Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm. 1, marzo-abril, 2013

www.medicinahospitalaria.com

Uso de estatinas para prevencin y tratamiento de la sepsis

Carlos A. Andrade-Castellanos*, Luis A. Ramos-Marquez**, Luis E. Colunga-Lozano**

* Adscrito al servicio de Medicina Interna,

Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca.

** Residentes de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I.

Menchaca. Correspondencia:

andrade7979@hotmail.com

Med Hosp 2013;1(1):16-18.

Resumen La sepsis severa y el choque sptico son sndromes clnicos complejos, frecuentes y asociados a elevada mortalidad. Las estatinas tienen una variedad de propiedades independientes del efecto hipolipemiante denominados como pleiotropicos o inmunomodularores. En relacin a dichos efectos las estatinas han sido evaluadas en el manejo temprano de la sepsis y el choque sptico. Este artculo tiene como finalidad revisar la evidencia actual del uso de estatinas para prevenir y tratar la sepsis. Palabras clave: estatinas, infeccin, sepsis, choque sptico, profilaxis.

P: Pacientes con sepsis severa, choque sptico

I: Uso de estatinas

C: Suspender estatinas, no uso de estatinas

O: Disminuir progresin, Mejora mortalidad

Epidemiologia e impacto de la sepsis

La sepsis severa y el choque sptico son sndromes

clnicos complejos, frecuentes y asociados a elevada

mortalidad. La prevalencia en EUA es de 750,000

casos de sepsis severa con una mortalidad de hasta

30%.1

Tras el retiro de la protena C activada del mercado2,

no existe un tratamiento especfico que module la

respuesta del husped hacia el proceso infeccioso.

Justificacin del uso de estatinas

Las estatinas tienen una variedad de propiedades

independientes del efecto hipolipemiante. Algunos de

estos efectos denominados como pleiotropicos o

inmunomodularores incluyen la inhibicin de

productos de la inflamacin como es el TNF- , IL-1 , IL-6, la disminucin de la migracin y adhesin

leukocitaria y la disminucin en la produccin de

xido ntrico, lo que lleva a menor vasodilatacin

conservndose las resistencias vasculares

perifricas.3,4,5

Estudios clnicos de prevencin

Los estudios clnicos de prevencin primaria

(prevencin de infeccin en pacientes con uso ya

establecido de estatinas), son bsicamente de tipo

retrospectivo y de cohorte observacional prospectivo,

lo que hace que las recomendaciones que se puedan

generar de estos estudios sean pobres para la

medicina basada en evidencias.

Cabe hacer mencin que la mayora de estos estudios

arrojaron resultados positivos, en cuanto a la

disminucin del riesgo de infeccin y de mortalidad en

pacientes que usaron estatinas. Sin embargo como ya

se coment el tipo de estudio, el grado de

heterogeneidad que incluye; el tipo de estatina usada,

la dosis, la duracin, el tipo de infeccin y poblacin

estudiada ofrecen evidencia pobre en comparacin a

los estudios prospectivos adecuadamente

aleatorizados.

Dentro de los estudios de prevencin secundaria

(continuar o iniciar estatina al momento de

diagnosticar un proceso infeccioso para prevenir la

progresin a sepsis), Kruger et al6 en su estudio

placebo controlado observo que continuar la estatina

en pacientes con diagnstico de infeccin no

disminuyo la progresin a sepsis. Novack et7 al

encontr que los pacientes con infeccin que

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS (PREGUNTA PI.C.O)

Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm. 1, marzo-abril, 2013

www.medicinahospitalaria.com

recibieron estatinas, tuvieron niveles menores de

TNF- y IL-6 en comparacin con aquellos sin

estatina.

Estudios clnicos de tratamiento

El estudio ASEPSIS8 (estudio aleatorizado unicentrico

fase II de 100 pacientes, la mayora con neumona)

mostro reduccin significativa en progresin de sepsis

a sepsis severa, (4% grupo atorvastatina, 40mg de novo vs. 24% grupo placebo, p=0.007, nmero

necesario a tratar= 5). No hubo diferencia en la

mortalidad a los 28 das y 1 ao entre el grupo

atorvastatina y grupo placebo.

