Hiponatremia, edema cerebral y muerteencefálica en una intoxicación agudapor 3,4 metilendioximetanfetaminaSr. Editor: El consumo de MDMA (3,4-metilen-dioximetanfetamina) ha experimentado un rápi-do crecimiento, predominantemente entre losjóvenes, con el consecuente aumento del nú-mero de intoxicaciones graves que se derivande sus efectos secundarios. El espectro de losefectos adversos graves tras el consumo deMDMA es amplio, atribuibles a reacciones idio-sincrásicas y no siempre relacionados con elnúmero de comprimidos ingeridos1,2. La mayo-ría de los casos de muerte tras intoxicación porMDMA se asocian a hipertermia, rabdomiólisis,insuficiencia hepática y toxicidad cardíaca1-3. Enlos casos en que hay afección del sistema ner-vioso central (SNC), ésta puede ser de carácterisquémico, hemorrágico, en forma de trombosisde senos venosos o de edema cerebral1,2. Lamuerte asociada a edema cerebral e hiponatre-mia tras el consumo de MDMA es una compli-cación letal, poco conocida por infrecuente,que debe entrar en los algoritmos de diagnósti-co diferencial en las áreas de críticos4-7.En nuestra UCI hemos vivido el caso de unamujer de 19 años que presentó muerte encefá-lica tras la ingestión de un único comprimido de«éxtasis», con edema cerebral e hiponatremiaasociadas. La paciente carecía de antecedentesmédicos y hábitos tóxicos conocidos e ingresóen urgencias presentando deterioro del gradode conciencia y Glasgow Coma Score (GCS) de13/15, con desorientación y pupilas medias re-activas, sin otra focalidad neurológica ni signosde meningismo. La exploración sistémica fuenormal y estaba afebril. Se practicó una tomo-grafía computarizada (TC) craneal, que no de-mostró hallazgos significativos. El hemogramacompleto, la coagulación, la función renal y he-pática y pancreática y el equilibrio acidobásicoeran normales. En la bioquímica sanguíneadestacó una hiponatremia de 131 mEq/l. En elanálisis toxicológico se halló etanolemia de 2,4mmol/l y análisis cualitativo de orina positivopara anfetaminas. La determinación de benzo-diacepinas, antidepresivos tricíclicos, cocaína,opiáceos, cannabis y barbitúricos resultó nega-tiva. A las 15 h del ingreso en urgencias paraobservación, la paciente presentó una crisis co-micial tónico-clónica generalizada con desvia-ción oculocefálica hacia la izquierda, taquicar-dia sinusal a 180 lat/min con bigeminismo yparo respiratorio que requirió intubación orotra-queal. Se realizó una nueva TC craneal, que de-mostró magnificación de la silueta del polígonoarterial de Willis y del tentorio, sin evidencia delesiones isquémicas o hemorrágicas, y se valorócomo diagnóstico de edema encefálico difusograve. Se la trasladó al Servicio de Medicina In-tensiva e ingresó afebril, normotensa en GCS3/15, sin sedación. Presentaba ausencia de losreflejos del tronco encefálico, sin otras alteracio-nes sistémicas. En la analítica destaca una na-tremia de 120 mEq/l, osmolaridad plasmáticacalculada de 260 mmol/kg, creatincinasa de345 U/l y equilibrio acidobásico normal. La eco-grafía Doppler transcraneal (DTC) mostró signosde paro circulatorio cerebral. El electroencefalo-grama fue isoeléctrico. El estudio de perfusióncerebral mediante SPECT con HMPAO demos-tró ausencia de perfusión en ambos hemisferios

