Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST Hospital Bernardino Rivadavia Servicio de...

Estrategias de Estrategias de Reperfusión en el IAM Reperfusión en el IAM

con SUPRA ST con SUPRA ST

Hospital Bernardino RivadaviaHospital Bernardino RivadaviaServicio de CardiologíaServicio de Cardiología

Dr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo MerloDr Alfredo Hirschson Prado / Dr Pablo Merlo

Mortalidad en el IAMSSTMortalidad en el IAMSST

19701970 19801980 19901990 20002000

Cuantos Infartos hay en la Cuantos Infartos hay en la Argentina ?Argentina ?

Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres Se estiman 31.435 infartos por año (23.754 en hombres y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de y 7.681 en mujeres) candidatos a estrategias de reperfusión reperfusión

una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de una incidencia anual de 8,1 por 10.000 habitantes de todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 todas las edades y de 19 por 10.000 en mayores de 35 años. años.

¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a ¿Qué porcentaje de estos pacientes accede realmente a estrategias de reperfusión?estrategias de reperfusión?

Caccavo A, Álvarez A, Bello FH, Ferrari AE, Carrique AM, Lasdica EA y col. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la provincia de Buenos Aires. Rev Argent Cardiol 2007;75: 185-8.


Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 enla República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .

*En este estudio, el 53% de la población recibió tratamiento de reperfusión: el 22,5% con fibrinolíticos y el 32,4% mediante angioplastia primaria

*En el estudio GRACE, el 47% de los IAM recibieron tratamiento trombolítico y el 18% angioplastia primaria

*En resumen, la terapia de reperfusión se sigue infrautilizando, ya que cerca del 20% de los pacientes con indicación clara no la reciben.*La causa más frecuente, de no recibirlos, al igual que en otros registros, fue el hecho de estar fuera de la ventana de tiempo; esto podría estar relacionado con IAM no extensos o no complicados


Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, Di Toro D y col. Infarto agudo de miocardio. Resultados de la encuesta SAC 2005 enla República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70. .

BB

CC

AAExtent ofExtent ofMyocardial SalvageMyocardial Salvage

Mo

rta

lity

Re

du

ctio

n (

%)

Mo

rta

lity

Re

du

ctio

n (

%)

DD

100100

8080

6060

4040

2020

00

00 44 88 1212 1616 2020 2424

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STEstrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA ST

Reperfundir - Repermeabilizar

son sinonimos ?son sinonimos ?

Supra ST como el marcador mas sensible de Supra ST como el marcador mas sensible de Reperfusion Miocardica Reperfusion Miocardica

TIMI 0TIMI 0 TIMI 1TIMI 1 TIMI 2TIMI 2 TIMI 3TIMI 30

3

6

9

12

GUSTO Invest. NEJM1993;329:1615-1622

Grado de Reperfusion y Grado de Reperfusion y MortalidadMortalidadGUSTO Subestudio GUSTO Subestudio

AngiograficoAngiografico

9,9,99 9,9,

22 7,7,99

4,4,33


IAMSSIAMSSTT

Manejo Moderno del IAM con Manejo Moderno del IAM con Supra STSupra ST

El Antiguo ParadigmaEl Antiguo Paradigma

SoporteSoporteTempranTempranoo

FibrinolitiFibrinoliticoscos

FibrinolitFibrinolitvs vs AngioplasAngioplastiatia

Estrategias de Reperfusión en el IAM con Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STSUPRA ST

Fresco minoico de dos jóvenes practicando boxeo con guantes hallado en la isla de Santorini (siglo XVII a. C.)

TromboliticosTromboliticosTromboliticosTromboliticos AngioplastiaAngioplastiaAngioplastiaAngioplastia

Los Trombolíticos y la Los Trombolíticos y la Angioplastia pueden ser Angioplastia pueden ser

amigos…! ??amigos…! ??

Opciones de RevascularizaciónOpciones de Revascularización

-Trombolíticos

-Intervención Coronaria Percutánea


-Trombolíticos vs Placebo

Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora)Reducción de la mortalidad del 40% (primera hora)3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados3.5 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años)2.6 vidas salvadas c/ 100 ptes tratados (65-74 años)

Fibrinolytic therapy trialists (FTT) Collaborative Group. Indications for fybrinolitic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomized trials of more than 1000

patients. Lancet 1994;343:311-322


-Trombolíticos

-Estreptoquinasa-T-pa-Reteplase-TNK-APSAC

GUSTO GUSTO II

GUSTO GUSTO IIIIII

InTime-InTime-IIII

ASSENT ASSENT 22

P:0.001

P:NS

P:NS

P:NS

Tratamiento Trombolitico Tratamiento Trombolitico y Mortalidady Mortalidad

ATC LiticosATC Liticos P P MuerteMuerte 4.5% 4.5% 7.1% 7.1% 0.0060.006Muerte/IAMMuerte/IAM 7.2%7.2% 10.9%10.9% 0.0010.001Stroke IsqStroke Isq 0.6%0.6% 2.0%2.0% 0.003 0.003 HemorragicoHemorragico 0.08%0.08% 1.2%1.2% 0.0030.003

