Estimular El Crecimiento

8/18/2019 Estimular El Crecimiento

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109Font JM: Tratamiento interceptivo

Rev Esp Ortod 2002;32:109-22 Artículo original

Tratamiento interceptivo en el maxilarsuperiorJ UAN M. F ONT

J.M. Font

Correspondencia:Juan M. FontRamón Berenguer III, 107003 Palma de MallorcaEspaña

Especialista en OrtodonciaPráctica privada

RESUMEN

La controversia de cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, y

no parece que vaya a resolverse en el futuro.

Uno de los principios de la filosofía bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar las

posibilidades ortopédicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio.

Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, son

los períodos idóneos para el inicio del tratamiento y la obtención de unos resultados eficaces.

Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatología ortopédica en el maxilar superior.

Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento.

Interceptive treatment in the maxillaFont JM

ABSTRACT

The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolved

in the near future.

One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedic

possibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible.

The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatment

in order to obtain the most efficient results.

In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw using

different appliances. Rev Esp Ortod 2002;32:109-22

Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth.

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INTRODUCCIÓN

La filosofía bioprogresiva se basa en el inicio

precoz del tratamiento desbloqueando la maloclu-

sión de una manera progresiva y secuenciada, prin-

cipalmente actuando sobre el maxilar superior y

controlando el crecimiento mandibular con el fin de

que se exprese de la forma más favorable.

Ricketts hace hincapié en el error de no iniciar

los tratamientos temprano, al no valorarse las gran-

des posibilidades ortopédicas y funcionales del

maxilar superior en los 3 planos del espacio.

Gugino, en su filosofía “Zerobase”, establece

que el maxilar superior y su dentadura sirven de

guía para el correcto y completo desarrollo de la

mandíbula y sus articulaciones.

Cuando retrospectivamente observamos en qué

factores ha estado basado el diagnóstico ortodónci-

co en las últimas décadas, surgen por encima de

otras valoraciones la posición del incisivo inferior

en la cefalometría y la discrepancia oseodentaria de

la arcada inferior. Los nuevos conceptos en estética

dentofacial, aspectos funcionales de la oclusión e

investigaciones sobre la recidiva sugieren una nueva

tendencia en la ortodoncia. La tríada constituida por

el maxilar superior, el incisivo superior y el labio

superior constituyen la base para una mejor planifi-cación y resultado de un tratamiento.

EL MAXILAR SUPERIOR

Al analizar el maxilar superior es imposible

separarlo de las estructuras craneofaciales a las que

está unido, por lo que sería más adecuado hablar del

complejo nasomaxilofacial.

El maxilar se encuentra unido al cráneo por la

sutura frontomaxilar, la cigomaticomaxilar, la cigo-

maticotemporal y la pterigopalatina.Estas suturas están dispuestas en forma paralela

unas con otras y orientadas oblicuamente (Fig. 1).

Las suturas son regiones activas de crecimiento

que se encuentran uniendo 2 huesos por medio de

un tejido conjuntivo complejo y cuyas fibras perifé-

ricas se insertan en el borde óseo calcificado.

El tejido conjuntivo está formado por 5 capas y

parece ser que las capas que están más próximas al

extremo óseo son las que presentan la zona de

máxima actividad proliferativa celular, que ocurre

simultáneamente con la aposición ósea, por lo que

se produce un proceso osteogénico comparable al

crecimiento óseo perióstico.

El crecimiento de estas suturas, según Sicher, “em-

puja” al complejo maxilar hacia abajo y adelante; el

crecimiento sutural es el suceso primario. Sin embar-

go, para Scott el crecimiento cartilaginoso del tabique

nasal es el responsable del descenso del maxilar y eladelantamiento tanto del maxilar como de la nariz.

Moss, con la teoría de la matriz funcional, piensa

que el hueso y el cartílago carecen de determinación de

crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrín-

seco de los tejidos blandos asociados. Es un crecimiento

visceral que se expresa a través de las suturas, produ-

ciéndose un desplazamiento secundario del maxilar

como consecuencia de las exigencias funcionales.