cerebrales y cerebelo, que confirmó el diagnós-tico de muerte encefálica por paro circulatoriocerebral. La paciente fue donante de órganos.La espectrometría de masas realizada a la bilisobtenida durante la extracción de órganos fuepositiva para MDMA.La mayoría de los casos de hiponatremia descri-tos en la literatura tras intoxicación por MDMA sepresentaron en mujeres jóvenes6, así como loscasos de fallecimiento4-7. Todas ellas evoluciona-ron rápidamente y cursaron con natremia y os-molaridad plasmáticas disminuidas, depresióndel nivel de conciencia y presencia en la TC cra-neal de edema cerebral masivo. Hay que desta-car que la gravedad del cuadro, la evolución y elgrado de hiponatremia al ingreso son indepen-dientes del número de comprimidos ingeridos4-7,si bien es cierto que, dada la clandestinidad de laproducción, es difícil saber la concentración deMDMA, los excipientes empleados y el consumosimultáneo de otras drogas de abuso. La fisiopa-tología de esta complicación no se conoce bien,y se ha descrito síndrome de secreción inade-cuada de hormona antidiurética (SIADH)8 y la in-gesta de importantes cantidades de agua que seasocia al consumo de estas drogas de diseño9.En conclusión, ante un paciente con deteriorode conciencia e hiponatremia hipoosmolar, eldiagnóstico diferencial prematuro del abuso dehipnosedantes junto a la sospecha/confirma-ción de ingestión de MDMA obliga a descartarla presencia de edema cerebral, y son útiles laTC craneal y la ecografía DTC en el diagnósticoy el seguimiento. Dada la posible evolución fatalde estos pacientes, la monitorización y el trata-miento han de hacerse de forma agresiva ytemprana.

Indalecio Morán Chorro, Lluís Marruecos Santy Marcos Oswaldo Delgado Martín

Servicio de Medicina Intensiva.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.

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Erupción fija medicamentosa debida a loperamida Sr. Editor: La loperamida es un derivado de lapetidina que actúa como antidiarreico e inhibeel peristaltismo intestinal, por lo que aumentala absorción digestiva de agua y el bolo fecalqueda retenido en el intestino. Se emplea enel tratamiento de procesos diarreicos agudos ycrónicos. Es un fármaco con un buen perfil deseguridad, la mayoría de sus efectos adversosson una prolongación de su acción farmacoló-gica y afectan principalmente al aparato diges-tivo (estreñimiento, náuseas, vómitos, sequedadde boca, distensión abdominal, dolor abdomi-nal). Las reacciones adversas de tipo no diges-tivo son poco frecuentes1. Se presenta un casode erupción fija medicamentosa (EFM) por lo-peramida. A pesar de su frecuente uso en Es-paña, no hay referencias de EFM sin que sedesarrolle dentro de un proceso de hipersensi-bilidad al fármaco.

Mujer de 58 años de edad, sin antecedentes persona-les y familiares de interés, sin historia de reaccionesadversas a medicamentos. Acudió a la consulta dedermatología por presentar unas lesiones planas decolor rojo violáceo simétricas en la zona interglútea ylas ingles. La paciente estaba afebril, la exploración fí-sica y las pruebas de laboratorio habituales no eviden-ciaron alteraciones. Antes de la aparición del cuadrocutáneo, la paciente se automedicaba con ibuprofe-no, loperamida, tetrazepam y una combinación de pa-racetamol y codeína. Se diagnosticó el cuadro cutá-neo como EFM y, tras la suspensión de los fármacos,las lesiones evolucionaron favorablemente hasta sudesaparición a los 9 días de haber suspendido el tra-tamiento. Un mes después, la paciente acudió denuevo a la consulta, con unas lesiones cutáneas idén-ticas a las anteriores y con la misma localización. Sele preguntó si durante ese período había tomado al-gún fármaco, y la paciente comentó que días antes dela aparición del cuadro cutáneo había tomado 2 o 3cápsulas de loperamida de 2 mg. La paciente relacio-nó los brotes de las lesiones cutáneas con la toma deloperamida. Se suspendió el tratamiento con lopera-mida y las lesiones cutáneas mejoraron sustancial-mente, y desaparecieron por completo a los 10 días.La paciente se negó a que se le practicará una biop-sia cutánea.

