Estrategias para mejorar lactancia

materna

Dra Patricia VernalPediatra Neonatologa

Docente Universidad de ChileSecretaria Educación Continua SOCHIPE

Lactancia Materna exclusiva a 6m Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014 n= 11890

Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014Chile 56,3%

Octubre 2011 Ley: Extensión post natal

56,3

2014

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

LMex (%)=2005 LMex (%)=2010 Lmex(%)=2014

RN 1m 3m 6m 12m

6m

DEIS MINSAL

6m

Lactancia Materna Exclusiva en Chile: 2005- 2010 y 2014 solo a los 6m

Duración de la lactancia en RN con LM exclusiva vs alguna fórmula, las primeras 48 hrs de vida

RNT sanos n° = 1246Hong Kong

J Parry J Human Lactation . 2013; 29: 527-536

Suplementación con formula periodo post natal intrahospitalario, disminuye lactancia exclusiva

Lactancia exclusivan=210

Fórmula (cualquier)n=183

P

durante período postnatal (%)

53 47

NO lactancia exclusiva a los 30-60 días (%)

36,7 67,8 <0,0001

NO lactancia a los 60 días (%)

10,5 32,8 <0,0001

C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45

U CaliforniaN=393 primigestasCorrige por intención de amamantar

Entrevista parto y días post parto

Seguimiento por teléfono días 14, 30 y 60

Suplementación con formula periodo post natal disminuye Lactancia Exclusiva a 30 – 60 ds

C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45

Razones suplementación con fórmula período post natal

Prevalencia (%)Edad ( hrs) (n=393) 0 – 24 h (n=112) 24 – 48 h (n=142) 48 – 72 h (n=117) Total 0 – 72 h

Bajo aporte materno 7.4 13.7 16.4 18.1

Signos de consumo infantil inadecuado: Pérdida de peso excesiva, hipoglicemia

6.3 10.1 21.7 16.3

Comportamiento de baja alimentación con lactancia materna

6.6 8.8 14.6 13.7

Separación de la pareja 6.6 2.3 4.0 9.4

Razones sicosociales 2.8 3.6 3.5 5.3

Dolor durante lactancia materna

0.5 3.1 4.4 4.1

Incapacidad maternal 2.8 1.0 1.3 3.6

Medicación materna 0.8 0.8 1.3 1.5

C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45

Uso de suplemento con fórmulas en período postnatal precoz

• DEBATE: Asociación, no necesariamente causa• Marcador de poca intención de amamantar?

Estudio Chantry • ajustó por intención de amamantar• Se observó dosis-respuesta: A > suplemento de formula (vol y fcia)

> disminución de lactancia• Marcador por baja producción de leche?• Marcador de dificultades en el niño?

Perdida de peso en RNT(≥36s) con lactancia exclusiva

Parto vaginal n=83.433

Cesárea n=25.474

V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23

Perdida de peso en RNTalimentados solo con pecho materno

V Flaherman. Pediatr 2015; 135: e16-e23

Parto vaginal CesareaPérdida Peso (%) 24 hrs 4,2 4,9

Pérdida Peso (%) 48 hrs 7,1 8

Pérdida Peso (%) 72 hrs 6,4 8,6

Pérdida Peso (%) 96 hrs - 5,8

A 48 hrs de vida, pierden el 10% del PN 5% 10%

RN y pérdida de peso inicial

• La pérdida de ≥ 5% del peso de nacimiento antes de las 24 hrs, predice eventual pérdida del 10%

• Considerar:• Mayor riesgo de hipernatremia y deshidratación

• Apoyar lactancia maternaFlaherman VJ, Arch Dis Child F &N Ed 2013 ; 98: F488-F492

Pérdida de PN ≥ 5% en< 24 hrs: OR 4,06 IC 3,69 a 4,46

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013 98: F488-F492

Volumen de Calostro el primer dia de vida

Santoro W. J Pediatr 2010; 156: 29-32

Las primeras 24 hrs de vida un RN ingiere 15 ± 11 g de leche

Volumen de Producción de Leche primeros 6 dias

Volúmenes de Leche Materna

17

Neville, Am J Clin Nutr 1988: 48:1375

Características de las madres que usan fórmula intrahospitalaria Ivariable % uso de formula

(ajustado a intención de amamantar

IC P

Educación materna: no college 57,7 50.5 , 66.2 <0,001 Algún college 39,5 33 , 45.1Planificó lactancia : < 3m 67,7 55.8 , 83.4 <0,043 ≥6m 43,1BMI materno: < 25 39,5 30.4 , 48.6 <0,020 ≥30 55,5 46.4 , 64.2Tiempo 1ra mamada < 1hr 32 23.8 , 39.2 <0,0001 2-4 hrs 69,8 54.5 , 83.6