El crecimiento de las suturas disminuye su ritmo a

medida que el niño crece, y con la erupción de la

dentición permanente el crecimiento más significativoes la remodelación ósea, que consiste en una aposición

y reabsorción continuada y diferenciada. La aposición

ósea se produce en la bóveda palatina y en los proce-

sos alveolares que coinciden con la erupción dentaria

y la reabsorción en el suelo nasal, lo que condiciona

un crecimiento divergente, en V, descrito por Enlow,

que aumenta la altura de la apófisis alveolar y ensan-

cha transversalmente la arcada dentaria.

Lo que resulta evidente es que el crecimiento

craneofacial es un fenómeno plurifactorial que va

desde los factores genéticos hasta las influencias

Figura 1.

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Figura 3. Figura 4. Figura 5.

hormonales, coexistiendo todo ello bajo la impor-

tante influencia de las funciones. La respiración, la

masticación, la deglución, la postura… son de gran

trascendencia para un correcto crecimiento y desa-rrollo del maxilar superior; de ahí que cuando haga-

mos un diagnóstico y apliquemos nuestras terapéu-

ticas debamos tener presente el binomio forma/

función por su estrecha interrelación.

El sistema anatomicofuncional del maxilar supe-

rior, que presenta una estructura muy diferente a la

mandíbula, lo hace asequible a las diferentes apara-

tologías que se utilizan en los tratamientos tempra-

nos con fines ortopédicos y que son la base del

éxito del tratamiento.

Las suturas craneofaciales son “centros secundariosde crecimiento”, pero con una extraordinaria capacidad

de reacción ante los estímulos de presión y tensión.

Cuando se actúa ortopédicamente sobre el maxilar

superior hay ciertas suturas que experimentan cambios

significativos. Así vemos que la sutura pterigomaxilar y

las posteriores al hueso maxilar presentan procesos de

reabsorción al aplicarse una fuerza de tracción posterior

sobre el maxilar. Asimismo, la sutura media palatina

que une ambos hemimaxilares y cuya función consiste

en generar parte del crecimiento transversal del maxilar,

ha sido estudiada por Melsen por el método de la

microrradiografía en material de autopsia, apreciando 3diferentes configuraciones morfológicas tanto en la for-

ma como en la distribución, que aumentan la compleji-

dad con la edad, como se observa en la figura 2. Ello

confirma la validez de inicio temprano del tratamiento,

a ser posible en el período infantil mejor que en el

juvenil; y en el período adolescente al estar la sutura

muy interdigitada el resultado es incierto. La disyunción

precoz, asimismo, permitirá unas mejores adaptaciones

dentales y musculares.

LA CEFALOMETRÍA Y EL MAXILARSUPERIOR

En los años 30, cuando Broadbent da a conocersu trabajo cefalométrico basado en el crecimiento

normal de la cara, se abre una nueva era de la

ortodoncia, que ha tenido una gran trascendencia

clínica hasta nuestros días.

Brodie, Downs, Tweed, Steiner, Björk, Ricketts,

entre otros fueron los responsables de haber intro-

ducido la cefalometría en la clínica ortodóncica y de

haber divulgado los métodos para la investigación

de los principios que rigen el mecanismo del creci-

miento dentofacial.

Brodie, que fue quien introdujo el concepto de“patrón morfogenético de crecimiento”, significan-

do que el niño crece siguiendo los dictados de un

patrón específico, impuesto por la genética, y que

este patrón es un proceso uniforme, ordenado, inva-

riable, que se cumple independientemente de la

acción de la terapéutica ortodóncica.

Figura 2.

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perposición se realiza en el plano Ba-Na registrado

en Na. El ángulo Ba-Na-A (63º) no varía durante el

crecimiento, por lo tanto, cualquier variación en

este ángulo será consecuencia del tratamiento orto-dóncico (Fig. 3).

El área de superposición 3 es la que analiza

el crecimiento o cambios terapéuticos a nivel de

los molares superiores e incisivos. La superposi-

ción se realiza a nivel del plano palatino regis-

trado en ANS, que es el punto de la espina nasal

anterior. Se observa con el crecimiento una erup-

ción diferenciada que produce un cambio a nivel

del plano oclusal en una dirección antihoraria

(Fig. 3).

