1. 1. FCM-UNAH GRUPO # 2, Cirugia I, III Pasantia, Dr. Ortiz 09/06/2015 Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
2. 2. Objetivos Describir los conocimientos generales de anatoma y fisiologa gstrica, y el impacto especfico de los factores que modulan la secrecin cida y motilidad gstrica. Mencionar las principales enfermedades que afectan el estmago. Conocer los mtodos diagnsticos especficos para cada patologa gstrica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
3. 3. Embriologa de Estmago El intestino anterior es una estructura tubular simple. Organognesis: dilatacin que indica el primordio del estmago. Rotacin de 90 grados alrededor de su eje longitudinal. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
4. 4. Corte histolgico de estmago durante organognesis. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946. Laboratorio de Embriologa (L.E.M.), UNAH
5. 5. Divisiones de Estmago Lmites con estructuras adyacentes: -Diafragma -Bazo -Curvatura Menor -Curvatura Mayor -Hgado -Colon Transverso Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
6. 6. Divisiones del Estmago -Cardias -Fondo -Cuerpo -Antro Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
7. 7. Irrigacin Sangunea Arteria Gstrica Izquierda Arteria Gstrica Derecha Arteria Gastroepiploica Izquierda Arteria Gastroepiploica Derecha Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
8. 8. Arterias del estmago Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
9. 9. Irrigacin Sangunea Vena Gstrica Izquierda Vena Gstrica Derecha Drenan en la Vena Porta Vena Gastroepiploica Izquierda Drena en la Vena Esplnica Vena Gastroepiploica Derecha Drena en la Vena Mesentrica Superior Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
10. 10. Venas del Estmago Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
11. 11. Drenaje Linftico Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
12. 12. Inervacin La funcin gstrica se halla bajo control nervioso (simptico y parasimptico) y se divide en: Inervacin extrnseca Nervio vago y sus ramas. Inervacin intrnseca Plexo mientrico de Auerbach. Plexo submucoso de Meissner. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
13. 13. Inervacin Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
14. 14. Anatoma Microscpica El estmago est revestido por el peritoneo que forma la capa serosa externa del estmago. Por debajo del peritoneo se encuentra la capa muscular propia integrada por tres capas de msculo liso. Contiene el plexo mientrico. La submucosa que es una capa de tejido conectivo rico en colgeno que es el estrato ms resistente. Contiene el plexo submucoso. La mucosa, responsable de los pliegues que incrementan la superficie epitelial. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
15. 15. Anatoma microscpica Clulas de las fovolas gstricas: Clulas mucosas de superficie (epitelial superficial). Clulas parietales. Clulas mucosas del cuello. Clulas enterocromafines. Clulas principales. Clulas G Clulas D Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
16. 16. Fisiologa La principal funcin del estmago es preparar el alimento digerido para la digestin y absorcin, al tiempo que lo impulsa al intestino delgado. Relajacin receptiva del estmago proximal Vaciamiento de alimentos slidos favorecidos por el antro que bombea los alimentos a travs del ploro. Digestin de alimentos ingeridos. Metabolismo de Carbohidratos Metabolismo de Lpidos Metabolismo de protenas Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
17. 17. Pptidos Gstricos Gastrina Somatostatina Pptido Liberador de Gastrina Histamina Grelina Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
18. 18. Estimulacin de la secrecin cida Fase ceflica: Estimulos iniciales (visin, olor, sabor, pensamioento). Mayor intensidad de la respuesta secretora cida. 20% a 30% Fase Gstrica: El alimento entra a la luz del estmago. Finaliza con el vaciamiento gstrico. La distensin gstrica activa los receptores de dilatacin del estmago (30-40%). Liberacin de gastrina (30-40%). 60-70% Fase Intestinal: Estmago vaco y entrada del quimo al intestino delgado. 10% Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
19. 19. Motilidad Gstrica Motilidad Gstrica en ayunas Complejo mioelctrico migratorio (CMM) Motilidad Gstrica pospandrial Relajacin receptiva Acomodacin gstrica Vaciamiento gstrico Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