C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45

Características de las madres que usan fórmula intrahospitalaria I

variable % uso de formula (ajustado a intención de amamantar

IC P

Fcia de mamadas, 1eras 24 hrs: 0-1 87.4 78.9 , 96.5 0,0001

≥ 6 29,9 23.1 , 36

Fcia de mamadas, 24 – 48 hrs: 2-5 51,9 42.7 , 60.5 0,0001

≥ 6 38,7 32.3 , 44.9

Dolor al pezón: leve 51,8 45.8 , 58 0,004

severo 44,1 33.6 , 56.2

Uso de chupete: no 39,6 32.8 , 45.7 0,002

si 56 48.9 , 64

C Chantry, J Pediatr 2014; 164:1339-45

Disminución de lactancia asociada a uso de fórmula : manejo

• Identificar al niño que la necesita• Usar fórmula solo cuando sea necesario• Reducir la frecuencia del uso “necesario” de fórmula: apoyo, menor

separación del niño• Mitigar los efectos adversos potenciales de este uso: extraerse leche

para mantener volumen, métodos alternativos de alimentación que minimicen flujo, ej suplementador, vasito

• Corregir patrón disfuncional de succion: estimulación, sonda al dedo

Resulta de una mezcla de problemas: inadecuado o inoportuno apoyo a la lactancia, nuevos problemas causados por uso precoz de formula y chupete(baja prod de leche por menor demanda del niño y/o rechazo del pecho)

Succión disfuncional (confusión de pezones)

Cuando se ha utilizado biberón o chupete, el recién nacido puede confundir la forma de succionar

“muerde” el pezón y por ello no extrae leche y rechaza posteriormente el pecho materno.

La compresión ocurre cuando el pezón es estrujado entre el paladar y la lengua (movimientos peristálticos de la lengua que quitan el fluido del

pezón).

Succión nutritiva

Relactador

Alimentación con vasito, sonda al dedo

Estrategias

Evaluación de la Lactancia I

• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al peso nacimiento o control anterior

• Calcular crecimiento en peso promedio diario • calcular aprox volumen de leche: peso pre y post

mamada, estimarlo por extracción • Observar amamantamiento• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral

Evaluación de la Lactancia II

• Bajo incremento de peso porque el aporte parece inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir patrón de succión alterado, estimular > producción de leche

• Recomendar alimentación libre demanda• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de vida

Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014Chile 56,3%

Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6m:frecuencia de mamadas

J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407

Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6 m: volumen leche

J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407

Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6 m:

4 semanas 13 semanas

Fcia de mamadas x dia 7,6 6,6

Duración de alim (min) 36 29

Mayor intervalo entre mamadas (hrs) 4:45 7:35

Volumen de leche por alim (ml) 106 126

Máximo volumen de leche por alim (ml) 162 216

Volumen leche total 24 hrs 782 807

J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407

Cambios en los patrones de lactancia los primeros 6m

• La razón mas frecuente para discontinuar lactancia materna es la percepción de producción insuficiente

• Existe gran variación en el patrón de amamantamiento, el niño se hace mas eficiente entre 1 y 3m (disminuye fcia y tiempo de amamantamiento), pero el volumen de leche ingerido es constante

• Considerar adecuación de lactancia evaluando crecimiento del niño

J Kent. Breastfeeding Medicine 2013; 8:401-407

Variabilidad de la composición de macronutrientes en la leche humana

g/dl P 10 P 50 P 90

Prot 14 ds

1,03

1,27

1,7

28 ds 0,94 1,1 1,32

3 m 0,72 0,87 1,08

6 m 0,6 0,77 1,01

H de C 6,72 7,15 7,42

Lípidos 2,38 3,92 5,87

Rangos de composición de la LM

Michaelsen, J Clin Nutr 1994; 59:600

34

Estrategias para mejorar volumen

Factores que afectan la producción de leche

Amir. Austr Fam Phys 2006; 35:686• Salud materna

• Anemia, hemorragia postparto, tabaquismo.

• Mamogénesis• Insuf tejido mamario (ovario poliq), cirugía reductora

• Lactigénesis• Retención placenta, retraso lactancia

• Galactopoiesis• Mal drenaje mamario, frenillo corto

• Ingesta leche• Restricción de frecuencia o duración de mamada

• Factores del niño• Problemas clínicos (cardiopatías, pretérmino tardío)

Afectan el volumen de leche ya establecida la lactancia

• Tabaquismo• Obesidad pregestacional• Desnutrición materna• Ingesta hipocalórica < 1500 Kcal < 1800 Kcal dia• Retorno al trabajo y factores sicológicos• ¿Consumo de frutas y verduras?

Obesidad pre-gestacional y lactanciaJ Barker. Am J Clin Nutr 2007; 86:404

Estudio DanésN= 37459

Obesidad y lactancia

• Mayor efecto de obesidad pregestacional que incremento de peso en embarazo

• ¿Obesidad en adolescencia?