En la superposición frontal se observa la impor-

tancia que tienen las dimensiones transversales de

la cavidad nasal y del maxilar superior en el diag-

nóstico y el tratamiento (Figs. 4 y 5).

Sin embargo, estudios posteriores realizados por

Björk sobre implantes y Ricketts confirman que se

produce un descenso y rotación del maxilar con el

crecimiento. La parte distal del maxilar desciende másque la parte mesial debido a que el crecimiento vertical

en la zona posterior es mayor que en la zona anterior,

y el maxilar desciende girando hacia delante y arriba.

Sin embargo, la variabilidad es amplia dependiendo de

los patrones faciales. Björk y Skieller encontraron como

referencia válida para estudiar las modificaciones del

maxilar superior, la cara anterior de la apófisis piramidal

por ser una estructura relativamente estable.

Ricketts ha desarrollado un método de superpo-

sición para evaluar, en cantidad y dirección, los

cambios producidos por el crecimiento y el trata-miento ortodóncico.

El área 2 de superposición es la que analiza la

superposición a nivel del maxilar superior. La su-

CASO CLÍNICO Nº 1

Paciente de 5,9 años en el inicio de la dentición

mixta, que presenta una mordida cruzada posterior

unilateral con desviación de la línea media producida

por interferencias oclusales prematuras deflectivas.Los caninos temporales son los dientes que con una

mayor frecuencia contribuyen a la desviación excén-

trica de la mandíbula. Al no ser autocorregible debe

instaurarse un tratamiento lo antes posible con el fin

de evitar la adaptación de las articulaciones temporo-

mandibulares en su desarrollo a la posición anómala

que presenta la mandíbula, lo cual puede conducir a

un crecimiento anormal de la mandíbula con la con-

siguiente asimetría facial.

El concepto de desbloqueo cobra todo su sentido

en este tipo de maloclusión, que debe tratarse tanpronto como se diagnostique, inclusive aunque la

dentición temporal no esté finalizada. El diagnósti-

co funcional que compara la oclusión en relación

céntrica con la oclusión céntrica o posición de

máxima intercuspidación, así como el estudio de las

anchuras bicanina y bimolar de las arcadas denta-

rias, será la clave diagnóstica para planificar un

tratamiento adecuado.

Al diseñar la aparatología hay que tener en

cuenta el desarrollo de la sutura media palatina

según se trate de una dentición temporal o mixta en

su fase inicial o tardía y las características faciales

y funcionales del paciente (patrón facial, tipo de

respiración…).

En este paciente se utilizó una expansión tipo

quad-helix en los segundos molares temporales du-rante 8 meses, posteriormente se siguió la evolución

de la dentición hasta los 10,10 años, en que se

colocó una barra transpalatina durante 7 meses con

el fin de desrotar los primeros molares para evitar la

posible oclusión en tijera de los segundos molares,

al erupcionar prematuramente el segundo molar

inferior con una marcada inclinación lingual.

La rotación distal del molar superior evitará la

progresiva lingualización del segundo molar infe-

rior, al impedírselo la cúspide palatina distal del

molar superior al ocluir por lingual de la cúspide

vestibular mesial del segundo molar después de la

rotación.

Asimismo, la rotación del primer molar superior

favorecerá el espacio para la erupción del canino

permanente aún por erupcionar, y asentará la oclu-

sión de la vertiente distal del segundo premolar

sobre la mesial del primer molar inferior, llamada

clave de la oclusión por Ricketts.

El paciente está a la espera de completarse la

erupción dentaria para el inicio de la fase final del

tratamiento, que presumiblemente será corta.

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CASO CLÍNICO Nº 2

Paciente de 6,11 años con una maloclusión

cruzada unilateral con desviación y una Clase II

esquelética. Presenta varias de las características

propias de la microrrinodisplasia descritas a conti-

nuación:

1. Inclinación hacia arriba del paladar.

2. Altura vertical de la nariz corta.

3. Inclinación de las narinas hacia arriba.

4. Alta convexidad (+5 mm o más).

5. Excesivo resalte anterior.

6. Hábitos digitales, linguales o labiales.

7. Labio inferior hipertónico.

8. Arco inferior retruido.

9. Incisivos superiores fracturados.

10. Labio superior hipotónico.

11. Incisivos laterales y caninos superiores blo-

queados.