20. 20. Signos y Sntomas Los sntomas ms comunes son: Dolor Perdida de peso Saciedad temprana Anorexia Otras ms frecuentes son: Nausea, vmito, distensin abdominal y anemia. Dispepsia o indigestin Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
21. 21. La causa ms frecuente de dispepsia es la Enfermedad por reflujo Gastroesofgico GERD y otras (afectaciones de esfago, vescula biliar y pncreas). Se procede mediante el interrogatorio y la exploracin fsica para obtener diagnsticos diferenciales y con la realizacin de las pruebas complementarias confirmaremos el diagnstico. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
22. 22. Pruebas Diagnsticas Esofagogastroduodenoscopia: Se inspeccionan el fondo y la unin GE mediante movimiento retroflexin. Para descartar la presencia de cncer en todos los pacientes con lcera gstrica y se toman varias muestras para biopsia de la base de la unin hasta el borde de la lesin. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
23. 23. Los pacientes con uno o ms de los sntomas de alarma: -Perdida de peso Vmitos recurrentes Disfagia Sangrado Anemia Se debe ser sometido a una endoscopia superior de forma expedita. Las complicaciones ms graves son: -Perforaciones: es rara pero puede ocurrir en cualquier sitio desde el esfago hasta el duodeno. Tambin la aspiracin y depresin respiratoria por sedacin excesiva. El EGD es ms sensible que GI superior con doble contraste.Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
24. 24. Pruebas radiolgicas: Son tiles para el diagnstico de perforacin gstrica (neumoperitoneo) o retraso de vaciamiento gstrico. La serie Gastrointestinal superior con doble contraste identifica: divertculos, fstulas, localizacin de una tortuosidad o estrechamiento y tamao de una hernia hiatal. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
25. 25. Tomografa computarizada y resonancia magntica: Solo se usan para tumores gstricos malignos para determinar la estatificacin. La resonancia magntica se usa como prueba para cuantificacin del vaciamiento gstrico. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
26. 26. Ecografa Endoscpica: til para evaluar lesiones gstricas: La estadificacin del adenocarcinoma gstrico es relativamente preciso. Los ganglios linfticos afectados se someten a biopsia mediante aguja endoscpica guiada por EUS. La EUS es til tambin para valorar la respuesta del linfoma gstrico a la quimioterapia. Las vrices submucosas tambin se pueden valorar con facilidad con EUS. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
27. 27. Anlisis de la secrecin gstrica: Esta prueba resulta incmoda pero util para sndrome de Zollinger-Ellison, lceras resistentes al tratamiento o GERD, y quienes presentan recurrencia de lcera tras el tratamiento quirrgico. Gammagrafa: til para valorar el vaciamiento gstrico y el reflujo duodenogstrico. La valoracin por gammagrafa del vaciamiento gstrico requiere el consumo de una comida marcada con uno o dos istopos y la exploracin posterior del paciente en una cmara de radiaciones gamma. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
28. 28. Prueba para la deteccin de Helicobacter pylori: Estudios histolgicos con tinciones especiales de las muestras obtenidas mediante biopsia de la mucosa del antro. Deteccin rpida de ureasa detectan la presencia de esta enzima en muestras de tejido de mucosa obtenidas por biopsia. Prueba para la deteccin de urea en el aliento que contiene carbono-13 marcado. La prueba de antgeno fecal tambin es relativamente sensible y especfica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
29. 29. Pruebas de motilidad antroduodenal y electrogastrografa: tiles para pacientes con sntomas epigstricos atpicos. La EGG es un registro transcutneo de la actividad mioelctrica del estmago. La combinacin de estas dos pruebas junto con la gammagrafa da una valoracin completa de la motilidad gstrica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
30. 30. Enfermedad Ulcerosa Pptica Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
31. 31. Enfermedad Ulcerosa Pptica Ulceras ppticas Son defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal que se extienden hasta la sub mucosa o hasta una capa mas profunda. Las ulceras ppticas pueden ser Agudas Crnicas Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
32. 32. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
