Inclusión: Estudios que evalúan resultados específicos:

cambio en la situación de equidad, reducción o aumento de inequidades asociadas a políticas de reforma del sector salud, apoyados en datos de fuente primaria o secundaria.

Estudios que evalúan las políticas de RSS con efectos (directo o indirectos) para la equidad en salud.

Estudios publicados durante el periodo 1995-2005 Exclusión: Publicación de opiniones personales que no

incluyen datos de apoyo (primarios o secundarios).

Equidad en la Salud: La ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente (ISEQH 2005).

Inequidad en la salud: Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la salud a lo largo de poblaciones o grupos poblacionales definidos social, económica, demográfica o geográficamente. (ISEQ 2005).

Reforma del sector salud: ‘esfuerzo significativo e intencionado para mejorar el desempeño del sistema de salud’.

Resultados intermedios de desempeño (eficiencia, calidad y acceso) y las metas de desempeño (estado de salud de la población, satisfacción de los ciudadanos, protección contra riesgo financiero).

Las reformas introducen cambios que combinan diferentes intervenciones en las áreas de financiamiento, pago, organización, regulación y el influir en la conducta de pacientes y prestadores de servicios (Roberts et al 2004).

Categorías en las metas de equidad

Barreras que influyen Intervenciones dirigidas a afectar las barreras

Categoría 1:Equidad en acceso a los

servicios

•Barreras físicas (distancia, topografía). •Barreras organizativas (horario limitado de los establecimientos).•Barreras culturales (prestadores (as) de servicios ajenos al idioma y cultura local).

•Entrega de servicios a través de equipos móviles (extensión de cobertura de un prestador público o privado bajo contrato).•Implementación de servicios de salud con horarios ampliados.•Entrega de servicios por prestadores (as) que hablan idiomas locales.

Categoría 2:Equidad en la utilización

de servicios

Barreras financieras:•Pago por servicios en establecimientos públicos.•Costo de los servicios en establecimientos privados.

•Mecanismos de exención de pago a usuarios pobres o vulnerables en los establecimientos públicos de salud. •Expansión del aseguramiento médico.

Categoría 3:Equidad en la asignación

de recursos

Tendencia del gobierno central a favorecer con una mayor asignación de recursos públicos a los centros urbanos y unidades territoriales con mayor riqueza e influencia política

•Implementación de fórmulas progresivas en la asignación de recursos•Desconcentración financiera hacia autoridades ministeriales locales.•Devolución de la infraestructura y recursos financieros a gobiernos locales

Categorías en las metas de equidad

Barreras que influyen Intervenciones dirigidas a afectar las barreras

Categoría 4:Equidad en la entrega de servicios de calidad

Tendencia a entregar servicios de menor calidad a poblaciones pobres

•Acreditación y certificación de prestadores públicos y privados

Categoría 5:Equidad en la entrega de servicios que son efectivos

Tendencia en que las nuevas intervenciones y/o servicios efectivos son recibidos preferiblemente por poblaciones de mayores recursos (debido a disponibilidad y costo)

•Implementación de intervenciones basadas en atención primaria en salud•Entrega de servicios integrales (más allá de paquetes de servicios básicos/ preventivos)

Categoría 6:Equidad en los niveles de salud de la población

Utilización de servicios que son efectivos en la reducción de inequidades en saludOtras determinantes sociales de la salud (educación, empleo, ingreso económico, etc.)

•Implementación de intervenciones basadas en atención primaria en salud.•Implementación de intervenciones integrales y multisectoriales (salud, empleo, educación, etc.).

Meta de EquidadPolíticas de reforma (1995-2005)

Propósito de la política en relación a la equidad

Países que han implementado dichas políticas (según este reporte)

Equidad en el acceso

Implementación de equipos móviles de prestadores de servicios que pueden ser privados (bajo contrato) o públicos para la entrega de paquetes básicos de servicios.

Mejorar el acceso a un paquete básico de servicios al reducir las barreras físicas de la población pobre que se encuentra alejada de la red de servicios públicos.