El EFM se define por la presentación de unao varias placas eritematosas inicialmente biendelimitadas, con eritema y edema, de contor-no oval o circular, coloración roja oscura aviolácea, de tamaño variable, que tiende a lo-calizarse en las mucosas y zonas flexurales yde presión, extremidades y tronco. Las lesio-nes suelen ser localizadas, aunque más rara-mente pueden cursar con un cuadro genera-lizado2. En el 85-100% de los casosdescritos, el EFM se produce por un fármaco.Los más frecuentes son: tetraciclinas, sulfa-midas, barbitúricos, antiinflamatorios no este-roideos (AINE), paracetamol y ácido acetilsa-licílico, anticonceptivos orales, griseofulvina ycarbamazepina3. Es característica la reapari-ción del EFM en la misma localización anató-mica cada vez que el fármaco causante seadministra de nuevo. Se desconoce la etiopa-togenia del EFM, aunque se han implicadoanticuerpos, factores séricos e inmunidad ce-lular. Recientemente se ha demostrado en unestudio su asociación con HLA-B22 y HLA-CW14. La loperamida es un fármaco ampliamente uti-lizado, con un buen perfil de seguridad. Sus

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efectos adversos más frecuentes, de tipo di-gestivo, son leves1, en el caso de sobredosifi-caciones puede producir cuadros más graves,como apendicitis5 y pancreatitis6. En la biblio-grafía médica se ha descrito algún caso deexantema cutáneo asociado a la administra-ción de loperamida, aunque no se ha podidoestablecer de una forma definitiva una relacióncausa-efecto7. Se realizó una búsqueda enMedline (1966-2004) y no se encontró ningúncaso de EFM asociado a loperamida. Alonso etal8 describieron un caso de urticaria generali-zada por loperamida, cuyo mecanismo pareceestar relacionado con una reacción de hiper-sensibilidad mediada por IgE. En el caso descrito, la causalidad del primerepisodio de EFM no pudo atribuirse a un solofármaco, puesto que la paciente había toma-do, además de loperamida, ibuprofeno, tetra-zepam y paracetamol-codeína, que se han re-lacionado con la aparición de EFM3,9. Sinembargo, en el segundo episodio, la pacientehabía tomado únicamente loperamida. Son va-rias las evidencias que indican la relación en-tre la loperamida y el EFM. En primer lugar,existe una relación temporal entre la apariciónde los síntomas cutáneos y el inicio del trata-miento con loperamida. En segundo lugar, trasla suspensión de la administración de lopera-mida, las lesiones cutáneas desaparecieron.En tercer lugar, la asociación entre EFM y lo-peramida se confirmó mediante reexposición.La imputabilidad de la loperamida y el EFM seanalizó a través del método de estimación dela probabilidad de reacciones adversas a me-dicamentos de Naranjo, con el que se obtuvouna relación de causalidad «probable»10. Trasla revisión de la bibliografía revisada (Medline,1966-2004, utilizando como palabras clave«erupción fija medicamentosa», «loperamida»,«reacción adversa»), creemos que éste es elprimer caso de EFM asociado a la administra-ción de loperamida.

Jaime Matarredonaa, Joaquín Borrás Blascob, Andrés Navarro-Ruizb y Pedro Devesaa

aSección de Dermatología. bServicio de Farmacia. HospitalGeneral Universitario de Elche. Elche. Alicante. España.

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Biopsia selectiva del ganglio centinela enlas metástasis en tránsito de melanomaSr. Editor: El melanoma ha visto aumentada suincidencia en los últimos años, aunque la tasade mortalidad aumenta a un ritmo más lento,gracias a un diagnóstico más temprano y unamejoría en el pronóstico de la enfermedad.La biopsia selectiva del ganglio centinela(BSGC) se ha convertido en la actualidad en elparámetro de mayor valor pronóstico de la en-fermedad. La linfogammagrafía prequirúrgica(LP) se emplea para identificar las cadenas dedrenaje linfático y determinar cuál o cuáles sonlos ganglios centinela. Con esta determinaciónpodemos adecuar el tratamiento adyuvante alos casos con ganglio centinela afectado, aque-llos de verdadero mal pronóstico1-3.Existen situaciones particulares donde estatécnica puede ser también muy útil, como esel caso de las metástasis cutáneas o subcutá-neas y las metástasis consideradas en tránsito.