33. 33. Enfermedad Ulcerosa Pptica Se deben a un desequilibrio entre la accin de acido pptico y las defensas de la mucosa. La EUP es uno de los trastornos gastrointestinales mas frecuentes (USA) con una prevalencia cercana al 2% La ulcera duodenal es dos veces mas comn en varones que en mujeres, pero la incidencia de ulcera gastrica es semejante en ambos sexos. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
34. 34. Enfermedad Ulcerosa Pptica En promedio los pacientes con ulcera gastrica son diez aos mayores que aquellos aquejados de ulcera duodenal, y la incidencia se incrementa entre ancianos posiblemente a causa de un mayor uso de AINES en este grupo Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
35. 35. Fisiopatologa y Etiologa Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
36. 36. Enfermedad Ulcerosa Pptica En la actualidad se reconoce que la gran mayora de las ulceras duodenales o gstricas se debe a: 1. Infeccin por Helicobater Pylori 2. Uso de AINES 3. Ambos Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
37. 37. Enfermedad Ulcerosa Pptica Se considera que H. Pylori predispone a la ulceracin tanto por causar hipersecrecin de acido como por comprometer los mecanismos de defensa de la mucosa. El uso de AINES da origen a la enfermedad ulcerosa pptica porque compromete la defensa de la mucosa Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
38. 38. Enfermedad Ulcerosa Pptica La erradicacin de la infeccin por H. pylori o la suspensin del uso de AINES son importantes para lograr la curacin adecuada de las ulceras y es posible que incluso sean mas importantes para prevenir la recurrencia o las complicaciones ulcerosas. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
39. 39. Enfermedad Ulcerosa Pptica Otros agentes que causan ulcera pptica Uso de frmacos Tabaquismo Consumo de alcohol Estrs Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
40. 40. Enfermedad Ulcerosa Pptica Infeccin por H. Pylori El 50 % de la poblacin mundial esta infectada por H. Pylori Uno de los mecanismos por los que Helicobacter causa lesin gstrica podra ser un trastorno en la secrecin de acido gstrico. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
41. 41. Enfermedad Ulcerosa Pptica Otros mecanismos por los cuales H. Pylori causa lesin de la mucosa gastrointestinal Produccin de toxinas Sntesis local de citocinas Liberacin de mediadores de inflamacin *El efecto neto es el debilitamiento de las defensas de la mucosa. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
42. 42. Enfermedad Ulcerosa Pptica Secrecin de cido y lcera pptica Los pacientes con ulcera duodenal secretan mas acido que aquellos con lcera gstrica Algunos pacientes con ulcera duodenal tiene vaciamiento acelerado del estomago lo que incrementa la carga de acido al duodeno Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
43. 43. Enfermedad Ulcerosa Pptica La secrecin de acido es variable en pacientes con ulceras gstricas Tipos de ulceras gstricas Tipo I Tipo II Ulceras segn Johnson Tipo III Tipo IV Tipo V Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
44. 44. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
45. 45. Enfermedad Ulcerosa Pptica Antiinflamatorios no esteroideos en la EUP Los AINES se encuentran relacionados con la EUP. Los pacientes con consumo crnico de AINES tiene un 25% de incidencia de ulcera pptica (15% gstrica y 10% duodenal) Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
46. 46. Enfermedad Ulcerosa Pptica Tabaquismo Los individuos fumadores tienen doble de posibilidades de padecer EUP. El tabaquismo incrementa la secrecin de acido gstrico y el reflujo duodeno gstrico, as mismo disminuye la produccin gradualmente de prostaglandinas Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
47. 47. Enfermedad Ulcerosa Pptica Mas del 90% refiere dolor abdominal, el dolor no se irradia es de tipo quemante y se localiza en el epigastrio El dolor de ulcera gstrica es mas comn durante el consume de alimentos y es menos probable que despierte los pacientes durante la noche. Los pacientes que padecen ulcera duodenal casi siempre presentan dolor 2 a 3 horas despues de una comida y durante la noche. Manifestaciones Clnicas Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
48. 48. Enfermedad Ulcerosa Pptica Otros signos y sntomas Nuseas Distencin Perdida ponderal Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
49. 49. Enfermedad Ulcerosa Pptica Diagnstico En pacientes jvenes que presentan dispepsia, dolor epigstrico o ambos podra ser adecuado recurrir a un tratamiento emprico para EUP sin realizar pruebas confirmatorias Todos los pacientes mayores de 45 aos que presentan sntomas deben someterse a endoscopia del tubo digestivo superior. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