Kruger et al9 en su estudio aleatorizado multi-centrico

fase II de 250 pacientes, con foco infeccioso de

predominio pulmonar y urinario, demostr que la

administracin de novo de estatina (atorvastatina

20mg) en sepsis severa no se asoci a disminucin en

los niveles de IL-6, (medida de resultado primaria) o a

mejora en la sobrevida (medida de resultado

secundaria).

Por otro lado el uso previo de estatina se asoci a

niveles ms bajos de IL-6 y a mejora en la sobrevida a

28 das [5% (2/37) vs. 28 % (11/40), p=0.01], ms no

a 90 das. Es de inters notar que el hecho de

continuar con la estatina no se asoci a mayores

efectos adversos a nivel muscular o heptico.

Meta-analisis

Los estudios de meta-analisis muestran una gran

heterogeneidad, y la mayora de ellos estn basados en

los estudios retrospectivos y de cohorte prospectivo

ya descritos, por lo que concluyen que la evidencia es

insuficiente y sugieren estudios prospectivos

adecuadamente aleatorizados.10,11,12,13

Qu dicen las guas?

Las guas de la Surviving Sepsis Campaign:

International Guidelines for Management of Severe

Sepsis and Septic Shock 201214 no hacen ninguna

recomendacin o alusin al uso de estatinas en

sepsis/sepsis severa.

Nuestra conclusin

Creemos que de momento la evidencia es insuficiente

para hacer una recomendacin de uso de estatinas en

sepsis/sepsis severa, como mtodo de prevencin y/o

en su presentacin de novo. Probablemente sea

razonable continuarla en aquellos que ya la estn

tomando por otra indicacin.

Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener

conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

Referencias 1. Angus DC. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29(7):1303-10. 2. Ranieri VM, Thompson BT. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2055-64. 3. Dichtl W, Dulak J. HMG-CoA reductase inhibitors regulate inflammatory transcription factors in human endothelial and vascular smooth muscle cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23(1):5863. 4. Pruefer D, Scalia R. Simvastatin inhibits leukocyteendothelial cell interactions and protects against inflammatory processes in normocholesterolemic rats. Arteriosclerosis. 1999. 5. Huang K-C, Chen C-W, Chen J-C, Lin W-W. HMG-CoA reductase inhibitors inhibit inducible nitric oxide synthase gene expression in macrophages. J Biomed Sci. 2003;10 (4):396405. 6. Kruger PS, Harward ML. Continuation of statin therapy in patients withpresumed infection: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):77481. 7. Novack V, Eisinger M. The effects of statin therapy on inflammatorycytokines in patients with bacterial infections: a randomized double-blind placebo controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2009;35(7):125560. 8. Patel J, Snaith C. Atorvastatin for preventing the progression of sepsis to severe sepsis (ASEPSIS Trial): a randomised, double-blind, placebo controlled trial (ISRCTN64637517). Crit Care. 2011;15 Suppl 1:P268. 9. Kruger P, Bailey M. A Multicentre Randomised Trial of Atorvastatin Therapy in Intensive Care Patients with Severe Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Jan 24. 10. Tleyjeh IM, Kashour T. Statins for the prevention and treatment of infections: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2009 Oct 12;169(18):1658-67. 11. Ma Y, Wen X. Systematic review and meta-analysis on the association between outpatient statins use and infectious disease-related mortality. PLoS One. 2012;7(12):e51548. 12. Janda S, Young A. The effect of statins on mortality from severe infections and sepsis: a systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2010 Dec;25(4):656.e7-22.

Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm. 1, marzo-abril, 2013

www.medicinahospitalaria.com

13. Tleyjeh IM, Alasmari FA. Association between preoperative statin therapy and postoperative infectious complications in patients undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 Nov;33(11):1143-51. 14. Dellinger RP, Levy MM Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228.