12. Maxilar inferior aparentemente no relacionado.

Se utilizaron 2 aparatos con el fin de desblo-

quear la maloclusión:

El quad-helix se utilizó ajustado a los primeros

molares durante 6 meses con el fin de corregir la

oclusión cruzada para, posteriormente, utilizar la

“tracción extraoral” durante 12 meses con un fin

ortopédico.

La “tracción extraoral” se utilizó como aparato

ortopédico y reunía las siguientes características:

1. Una fuerza no superior a 500 g.

2. Un número de horas diarias entre 12 y 14.

3. Se expansionó el arco interno en cada visita

con el objetivo de: evitar la recidiva de la

mordida cruzada, desarrollar transversalmente

la arcada superior como si actuase como un

paralabios y favorecer el enderezamiento de los

dientes posteriores inferiores y activando asi-

mismo la rotación distobucal de los molares.

4. Con el concepto en mente de que la sobre-

corrección es la regla y no la excepción en

la filosofía bioprogresiva, una vez conseguida la

Clase I el paciente siguió utilizando la trac-

ción en días alternos para evitar la recidiva.

Generalmente se tarda de 9 a 12 meses en

conseguir la Clase I.

Una vez conseguido el objetivo terapéutico, el

paciente descansó durante 4 años, con revisiones

periódicas anuales, hasta que la dentición perma-

nente se completó (incluidos los segundos molares).

A los 12,9 años se inició la 2ª fase del tratamien-

to con aparatología fija multibrackets con una dura-

ción de 12 meses, todo lo cual representó un trata-

miento de 30 meses.

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CASO CLÍNICO Nº 3

Paciente de 6,8 años con antecedentes heredita-

rios de prognatismo mandibular que presenta una

Clase III esquelética con una convexidad de –2 mm

y un eje facial de 97º. La oclusión dentaria muestra

una oclusión invertida completa. Se colocó un apara-

to de disyunción maxilar cementado conjuntamente

con una máscara facial. Al removerse la disyunción

se utilizó un aparato de Fränkel de Clase III. Y a

continuación, como retención a la primera fase del

tratamiento, un paralabios superior. Después de un

período de descanso el tratamiento se finalizó con

aparatología fija multibrackets durante 7 meses en la

arcada superior y 6 meses en la arcada inferior.

El comienzo temprano del tratamiento y la orto-pedia maxilar posiblemente evitó un tratamiento

quirúrgico ortodóncico, de haberse iniciado el trata-

miento más tarde.

Los tratamientos tempranos en las Clases III

están casi siempre indicados para favorecer el desa-

rrollo maxilar, pues con mucha frecuencia en la

población española presentan una hipoplasia maxi-

lar. La compresión maxilar va acompañada general-

mente de mordida cruzada transversal, uni o bilate-ral, y la presencia de una lengua en una posición

baja que se apoya sobre la parte interna de la

apófisis alveolar inferior, provocando un desarrollo

de la arcada dentaria mandibular y, a la vez, la falta

del soporte lingual en la bóveda palatina propicia la

compresión de la arcada superior por la presión de

la musculatura del buccinador y orbicular de los

labios.

Al utilizar la máscara facial es conveniente que

se haya realizado previamente parte de la disyun-

ción maxilar con el fin de obtener un mayor efecto

ortopédico del maxilar superior hacia delante. Al

mismo tiempo, se produce un aumento de la altura

facial inferior debido a la rotación posterior de la

mandíbula, que contribuye al aumento de la con-

vexidad, por lo que en patrones dolicocefálicos no

será aconsejable dicha rotación.

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CASO CLÍNICO Nº 4

Paciente de 8,5 años, que presenta una Clase I de

Angle en un patrón braquicefálico, con una estre-

chez manifiesta de las dimensiones transversales

esqueléticas y dentales de ambas arcadas manifiesta

en la cefalometría frontal, y que se traduce en una

falta de espacio para los incisivos y una recesión

gingival por falta de soporte óseo a nivel del incisi-

vo inferior izquierdo.