50. 50. Enfermedad Ulcerosa Pptica Complicaciones Las tres principales complicaciones mas comunes de la EUP son: 1. Sangrado 2. Perforacin 3. Obstruccin Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
51. 51. Enfermedad Ulcerosa Pptica Ulcera pptica sangrante Localizada pared posterior del bulbo duodenal o curvatura menor. Representa casi el 50% de los sangrado GI. Melena o hematemesis y en ocasiones choque Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
52. 52. Enfermedad Ulcerosa Pptica Segunda complicacin mas comn de ulcera pptica. El uso de NSAID esta relacionada a la enfermedad ulcera pptica perforada(20% de pacientes mayores de 60 aos). Enfermos con perforacin aguda y perdida GI de sangre sospechar una segunda ulcera. Tasa de mortalidad mas alta que ulcera duodenal perforada Ulcera pptica perforada Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
53. 53. Gastritis y lceras por Estrs La gastritis es una inflamacin de la mucosa. La causa ms comn de gastritis es H. pylori. Otras causas incluyen consumo de alcohol, NSAID, enfermedad de Crohn, tuberculosis y reflujo biliar. Patogenia: La infeccin y la inflamacin tienen como consecuencia una infiltracin de clulas inmunitarias y una produccin de citocinas que daa a las clulas de la mucosa. Los agentes qumicos lesionan la barrera mucosa al permitir la difusin retrgrada de los iones hidrgeno de la luz gstrica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
54. 54. La gastritis y ulceras por estrs es una patologa que se ha olvidado por un mejor cuidado del paciente en estado crtico y al uso de supresores de cido y citoprotectores. Se deben al flujo sanguneo inadecuado hacia la mucosa gstrica durante periodos de estrs intenso. Cuando el flujo sanguneo es insuficiente estos procesos protectores fallan y se pierde la continuidad de la mucosa. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
55. 55. Tumores Gstricos Benignos Plipos: Son el tipo ms comn de tumor benigno del estmago. Existen 5 tipos de plipos epiteliales benignos: Adenomatoso, hiperplsico (regenerativo), hamartomatoso, inflamatorio y heterotpico (p. ej., pncreas ectpico). El tipo ms comn (75% ) es el hiperplsico o regenerativo, que se forma a menudo en presencia de gastritis y posee un potencial maligno bajo. Los plipos adenomatosos podran experimentar transformacin maligna. Constituyen el10 a 15% de los plipos gstricos. Los plipos hamartomatosos, inflamatorios y heterotpicos tienen malignidad mnima. Los plipos sintomticos, mayores de 2 cm o los de tipo adenomatoso se deben extirpar. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
56. 56. Leiomioma: Es mucoso y de consistencia dura. Si se ulcera tiene un aspecto umbilicado y es posible que sangre. Histologa: las lesiones se originan en el msculo liso. Las lesiones menores de 2 cm casi siempre son asintomticas y benignas. Las lesiones mayores tienen un potencial de malignidad grande, as como una mayor posibilidad de que causen sntomas, como sangrado, obstruccin o dolor. Lipoma: Son tumores grasos benignos que se ubican en la submucosa, por lo general son asintomticos y se encuentran de manera incidental durante la realizacin de una serie GI superior o una EGD. No es necesario extirparlos a menos que el paciente presente sntomas. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
57. 57. Alteraciones de la motilidad gstrica: Incluyen vaciamiento gstrico lento (gastroparesia), vaciamiento gstrico rpido y anomalas motrices y sensitivas (p. ej., dispepsia funcional). Las alteraciones de la motilidad gstrica secundarias a procedimientos quirrgicos. La mayora de los pacientes con gastroparesia primaria se presentan con nusea y vmito. Tambin es comn que presenten distensin, saciedad temprana y dolor abdominal. El 80% de estos pacientes son mujeres; algunos son diabticos. Una serie GI puede sugerir la presencia de vaciamiento gstrico lento y atona relativa. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
58. 58. Hemorragia masiva de tubo digestivo alto: Hemorragia aguda proximal al ligamento de Treitz que requiere transfusin sangunea. El estmago y la parte proximal del duodeno son, la fuente ms frecuente de alteraciones relacionadas con este diagnstico. Las causas ms frecuentes son lcera pptica, gastritis, sndrome de Mallory-Weiss y vrices esofagogstricas. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