• Base biológica• También se observa en otros mamíferos• Menor pick de prolactina frente a la succion

• Duración de lactancia diferente en madres obesas americanas o danesas

• Modificable con una promoción y apoyo adecuado• Retardo en lactogénesis II

Aumentan volumen una vez establecida la lactancia

• Succión y Vaciamiento: remueven FIL: factor inhibitorio local• Galactogogos

• Farmacológicos• “Naturales”

• ¿Alimentos?• Ingesta menos a 1500 – 1800 Kcal día (base de conocimiento popular de

efecto de ciertos cereales)• Frutas y verduras

• Apoyo Psicosocial

Efecto de dieta maternaDieta materna Efecto

Menor energía Menor volumen

Alta en carbohidratos Aumento de TCM

Alta en lípidos saturados Aumento saturados

Alta en poliinsaturados Aumento poliinsaturados

Alta en pescado Aumento DHA

Menor ingesta de Zinc, Yodo, Fluor Menor contenido en la leche

Mayor consumo de frutas y verduras Mayor duración de lactancia

Galactogogos: Domperidona, 10mg cada 6-8 hrs C Paul, J Human Lactation 2015; 31: 57-63

Estudio Diseño Leche/día (ml) DOMP

Leche/día (ml) CONTROL

Seguridad madre Seguridad RN

Jantarasaengaram et al. 2012 20

Doble ciego RCT

Dia 4 191 ± 136

Dia 491 ± 60

D:boca seca (7 madres)C: Sin efecto adverso

Sin información

Campbell-Yeo et al. 2010 12

Doble ciego RCT

dia 14380 ± 201

Dia 14250 ± 171

D: Sin efecto adversoC: Calambre abdominal leve (1 madre)

Sin efecto adverso

Petraglia et al. 1985 19

Doble ciego Controlado

dia 10673 ±44

dia 10 398 ± 45

Sin efecto adverso Sin efecto adverso

Da silva et al. 2001 18

Doble ciego RCT

dia 7183 ± 138

dia 766 ± 61

Sin efecto adverso Sin efecto adverso

Recordar que puede aumentar intervalo QT y provocar arritmias en susceptibles > 60a. recomendado x FDA ?SE asocia a aumento de un 75% IC 55-95 del vol de leche

Galactogogo: Sulpiride dosis 50mg cada 8-12 hrs

metodo Principal resultado Efectos en la madre

Transfer LM © Efectos en el niño

RCT Aum LM, aum PLDoble ciego RCT Aum LM, aum PLDoble ciego Aum LM, aum PL 3 mujeres cefalea

y fatiga1 ug/l ninguno

Doble ciego RCT Aum LM en primíparas, no en multipAum LM diaria y aum PL

J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174

AAP no recomienda por efecto en el niño, letargo, hipoactividad, somnolencia

Galactogogosfarmaco dosis Duracion

(semanas)Efectos en la madre Efectos en el

niñoRecomenda cion

Domperidona 10 mg x 3v 1-2 Mucosa seca, cefalea, alt GI, arritmias cardiacas, muerte súbita

No reportados +++

Metoclorpramida 10-15 mg x 3v

1-4 Cefalea, ansiedad, insomnio, manifest extrapiramidales

Disconfort intest transitorio

++

Sulpiride 50 mg x 2-3v

1-4 Cefalea, fatiga, distonia ag, disfunción endocrina, sint extrapiramidales

No reportados -

Clorpromazina 25 mg x 3v 1 Sint extrapiramidales, aum peso

Letargia, somnolencia, comportamiento reducido

-

J Pharm Pharmaceut. Sci 2010; 13 (2) 162-174

Galactogogos herbales comunesNombre común de la hierba (nombre latín)

Mecanismo propuesto Resultados de búsqueda

Tipo de estudio

Shatavari (Asparagus racemosus)

Efecto estrogénico en glándulas mamarias. Acción esteroidal de saponinas en la planta.

2

1 RCT1 Artículo

Torbangun (Coleus amboinicus Lour)

Proliferación de células mamarias secretoras

3 1 review, 1 RCT1 Discusión focus group

Fenugreek (Trigonella foenumgraecum)

Posiblemente estrogénica; estimula la producción de sudor

24 2 RCT 7 reviews, 1 caso estudio. 1 ensayo fitoquímico.1 comentario

Fennel (Foeniculum vulgare)

Posiblemente estrogénico 12 1 case report2 reviews

Milk thistle (Silybum marianum)

Desconocido, posiblemente estrogénico

255 4 reviews1 RCT

Chasteberry (Vitex agnus castus)

Estrogénico (modulador hormonal)

16 3 reviews, 2 ensayos fitoquímicos, 1 monografía

Goat´s rue (Galega officinalis)

