelve problemas -> abstracción

Dificultades en la abstracción asociada a: Tiempo

Espacio

Orientación


1ª Etapa: Sin medicación


Atención espacial:Ignasi… Reeducación


Atención Series

Ignasi… Reeducación


GirosIgnasi… Reeducación

2ª Etapa: Con medicación


SecuenciasGiros



Coordinación óculo-manual


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