59. 59. Vrices gstricas aisladas: Son las que ocurren en ausencia de vrices esofgicas y se clasifican como tipo 1 (fndicas) o tipo 2 (distales al fondo, incluida la parte proximal del duodeno). Se relaciona con hipertensin portal o trombosis de vena esplnica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
60. 60. Gastropata hipertrfica (enfermedad de Mntrier): Existen dos sndromes clnicos que se caracterizan por hiperplasia del epitelio y pliegues gstricos gigantes: el sndrome de Zollinger- Ellison y la enfermedad de Mntrier se relaciona en forma caracterstica con gastropata perdedora de protenas e hipoclorhidria. La mayora son varones de edad madura que se presentan con dolor epigstrico, prdida de peso, diarrea e hipoproteinemia. Es probable que tengan mayor riesgo de cncer gstrico. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
61. 61. Los pliegues del estmago son gruesos en la regin proximal, en tanto que la estructura de la regin distal casi siempre est conservada. La biopsia de la mucosa seala hiperplasia difusa de las clulas secretoras de moco de la superficie y disminucin de clulas parietales. Se produce por la expresin local excesiva del factor de transformacin del crecimiento en la mucosa gstrica, que estimula al receptor para el factor de crecimiento epidrmico. Esto induce la expansin selectiva de las clulas mucosas superficiales en el cuerpo y fondo gstrico. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
62. 62. Estmago en sanda (ectasia vascular del antro gstrico): EL sobrenombre por aspecto que adquiere el estmago por la presencia de lneas rojas paralelas que surcan los pliegues de la mucosa en la porcin distal del estmago. Se caracteriza por presencia de vasos sanguneos dilatados en la mucosa que con frecuencia contienen trombos en la lmina propia. Es comn encontrar hiperplasia fibromuscular y hialinizacin de la mucosa. Lesin de Dieulafoy: Es una malformacin arteriovenosa congnita que se caracteriza por la presencia de una arteria submucosa inusualmente tortuosa y de gran volumen. Si la arteria se lesiona se podra presentar un sangrado muy intenso. Presentan sangrado de tubo digestivo alto, que podra ser intermitente, de manera que existe la posibilidad de que no se detecte la lesin mediante endoscopia si no hay sangrado activo. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
63. 63. Bezoares/Divertculos: Son acumulaciones de material no digerible dentro del estmago. Producen sntomas de obstruccin pero podran causar tambin ulceracin y sangrado. El diagnstico lo sugiere la serie GI superior y se confirma por endoscopia. Los divertculos gstricos por lo general son solitarios y podran ser congnitos o adquiridos. Los divertculos congnitos son saculaciones verdaderas y poseen una capa completa de muscular propia. Los adquiridos cuentan slo con una capa muscular externa mnima. Casi todos los divertculos gstricos son asintomticos. No obstante, tienen la capacidad de inflamarse y producir dolor o sangrado. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
64. 64. Desgarro de Mallory-Weiss: Es un desgarro longitudinal de la mucosa de la unin gastroesofgica. Se piensa que es causada por el vmito, los eructos forzados, o ambos, y con frecuencia se observa en alcohlicos. Es comn que se manifieste como sangrado de tubo digestivo alto muy intenso y es frecuente la hematemesis. La endoscopia confirma el diagnstico y podra ser til para controlar el sangrado, aunque 90% de los pacientes deja de sangrar de manera espontnea. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
65. 65. Vlvulo: El vlvulo gstrico se forma por un giro del estmago que por lo general ocurre en relacin con una hernia hiatal grande. Tambin en pacientes sin hernia con un estmago con movimiento inusitado. En forma caracterstica, el estmago gira alrededor de su eje longitudinal (vlvulo organoaxil) y la curvatura mayor se eleva. Si el estmago gira alrededor de su eje transverso el vlvulo se denomina rotacin mesenteroaxil. Es una afeccin crnica que puede ser asintomtica. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
66. 66. Neoplasias Malignas de Estmago Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
67. 67. Neoplasias Malignas de Estmago Las 3 neoplasias mas comunes son: Adenocarcinoma 95% Linfoma 4% Tumor maligno del estroma gastrointestinal Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