Mujer de 51 años con antecedente de extirpación demelanoma maligno localizado en la línea media de laespalda, con espesor de Breslow de 5 mm sin otrosfactores de mal pronóstico. Se habían realizado LP yBSGC, que evidenciaron drenaje a ambas axilas. Seencontró un ganglio centinela en cada región, cuyoestudio histológico demostró que no había metásta-sis con técnicas de hematoxilina-eosina e inmunohis-toquímica con HMB-45. Se practicó un estudio deextensión, que fue negativo, y la paciente no siguiótratamiento adyuvante tras la cirugía.A los 14 meses de la intervención aparecieron 2 nó-dulos subcutáneos subescapulares izquierdos, duros,cubiertos de piel enrojecida, de 2 cm de diámetro ymal delimitados, de un mes de evolución, que se si-tuaban en trayecto desde la lesión primitiva hacia laaxila izquierda. No se palpaban adenomegalias. Trasel estudio histológico se diagnosticaron de metástasisen tránsito de melanoma maligno. Se practicó nuevoestudio de extensión que fue negativo.Se propuso la realización de LP y BSGC considerandolas 2 lesiones como lesión única primaria, con el obje-tivo de descartar otras cadenas linfáticas de drenajeaparte de la axilar sospechada, así como valorar si erafactible la realización de esta técnica en esta situación.En la LP se halló como única cadena de drenaje laaxilar homolateral a las lesiones, que era la sospe-chada clínicamente. Se identificaron un ganglio cen-tinela y el canal linfático, que iba desde las lesioneshasta la axila. Se practicó la cirugía exerética, con re-sección en bloque de las lesiones incluido al canallinfático hasta la axila. La asistencia intraoperatoriacon sonda detectora permitió la extirpación del linfáti-co aferente en bloque con el ganglio centinela. Poste-riormente se asoció linfadenectomía axilar completa.En el estudio histológico (hematoxilina-eosina yHMB-45), el ganglio centinela fue el único con afec-ción micrometastásica por melanoma. En el resto dela cadena se hallaron 18 ganglios linfáticos libres deinfiltración. No se encontraron nidos metastásicos enel canal linfático.La paciente siguió tratamiento con interferón alfa 2-brecombinante a dosis plenas, y se encuentra libre deenfermedad a los 24 meses de seguimiento de estacirugía y 38 meses después de la cirugía inicial.

La BSGC es una técnica que se debiera ir im-plantando en los centros que traten el melano-ma maligno, dada su importancia en la estadi-ficación del melanoma, ya que el estadoganglionar va a ser uno de los principales fac-tores pronósticos4-6.En los casos de metástasis en tránsito de me-lanoma, se considera adecuada su reseccióncon margen de seguridad y asociar la linfade-nectomía de la zona sospechada de drenaje

linfático. En algunos grupos se han tratado lasrecurrencias aisladas y en tránsito como lesiónprimitiva y los resultados de la BSGC han sidosuperponibles a las situaciones en que se rea-liza sobre la lesión primitiva7-9.En este caso consideramos 2 lesiones cerca-nas como una lesión primitiva, y la realizaciónde la LP permitió saber en qué territorio gan-glionar se debía hacer la linfadenectomía,pues se podía haber asociado un drenaje bia-xilar o combinado hacia la axila y zona supra-clavicular o laterocervical. La realización de laBSGC y el hallazgo del ganglio centinela comoel único afectado por micrometástasis de todala cadena ganglionar hacen pensar nueva-mente en que es factible el tratamiento de es-tas lesiones como un melanoma primitivo.La aparición de estas metástasis se relacionacon células en tránsito del melanoma en el ca-nal linfático de drenaje preferente10 y, en estecaso concreto, la cirugía radiodirigida pudoponer en evidencia y eliminar además el canallinfático causante del tránsito desde la lesiónprimitiva hasta la axila, situación que conside-ramos necesaria cuando se trata este tipo derecurrencias.

José Francisco Noguera Aguilara, Luis Montsech Angulob,

Antonio Arrivi García-Ramosc

y Javier Ibarra de la Rosad

aUnidad de Cirugía General. Hospital Son Llàtzer. Palma deMallorca. Mallorca. bServicio de Medicina Nuclear. Hospital

Son Dureta. Palma de Mallorca. Mallorca. cUnidad deOncología. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. Mallorca.dUnidad de Anatomía Patológica. Hospital Son Llàtzer. Palma

de Mallorca. Mallorca. España.

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