Nunn et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:153A

ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n ATC vs Tromboliticos Meta-Analysis n 26112611



-Intervención Coronaria Percutánea

-Angioplastia Primaria-Angioplastia Facilitada-Angioplastia de Rescate-Transferencia-Farmaco-Invasiva


-Angioplastia Primaria

Puerta - balon y mortaliadad a 30 Puerta - balon y mortaliadad a 30 diasdias

Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)Tiempo Puerta - Balon (minutos)

P=0.005P=0.005P=0.005P=0.005

Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007Hudson ACC 2007

mor

talid

ad a

30

dias

mor

talid

ad a

30

dias

mor

talid

ad a

30

dias

mor

talid

ad a

30

dias

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STST


-Angioplastia FacilitadaObjetivo: tratar de lograr la reperfusión farmacológica del vaso responsable durante el tiempo necesario para efectuar una ATC primaria a fin de limitar el tamaño del infarto y obtener un mayor éxito de la intervención

Antecedente: estudios de la decada del 80 y subanalisis del estudio PAMI

Drogas "facilitadoras", tromboliticos, inhibidoresIIB/IIIA o su combinacion

Trials PACT ASSENT IV FINESSE


-Estudio ASSENT IV

Keeley EC, Boura J, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary intervention in patients with ST–segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT4-PCI): randomized trial. Lancet

2006; 367: 569-578.

El estudio ASSENT 4 fue diseñado para demostrar la facilitación de la ATC con trombolíticos. El estudio debía incluir 4.000 pacientes, que serían asignados a angioplastia directa vs. tenecte-plase y heparina sucedido de angioplastia (facilitada), con un punto final combinado de muerte, shock cardio-génico o insuficiencia cardíaca congestiva a 90 días. La detención se hizo con 1635 pacientes incluidos, debido incremento de la tasa de eventos cardiovasculares adversos en el grupo de angioplastia facilitada


-Estudio FINESSEEl estudio Finesse randomizó en forma 1:1:1 2.452 p con IAM extensos con <6 hs de evolución, con un tiempo estimado de llegada al laboratorio de cateterismo entre 1 a 4hs, a 3 grupos:1. ATC + ABX en la sala de cateterismo,2. ATC + dosis reducida de rt-Pa + bolo de ABX 3. ATC + bolo de ABX (los 2 últimos en sala de emergencias).

fue detenido en Dic/2.006 por baja inclusión y dificultades financieras, con el 82% de los pacientes previstos.El punto final primario analizado a los 90 días de seguimiento fue la asociación de muerte total, reingreso por IC, FV (>48 hs después de la randomización) o shock cardiogénico. No se observaron diferencias en los puntos finales cardiológicos y sí en cambio una mayor incidencia de hemorragia en los grupos medicados con abciximab/reteplase


-Metaanalisis de Angioplastia Facilitada

Keeley y col, comparó la ATC primaria vs. la facilitada en IAM con un tiempo de evolución de 4-12 hs. Las drogas utilizadas como “facilitadoras” fueron:

Trombolíticos (6 estudios; estudios; n=2.957)Inhibidores GP-IIB-IIIA (9 estudios; n=1.148) Combinación, (3 estudios; n=399).

se observó una mayor incidencia de TIMI 3 pre ATC en el grupo facilitada (37 vs. 15%), con similar TIMI-3 logrado pos-ATC, sin diferencias entre las drogas empleadas.

al analizar los efectos de las estrategias facilitadas sobre la mortalidad a los 42 días los resultados fueron muy desfavorables

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneus coronary interventions for ST- elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet

2006; 367: 579-588.

Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA Estrategias de Reperfusión en el IAM con SUPRA STST


-Angioplastia de Rescate

Use of Rescue PCI and Use of Rescue PCI and OutcomesOutcomesOR comparing Early PCI vs Differed


-Angioplastia c/ Transferencia

Walking in with a Heart Attack:Walking in with a Heart Attack:Time to First ECGTime to First ECG

Welcome/ID Triage

Transport Rx area

ECG

??Average 35 minutesAverage 35 minutes

Walking in with a Heart Attack:

Time to First ECGWelcome/ID Triage

ECG

Less than 10 minutesLess than 10 minutes

Transporting with a Heart Attack:

Time to First ECGWelcome/ID Triage

ECG

Less than 5 minutesLess than 5 minutes

Transporting with a Heart Attack:

Field ActivationThe goal is time from 1st contact

to balloon

Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266

DANAMI 2 TrialDANAMI 2 Trial1572 patients: 3 Years FU1572 patients: 3 Years FU

Death/MI/StrokeDeath/MI/Stroke

De Luca et al. Prog CV Dis 2008:352-382

Transfer to PCI vs Lytic Transfer to PCI vs Lytic studiesstudies

Busk, M. et al. Eur Heart J 2008 29:1259-1266

DANAMI 2 TrialDANAMI 2 Trial1572 patients: 3 1572 patients: 3 Years FUYears FU

95% of 95% of Patients Patients were were tranfered < tranfered < 120 minutes120 minutesMedian Median time: 67 time: 67 minutesminutes

