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ESOFAGITIS EOSINOFÍLICA. POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS ACTUALES.
Carmen Molina Villalba
R4 Hospital de Poniente (Almería)
Ángeles Pérez Aisa.
Hospital Costa del Sol (Málaga)
CONCEPTO
• Enfermedad esofágica crónica, inmunomediada que se caracteriza clínicamente por síntomas relacionados con la disfunción esofágica e histológicamente por la inflamación con predominio de eosinófilos.
• 2º causa de esofagitis crónica (tras ERGE).
• 7% de EDAs por síntomas gastrointestinales
• 1ª causa de disfagia e impactación de alimentos en niños y adultos jóvenes.
• 23 Y 30% respectivamente
• Comportamiento crónico y progresivo → ↓ CALIDAD DE VIDA.
Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291
20112007 2017 2018 2018
CONCEPTO Y SU EVOLUCIÓN
EEO
1972-1992 2011-20161993-2010 2017
ERGE
EOSINOFILIA ESOFÁGICA: incluída dentro del espectro de gastroenteritis eosinofílicas.
ERGE
Molina-Infante J. Rev Esp Enferm Dig 2015
CONCEPTO Y SU EVOLUCIÓN
ERGE EEOEER a IBP
EEOEER a IBPERGE
FISIOPATOGENIA
EPIDEMIOLOGÍA
Navarro P et al. Aliment Pharmacol Ther. 2019;1–10.
PREVALENCIA
INCIDENCIA
EDAD: niños y adultos (30-50 años)
SEXO: varón 3:1
RAZA: > 95% en raza blanca
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA: Global
- Mayor incidencia OCCIDENTE
- Recientemente: Sur América Asia y Oriente medio, Norte de África.
- No en África Subsahariana
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 201–218
EPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO:- Rinitis (OR 5)
- Asma bronquial (OR 3)
- Eczema (OR 3)
- Desensibilización de alergias alimentarias
con inmunoterapia oral (3%)
- Alergias alimentarias (IgE mediada)
United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(3) 335–358
DIAGNÓSTICO
ENDOSCÓPICO
HISTOLÓGICO
CLÍNICO
Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Gastroenterology 2014;147:1255–1266
Síntomas relacionados con disfunción esofágica
• No siempre relación lineal → Dgx precoz. 80-100%
50%
NO CORRELACIÓN CLÍNICO-ENDOSCÓPICA
47%.
88%.
• Score endoscópico EREFS
• CRITERIOS MAYORES
• CRITERIOS MENORES• Fragilidad mucosa tras paso del
endoscopio
• 0: AUSENTE
• 1: PRESENTE
Gut 2013;62:489–495.
Gravedad
Riesgo de impactaciónHALLAZGOS ENDOSCÓPICOS
>
Edema Anillos
Exudado Estenosis
Surcos lineales
< Fragilidad mucosa
Reducción del calibre esofágico
FENOTIPO
INFLAMATORIO
FENOTIPO
FIBRÓTICO
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
• Al menos 6-8 biopsias:
• 3-4 bx esófago distal + 3-4 bx medio/proximal
• Incluyendo áreas hallazgos típicos: exudados y surcos…
• Ante toda sospecha clínica, pese a EDA NORMAL
• Bx de antro y duodeno —> Descartar GEEo• NIÑOS• ADULTOS si sospecha clínica o endoscópica
30% → 5% EDA normal
Gastroenterology 2018;154:346–359
x1
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
• EOSINOFILIA ESOFÁGICA: al menos 15 Eopor campo de alta potencia (x400, 0,3
mm2) en al menos una muestra.
Esófago: 0 eosinófilos. Resto de tubo
digestivo puede presentarlos en
condiciones de normalidad (no GEE)
DATOS HISTOLÓGICOS ASOCIADOS:
- Microabscesos de eosinófilos
- Espacios intercelulares dilatados
- Estratificación de los Eo superficiales
- Hiperplasia de zona basal
- Fibrosis subepitelial
- Alargamiento papilar
- Aumento de otra células inflamatoriasGastroenterology 2018;154:346–359
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
• ESOFAGOGRAFÍA CON BARIO
• ESTENOSIS: > sensibilidad que EDA y de mayor calibre.
• Planificar la dilatación
• Estenosis proximales
• Esófago de pequeño calibre.
Gastroenterology 2018;154:346–359
FUTUROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Endoscopia transnasal (niños)
• Impedanciometría
• Endoflip (distensibilidad como biomarcador)• Relacionado con hallazgos endoscópicos e histológicos.
• Citoesponja• Biopsias sin necesidad de endoscopia.
• Prueba esofágica con hilo:• Cuantifica productos degranulación de Eo.• Indica actividad de enfermedad y diferencia de ERGE
• Marcadores sanguíneos (IL, ligando de eotaxina): no validados.
• Niveles de 3-bromotirosina en orina (producto de degradación de Eo)
Gastroenterology 2018;154:346–359
DIAGNÓSTICO.OTRAS CAUSAS DE EOSINOFILIA
ESOFÁGICA
Lucendo AJ, Molina-Infante. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(4):281-291
¿DEBEMOS DERIVAR SISTEMÁTICAMENTE A ALERGOLOGÍA?