68. 68. Adenocarcinoma En la actualidad ya no figura ni siquiera entre las 10 primeras causas de muerte, ha ocurrido una disminucin en su incidencia. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
69. 69. Factores Etiolgicos Anemia Perniciosa Sangre tipo A Antecedentes Familiares Nitratos en la Dieta Infeccin crnica por H. pylori Virus de Epstein-Barr Factores Genticos Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
70. 70. Lesiones Pre malignas del estmago Plipos: Los adenomatosos 50% mas un riesgo 10 veces mas que sobrevenga adenocarcinoma. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
71. 71. Gastritis atrfica: Es la lesin precursora mas comn del cncer gstrico. Metaplasia Intestinal Las glndulas estn recubiertas por clulas caliciformes y clulas intestinales de absorcin Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
72. 72. lcera Gstrica Benigna Se aceptar que todas las lceras gstricas se deben clasificar como cancerosas hasta que no se demuestre lo contrario. Cncer en remanente gstrico Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
73. 73. PatologaEn general, se acepta que la displasia gstrica es precursor universal del adenocarcinoma. Existen 4 formas macroscpicas cncer gstrico: Polipoide Vegetante Ulcerativo Escirroso Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
74. 74. Caractersticas Histolgicas El pronstico mas importante es el histolgico: 1. Afeccin de Ganglios Linfticos 2. Profundidad de la invasin tumoral 3. Grado del tumor Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
75. 75. Clasificacin de Lauren Intestinal Difuso Ambiental Atrofia gstrica, metaplasia intestinal. Varones> mujeres Edad mas avanzada Formacin glandular Propagacin hematgena Invasin del p53 y p16 Familiar Sangre A Mujeres> varones Jvenes Cel. Anillo de sello poco diferenciadas Propagacin trasmural/linfatica Inactivacin del gen P53, p16 Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
76. 76. Manifestaciones Clnicas Prdida de Peso Anorexia Saciedad Temprana Dolor abdominal Nuseas Vmito Distencin abdominal Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
77. 77. Sd Paraneoplsico Ganglio de Virchow Ndulo de la hermana Joseph Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
78. 78. Valoracin Diagnstica Endoscopia Biopsia Ecografa Endoscpica EUS PET Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
79. 79. Linfoma Gstrico 4% de enfermedad Maligna en estomago, casi todos constituidos de clulas B. Se piensa que H. pylori es la causa principal. Linfoma difuso de linfocitos B Linfoma extraganglionar de clulas marginales (MALT) Bajo y alto grado Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
80. 80. Tumor Gastrointestinal Estromal Son una forma distintiva de leiomioma y leiomiosarcoma que se origina a partir de musculo liso. De las clulas marcapaso de Cajal. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
81. 81. Tumores Carcinoides Gstricos Los carcinoides del estomago son raros 1% Se clasifican as: Tipo I: mas frecuente 75% ms en mujeres. Tipo II: Potencial un poco ms maligno que el Tipo I. Tipo III: Espordicos y solitarios ms en varones. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
82. 82. Sndrome pilrico Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
83. 83. La existencia del Sndrome pilrico En la terminologa mdica verncula se ha popularizado el nombre de SNDROME PILRICO, que conlleva la significacin que en el mismo estn presentes las manifestaciones clnicas indicadoras de un impedimento de la evacuacin gastroduodenal normal. Boyd y Goldstein usan el trmino "Obstruccin Pilrica". queriendo significar lo que nosotros llamamos sndrome pilrico, ya que manifiestan que aquella es causada por un estrechamiento mecnico del sifn gstrico y que el obstculo puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo duodenal o en el rea postbulbar. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
84. 84. Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes diferentes, de acuerdo a la altura de su situacin: si existe un obstculo mecnico desde el antro gstrico hasta el ngulo duodenoyeyunal se producir un sndrome pilrico; si el obstculo est distal al mencionado ngulo se establecer una obstruccin mecnica del intestino. Cada uno de ellos tiene una gama sintomatolgica propia. De ah la justificacin de su separacin. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