Death/MI/Death/MI/StrokeStroke

Transfer to PCI vs LyticTransfer to PCI vs LyticTime and Outcomes: PRAGUE 2 Time and Outcomes: PRAGUE 2

TrialTrial

Widimsky, P. et al. Eur Heart J 2003 24:94-104

STEMI Transfer for Early STEMI Transfer for Early PCIPCI

Studies performed in the early 1990Only balloon angioplasty No antithrombotic treatment

STEMI Transfer for Early STEMI Transfer for Early PCIPCI

CARESS-in-AMI TrialCARESS-in-AMI Trial600 patients (high risk)600 patients (high risk)

The Lancet 2008;371:559-68

4,4

2,01,5

0,7

10,7

4,0

6,0

1,3

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

1ry end point Death Re-MI Stroke

Direct Transfer Transfer only for rescue PCI


-Angioplastia Farmaco Invasiva

Transfer AMI TrialTransfer AMI TrialRandomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts)Randomized to Early transfer for PCI vs Ischemia driven transfer (1,059 pts)

Cantor et al. NEJM 2009

OR:0.64 95% CI:0.47-0.87, p:0.004

Death

Recurrent MI

STEMI Transfer STEMI Transfer MetaanalysisMetaanalysis

STEMI Transfer STEMI Transfer MetaanalysisMetaanalysis

Bleeding

Recurrent Ischermia

Terapias de Terapias de ReperfusiónReperfusiónVSVSEstrategias de Estrategias de ReperfusiónReperfusión

Modern Approach to STEMIModern Approach to STEMIComposite Death/MI/Recurrent Composite Death/MI/Recurrent anginaangina

Modern Approach to STEMIModern Approach to STEMIIschemic end point and time from Lytics to PCIIschemic end point and time from Lytics to PCI

1.7 hs 2.3 hs 3.7 hs 3.9 hs 16.7 hs


La actitud estratificada a adoptar de acuerdo a la demora esperada entre la trombolisis y la

angioplastia 1)Si el paciente tendrá acceso a una angioplastia primaria en los siguientes 90

minutos, no es aconsejable la administración de trombolíticos previos al procedimiento.

2) Si la derivación es incierta o demorará varias horas, sería preferible administrar dosis completa de

trombolíticos. El eventual perjuicio si se efectuare luego angioplastia precoz debería

verse compensado por el beneficio de la reperfusión precoz con la trombolisis.

Door Door to to BalloonBalloon

FieldFieldActivatioActivationn

PharmacPharmacooInvasive Invasive ApproacApproachh

IAMSSIAMSSTT

Manejo Moderno del IAM con Manejo Moderno del IAM con Supra STSupra ST

el nuevoparadigmael nuevoparadigma

THE SOLUTION

Tratamiento adyuvanteTratamiento adyuvantedel IAMdel IAM

•Aspirina 100 mg

•Clopidogrel carga 300 a 600 mg

•Enoxaparina 1 mg/Kg cada 12 hs

Pregunta 1• Hay relacion entre el comienzo del IAM y el

beneficio del tratamiento de reperfusion

1.Si hay relacion

2.No hay relacion

3.Depende del paciente

4.Depende de la experiencia del equipo tratante

Pregunta 2• Cual de los metodos trombolisis o

angioplastia es mas eficaz en terminos de reduccion de mortalidad y complicaciones.

1.Angioplastia

2.Fibrinoliticos

3.Depende de la experiencia del equipo tratante, de tiempo “puerta balon”

4.Es mejor la asociacion de ambos

Pregunta 3• Si Ud. esta de guardia y recibe un paciente con

angor tipico prolongado y el electrocargiograma muestra como en la dipositiva previa supradesnivel del ST. Para indicarle tromboliticos:

1.Espera los marcadores de necrosis (CPK, Mb, Troponina T

2.Indica solo tromboliticos si estos estan elevados.

3.Inicia tratamiento solo con ECG y clinica compatibles

Pregunta 4• Detalle el tratamiento adyuvante a la

angioplastia

1.No requiere tratamiento adyuvante

2.Solo en caso de STEN farmacologicos

3.Solo aspirina

4.Aspirina y clopidogrel carga 600 y continuar clopidogrel 75 mg dia

Pregunta 5

• En que momento comienza tratamiento con beta bloqueantes

1.Después del quinto día

2.El primer día si no hay Insuficiencia cardiaca

3.El primer día con o sin insuficiencia cardiaca

4.Depende del paciente

Pregunta 6• A que paciente le indica angioplastia de

rescate?

1.Mayores de 65 años

2.Pacientes que no tienen criterios de reperfucion post fibrinoliticos

3.Pacientes sin insuficiencia cardiaca

4.Siempre despues de fibrinoliticos

5.A CONTINUACIÓN RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS

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