Guatemala (contratación de prestadores privados)Costa Rica (prestadores públicos)

Definición e implementación de paquetes básicos de servicios de acceso universal

Regular el acceso universal a un paquete básico de servicios dentro de un modelo de aseguramiento médico

ColombiaMéxico

Meta de Equidad

Políticas de reforma (1995-2005)

Propósito de la política en relación a la equidad

Países que han implementado dichas políticas

Equidad en la utilización

Expansión del aseguramiento médico

Reducir las barreras financieras a la utilización de servicios al expandir modelos de aseguramiento médico a través de modelos privados y públicos

Colombia y Chile (modelo competencia gerenciada)Brasil* (modelo de aseguramiento público)

Autonomía a establecimientos públicos de salud

Aumentar la utilización de servicios por población pobre al ser subsidiados por los pagos realizados por población no-pobre

PerúHonduras

Equidad en la asignación de recursos

Desconcentración financiera

Mejorar la asignación de recursos al transferir la autoridad para la asignación de recursos a niveles locales dentro de los ministerios de salud

GuatemalaNicaragua

Devolución a gobiernos locales

Mejorar la asignación de recursos, acceso y utilización al entregar la infraestructura y recursos (humanos y financieros) a los gobiernos locales

ColombiaChileBrasil*

Conclusiones limitadas por el poco seguimiento a las reformas.

Preocupante debido a que las RSS son experimentos sociales que impactan directa o indirectamente en la salud y oportunidades de la población.

A pesar de ello, los países siguen implementando reformas: importante identificar que se ha aprendido hasta ahora.

En Brasil, el aseguramiento público esta disponible para todos, sin embargo es mayoritariamente utilizado por las clases pobres (percepciones sobre calidad de servicios).

En Chile, debido a la selección adversa, el sistema público asegura a los más enfermos y pobres mientras que el privado lo hace a los ricos que presentan menor enfermedad.

En Colombia, los logros parecen limitados. Alrededor de la mitad de la población que necesita ser subsidiada en el aseguramiento se encuentra fuera del sistema. Las reformas de salud están asociadas a un disparo en el gasto en salud (11% del PIB). Existen recursos para extender el aseguramiento a la población que aun esta fuera?.

Oportunidad para mejorar la equidad en la asignación es irrelevante si las autoridades ‘descentralizadas’ continúan aplicando presupuestos históricos (Guatemala).

La descentralización ocurre paralelo a una reducción del gasto publico en salud (Nicaragua y Guatemala)

La falta de una asignación progresiva puede también ocasionar que se exacerbe la inequidad entre regiones geográficas (Brasil).

La autonomía a establecimientos se ha convertido en barrera al acceso para poblaciones con mayor necesidad (Perú y Honduras)

La meta anterior a la reforma de brindar atención integral a todos los ciudadanos (bajo los preceptos de la atención primaria en salud y los derechos constitucionales) se ha reducido a un ‘paquete básico’ durante la reforma.

No son aun de acceso universal a toda la población. En la práctica se ha fraccionado aún más los beneficios que recibe la población.

3 categorías de ciudadanía en relación al acceso a la salud: › a) ciudadanos con capacidad de pago con

acceso a servicios completos e integrales › b) ciudadanos pobres con acceso a un

‘paquete esencial’ de servicios › c) ciudadanos pobres sin acceso a algún tipo

de servicio.

A pesar de ser justificadas por la necesidad de mejorar la equidad, las RSS no han producido lo ofrecido.

Un problema de las RSS?› En la mayoría de países, las RSS se insertaron en

sistemas de salud históricamente inequitativos y excluyentes.› Los sistemas de salud deben hacer su tarea en

la mejora de la equidad (categorias 1 a 5 en las metas de equidad)› En adición, se requiere ir mas allá de

intervenciones puramente sectoriales

La gobernabilidad del proceso de definición e implementación de las reformas ha sido una de las mayores debilidades en la mayoría de los países.

Las ‘nuevas reformas’ y en general las políticas de salud, deben implementar procedimientos democráticos e incluyentes.

Experiencias y herramientas para que regiones geográficas descentralizadas y la sociedad civil participen en un monitoreo activo de los procesos de implementación de las políticas de salud: por ejemplo observatorios de equidad, calidad de vida, exclusión social, derecho a la salud, etc.

Correspondencia con la equidad y potencial de obtener mejores resultados para la equidad de lo que se ha obtenido hasta ahora con las RSS.

Renovarla al contexto actual: principios, métodos y herramientas.

Existe evidencia (países industrializados) los sistemas de salud basado en atención primaria logran mejores resultados en la salud de la población y a un menor costo que aquellos sistemas basados en la especialización médica