85. 85. Cuadro Clnico No tiene molestias en ayunas Las molestias empiezan al ingerir alimento como ser: 1. Distencin abdominal 2. Dificultad respiratoria 3. Eructos 4. Dolor tipo clico 5. Movilidad de una masa en la parte superior del abdomen y en determinados casos, puede ser visto la movilizacin de una masa que se traslada de izquierda a derecha. 6. Nauseas 7. Vmito espontaneo Para que tenga la validez del sndrome pilrico debe de ocurrir con cada ingesta alimentaria. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
86. 86. Variantes progresivas El cuadro clnico se presenta nicamente con la ingesta de alimentos slidos. Luego se presenta con los solidos y blandos. Y por ultimo se presenta con los alimentos lquidos. En cualquier circunstancia siempre son posprandiales. Vmito consiste en la devolucin inmediata del alimento recientemente ingerido. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
87. 87. La cantidad de contenido vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Otra variable se refiere a la presencia de sangre fresca o transformada mezclada con los alimentos. El color guardar relacin con el que tengan los alimentos pero en algn caso puede ser constantemente amarillo, lo que tendr una significacin semiolgica importante si se prueba que tal condicin es producida por bilis. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
88. 88. Cuando se llegan a estados avanzados de obstruccin se agregan al sndrome manifestaciones significativas: Mal sabor Lengua saburral Sed Oliguria Debilidad progresiva Cefalea Lasitud y postracin. Consecuencia lgica es que al intestino llegue cada vez menor cantidad de alimentos. De ello se desprenden dos consecuencias; las defecaciones se vuelven progresivamente ms distantes y el paciente cae en un dficit nutricional que lo hace perder peso en forma gradual. El paciente desarrolla progresivamente desnutricin independientemente de la etiologa de la obstruccin. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
89. 89. EXAMEN FISICO Para evidenciar hallazgos se puede recurrir a una experiencia provocativa que se llama "Prueba del vaso de agua" deben utilizarse 150 a 300 ml. de agua de soda; se invita al paciente que ingiera agua hasta que la tolere. En caso que la prueba sea positiva, la produccin de ondas sern visibles dirigidas transversalmente de izquierda a derecha en la parte superior del abdomen. Esta prueba evidencia la existencia de un obstculo gastroduodenal y se logra patentizarla cuando hay escasez del tejido adiposo. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
90. 90. Diagnstico 1. RADIOLOGIA: da un diagnstico correcto del 50% 2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: efecta un diagnstico correcto del 87% 3. ASPIRACIN GSTRICA 4. PRUEBA DE LA CARGA SALINA 5. DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
91. 91. Otros exmenes El estado hematolgico. Qumica sangunea. Uroanlisis. Acidimetra del lquido aspirado del estmago. Sangre oculta. Citologa exfoliativa. Ultrasonido. Tomografia. Arteriografa selectiva. Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
92. 92. Causas Las causan pueden ser: Prepilrica Pilrica Postpilrica La obstruccin puede ser Origen congnita Adquirido Los causantes del impedimento del libre transito puede ser: Intraluminal Parietal Extrnseca Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
93. 93. Causas Estenosis pilrica funcional: o espasmo pilrico, carece de importancia, porque es espordica y reversible y por esa causa si bien es una obstruccin pilrica su carcter transitorio no genera este sndrome. Estenosis pilrica orgnica: casi siempre intrnseca, y sus causas ms frecuentes son: - Ulcera gastroduodenal - Neoplasias pilricas Menos frecuentes: tumores benignos pediculados, gastritis casticas, tuberculosis, gastroenteritis eosinflica, enfermedad de Chron. Dentro de las extrnsecas, poco comunes, clculo vesicular enclavado en el espesor de la musculatura pilrica o compresiones tumorales (Ca de pncreas, por ej.). Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
94. 94. Causas de sndrome pilrico en el Hospital Escuela en el ao 1980-1986 Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.
95. 95. He aprendido a que un hombre solo tiene derecho a mirar a otro hacia abajo, cuando ha de ayudarle a levantarse. He aprendido que el mundo quiere vivir en la cima de la montaa, sin saber que la verdadera felicidad est en la forma de subir la escarpada. -Gabriel Garca Marquez Schwartz. Principios de Cirugia. Ed. 9na. Pag 889- 946.