Desconocido 3 1 review

Hierbas como galactogogos Systematic Review of the Efficacy of Herbal GalactogoguesJ Hum Lact 2013 ; 29: 154-162

• Se analizan galactogogos : ShatavariTorbangunFenugreekSilymarinaGalega officinalis• Resultados contradictorios • Problemas de diseño, definiciones y sistematización de resultados

No hay evidencia para recomendación

Tips para una Lactancia Materna exitosa • Apego,• Iniciar la lactancia materna antes de la primera hora después del parto, lo que permite que el bebé esté piel a piel, en el pecho• La mejor posición es aquella que es cómoda para la mujer y permite que el bebé tome el pecho, succione y trague fácilmente• Acople: bebé abre su boca grande se acopla cubriendo aréola y pezón pezón

• Traductor de Google para empresas:Google Translator ToolkitTraductor de sitios webGlobal Market Finder

• Desactivar traducción instantáneaAcerca del Traductor de GoogleMóvilPrivacidadAyudaDanos tu opinión•

• Start breastfeeding within the first hours after delivery, allowing the baby skin-to-skin, on your chest• There is no one "best" position, for every infant and woman; the best position is one that is comfortable for the woman and allows the infant to latch-on, suckle, and swallow easily• Latch-on: infant’ mouth grasp of the nipple during nursing (www.ameda.com/resources/video)

Tips para una Lactancia Materna exitosa• Evaluar pérdida o ganancia de peso en relación al peso nacimiento o control anterior

• Calcular crecimiento en peso promedio diario

• calcular aprox volumen de leche: peso pre y post mamada, estimarlo por extracción

• Observar amamantamiento• Evaluar prospectivamente el uso de formula de modo que pueda ser reducida

• Estimular producción de leche materna aum fcia de mamadas y/o extracción

• Evaluar patrón de succión: disfunción motora oral

Tips para una Lactancia Materna exitosa

• Bajo incremento de peso porque el aporte parece inadecuado, buscar y tratar la causa antes de indicar el suplemento : >fcia de mamadas, cada 2-3 hrs desde que empieza el amamantamiento, alim en la noche, corregir patrón de succión alterado, estimular > producción de leche

• Recomendar alimentación libre demanda• Evitar uso de chupetes al menos durante el 1er mes de

vida• Recomendar a la madre alimentación sana , verduras y

frutas 5-7 porciones/dia y pescado 3 veces por semana

Conclusiones

51

La composición de la LM es variada, así como lo esla biología humana, puede tener alteraciones,pero es el producto de millones de años de evolución mas adecuado para la alimentación del recién nacido y lactante

Gracias

Encuesta nac LM Minsal 2014

Lactancia Materna exclusiva a 6m en prematuros Sexta encuesta nacional lactancia materna. MINSAL 2014 n= 11890

% RNT alimentados al pecho exclusivo, parcial y fórmula RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vida

Tiempo (hrs) en que se dio la primera suplementación con fórmula

RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vida

Producción 6m = 854 g/d

Volumen de Transferencia de Leche. Promedio obtenido por peso del niño.

MetanálisisPediatris Clin NA 2001

Primeros 8 dias post parto

Volumen de Producción de Leche

Lactancia Materna Exclusiva en Chile: 2005-2008-2010

61

1m 3m 6m 12m0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

200520082010

DEIS MINSAL12m LM + sólidos

Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones asociadas

condicion N=542 OR (95% IC) P

Nivel educacional alto Clases antenatales

Usa chupete 2 s post parto

2,38 (1,38-4,20) 0,003

Fumar alguna vez

2 cond psicol alteradasCesarea planif

Eur J Pediatr (2015) 174:533–540Juliana F. Lindau &

Lactancia exclusiva hasta 4m: condiciones asociadas Eur J Pediatr (2015) 174:533–540Juliana F. Lindau &

CONDICIÓN N = 542 OR (95% IC) P

Nivel educacional alto

Clases antenatales No: 363 (67.0%)Si: 179 (33%)

10.52 (0.32-0.82)

0.006

Usa chupete 2 S post parto

Fumar algún vez No: 369 (68.1%)Si: 173 (31.9%)

10.89 (0.55-1.46)

0.05

2 condiciones psicológicas alteradas

64 (11.8%) 3.52 (1.22-10.1) 0.02

Cesárea planificada No: 186 (34.3%)Si: 356 (65.7%)

10.89 (0.55-1.46)

0.65

Factores relacionados con menor riesgo de usar suplemento con formula

RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vidaHacer tabla con factores asociados a menor suplemento con fórmula

Factores relacionados con mayor riesgo de usar suplemento con formula

RNT sanos n° = 1246Hong KongPrimeras 24 y 48 hrs de vidaHacer tabla con factores asociados a menor suplemento con fórmula