Las opciones terapéuticas pueden resumirse en:

1. Compás de espera hasta la completa erup-

ción de la dentadura, lo cual implicaría la

necesidad de extracciones terapéuticas, lo

cual no es aconsejable en un paciente con un

patrón braquicefálico. Asimismo, comporta-

ría un riesgo de agravamiento de la recesión

gingival del incisivo.

2. Una secuencia de extracciones seriadas con el

fin de aliviar el apiñamiento existente, lo que

posiblemente mejoraría la recesión gingival.

Sin embargo, influiría negativamente en la

estética dental y facial al ocasionar un espacio

negativo en las comisuras labiales, producido

por la estrechez de las arcadas.

3. Un desarrollo transversal del hueso basal su-

perior y de la arcada dentaria inferior, que

presenta una curva de Wilson muy marcada,

que es indicativa de la necesidad de expansiónpor razones funcionales y estéticas. La expan-

sión inferior mejoraría el alineamiento denta-

rio inferior, lo que puede beneficiar la rece-

sión gingival del incisivo.

La necesidad de expansión no siempre viene

determinada por la presencia de una mordida cruza-

da, ya que ésta puede no estar presente y la expan-

sión seguir siendo necesaria como en este caso, en

la que se aprecia una compensación dentoalveolar

de la arcada inferior.

Esta última opción fue la elegida con la utiliza-ción de un aparato de “Pendex de Hilgers” en la

arcada superior y una “placa de expansión” inferior

retenida posteriormente con un arco lingual pasivo.

Una vez erupcionada toda la dentadura perma-

nente se procedió a un tratamiento con aparatología

fija multibrackets con una duración de 8 meses en la

arcada superior y de 5 meses en la inferior. Poste-

riormente se procedió a una retención fija de los

frentes anteriores.

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CASO CLÍNICO Nº 5

Paciente de 9,5 años con un patrón mesofacial,

que presenta una hipoplasia del maxilar superior

muy marcada con una oclusión cruzada unilateral

derecha sin desviación y una erupción lingual del

incisivo central izquierdo.

Se procedió a una disyunción maxilar rápida,

pues presentaba unas dimensiones transversales es-

quelética y dental disminuidas, una dificultad en la

respiración nasal, una deglución atípica con posi-

ción baja de la lengua y un “espacio negativo”, que

es el que se observa desde las superficies vestibula-

res de los premolares y molares a la comisura labial,

o que presentaba unos “triángulos negros”.

Una vez realizada la expansión rápida con un

disyuntor que se mantuvo pasivamente durante

un período de 5 meses, se procedió a la sustitución

por un quad-helix pasivo con el fin de iniciar la

recuperación de la deglución y un cambio de posi-

ción lingual más dorsal. Asimismo, la expansión

permitió una erupción dentaria de los segmentoslaterales más favorable. Con la pérdida de los se-

gundos molares temporales se inició la segunda fase

del tratamiento con la utilización de un arco de base

utilitario superior que nos permitió aprovechar el

espacio de deriva, conseguir la erupción favorable

de los caninos y desbloquear el contacto de los

incisivos laterales lingualizados sobre los incisivos

inferiores que presentaban apiñamiento.

El hecho más relevante del tratamiento es el

desarrollo transversal del maxilar superior de 10 mm,

que permitió un tratamiento sin extracciones, la

disminución del espacio negativo a nivel de las

comisuras labiales durante la sonrisa, y una respues-

ta favorable del crecimiento mandibular.

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CONCLUSIÓN

En los tratamientos interceptivos tiene una im-

portancia especial el enfoque terapéutico que se dé

al maxilar superior.

En los casos clínicos anteriormente presentados

se ponen de manifiesto las posibilidades ortopédi-

cas en el maxilar superior. Ello redundará en bene-

ficio del paciente; al reducir la duración del trata-

miento, evitar extracciones, simplificar el uso de la

aparatología fija multibrackets y generalmente con-

seguir una respuesta favorable del crecimiento

mandibular.

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