• Pruebas cutáneas /IgE sérica específica de alimentos• ↓ VPP → ↑Falsos negativos
• POSITIVAS a alimentos no relacionados → DIETAS MUY RESTRICTIVAS INNECESARIAS
• NEGATIVAS: también responden a dieta de exclusión
Gastroenterology 2018;154:346–359
NO
Derivar en caso de sintomatología alérgica
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
CORTO PLAZO:
- Curar síntomas e inflamación
- Resolver las alteraciones fibroestenosantes
LARGO PLAZO:
- Mantener remisión clínica e histológica
- Prevenir estenosis
ABORDAJE TERAPÉUTICO
DRUGS
DIET
DILATATION
• CURACIÓN MUCOSA (< 15 Eo/campo gran aumento)
• PREVENCIÓN DE INFLAMACIÓN
• RESOLUCIÓN DE ALTERACIONES FIBROESTENÓTICAS
• Rotura mecánica de mucosa y smesofágica
• No anti-inflamatorio.
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ABORDAJE TERAPÉUTICO
IBPS
• Dosis de inducción: 20-40 mg/12 horas → 8 semanas (6-12 sem)
• Dosis mantenimiento: 20-40 mg/24 horas
• MECANIMOS• Restaura la integridad mucosa
• Efecto anti-inflamatorio
• Respuesta inflamatoria Th2
• Expresión de moléculas adhesión de células endoteliales
• Inhibe la expresión Eotaxina-3 en mucosa esofágica (estimulada IL4)
Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 955-965
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. INDUCCIÓN
• Remisión histológica el 50-57%
• Respuesta clínica en el 60,8% (IC 95%, 48,38% a 72,2%)
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES. REMISIÓN
• La eficacia a largo plazo para mantener la remisión de la Eeo durante 1 año:
• 73% de los adultos mantuvieron la remisión histológica tras 1 año con la mitad de dosis.
• La recurrencia revirtió al recuperar la dosis inicial.
• Omeprazol 40 mg/día mantuvo la remisión en 31/38 (81%) de adultos; entre ellos, 15/18 (83%) también la mantuvieron con omeprazol 20 mg/día.
Molina-Infante J. Am J Gastroenterol. 2015;110(11):1567-75
Gómez-Torrijos E. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(4):533-40.
CORTICOIDES DIETAS
IBPs
CORTICOIDES
Inhalada deglutida
Viscosa/bucodispensable
Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 797–806
Me
joría
clín
ica
Re
mis
ión
his
toló
gic
a
Durante 8-12 semanas
Gastroenterology 2017;152:776–786
• Remisión histológica 27% en nebulizada vs 64% en viscosa.
• Efectos adversos: • Candidiasis 17% (5% sintomáticas)• Insuf adrenal (10-43%, niños)
CORTICOIDES
• ECA doble ciego
• N 88 (n=59 budesonidaorodispersable 1mg/12h y n=29 placebo, 6 semanas)
• Remisión a las 12 semanas del 85%
Lucendo AJ. Gastroenterology. 2019 (in press)
DIETAS DE EXCLUSIÓN
Eliminación de 2 alimentos Eliminación de leche y gluten
Mal sabor (SNG)Mala adherenciaAlto costeFactores psicosociales
trigo
trigo
DIETAS DE EXCLUSIÓN
• Reintroducción secuencial ( cada 6 semanas) de cada uno de los alimentos excluidos bajo control endoscópico e
histológico → identificar alimentos responsables.
• Reducir el nº de endoscopias y el tiempo de proceso diagnóstico (step-up)
DE 2 alimentosDE 6 alimentos
Step-up
DE 4 alimentos
DE 6 alimentos
Top-down
EDA + bx a 6 semanas
EDA + bx a 6 semanas
MANEJO TERAPÉUTICO
Gastroenterology 2018;154:346–359
ESOFAGITIS EOSINOFÍLICAREFRACTARIA
• ¿
Tomado de Dr Joaquín Rodríguez
DILATACIÓN ESOFÁGICA
• ¿Se debe realizar la dilatación antes o después del inicio de la terapia médica?
• Disfagia grave y/o antecedente de impactación → DILATACIÓN SIN TRATAMIENTO MÉDICO PREVIO.
• Siempre tratamiento médico posterior.
• Sedación adecuda (evitar tos y náuseas → desgarros)
• PRUDENTES (parar cuando consigamos un desgarro)
• Objetivo: calibre esofágico > 13 mm.
• Dilataciones mensuales.
• Tipos de dilatadores:
• Savary → esófago estrecho o múltiestenosis
• Savary/ dilatadores hidroneumáticos → estenosis aislada
DILATACIÓN ESOFÁGICA
• 845 pacientes con Eeo (incluidos 87 niños)
• 1820 dilataciones esofágicas en total (mediana de 3)
• Mejoría clínica: 95% de los pacientes (IC 95%: 90-98%; I2 10%)
• Complicaciones:
• Perforación en 0.38% (IC 95%: 0.18-0.85%)
• Hemorragia en 0.05% (IC 95%: 0-0.3%)
• Hospitalización en 0.67% (IC 95%: 0.3-1.1%)
• 0 muertes.
CONCLUSIONES
• La EoE es una entidad clínico patológica en auge (bien diferenciada de la ERGE), con aumento de prevalencia e incidencia.
• Factores genéticos, ambientales e inmunológicos están implicados en su etiopatogenia.
• El diagnóstico es clínico, endoscópico e histológico.
• No existe correlación entre hallazgos clínicos y endoscópicos, por lo que SIEMPRE biopsiar aunque endoscópicamente resulte normal.
• La dieta, los IBP y los CTC tópicos son tratamientos antiinflamatorio de primera elección. No existen razones para combinar estas opciones
en un mismo paciente.
• La dilatación esofágica es el único tratamiento endoscópico y resuelve los síntomas secundarios a estenosis significativas.
• Son precisos más estudios para comprender la progresión, establecer y desarrollar nuevas moléculas para el tratamiento de mantenimiento
y desarrollar herramientas de monitorización de la actividad no invasivas.
MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN