Epidemiología Clínica LCM 6

Epidemiologa clnica

Lino Carmenate MilinDoctor en Medicina

Especialista Fisiologa Normal y Fisiopatologa

Especialista en Neurofisiologa Clnica

Mster en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)

Mster en Demografa Social y Desarrollo

Diplomado en Pedagoga Profesional

Diplomado en Metodologa de la Enseanza en Salud de los Trabajadores (Salud Ocupacional)

Diplomado en Medicina del deporte: Control Mdico del Entrenamiento Deportivo

Tema 6

Ejemplo prctico (1)

Farmacologa + Gentica + Clnica + Epidemiologa

Farmacogentica

Farmacoepidemiologa

Epidemiologa gentica y molecular

Epidemiologa clnica

Teraputica

Medicina Basada en Evidencias

Multidisciplina (Epidemiologa clnica)

no hay dos personas que respondan igual, cuantitativa

y/o cualitativamente, a la accin de un frmaco

FACTORES QUE EXPLICAN la variabilidad en los efectos de

frmacos:

edad, sexo, estado fisiolgico

estado patolgico

constitucin gentica individual

(responsable de 40% de la variabilidad

farmacodinmica de la respuesta a frmacos)

Objetivos:

1. Analizar los genes implicados en las respuestas a

frmacos

2. Analizar las diferencias individuales y asociarlas a las

respuestas observadas en cada persona que consuma el

medicamento

3. Estudiar en cada consumidor concreto antes de administrar

el frmaco para asegurar la respuesta teraputica y para

evitar toxicidad


RESPUESTA ante un medicamento:

DENTRO de

lmites de normalidad

(ms frecuentes en la

poblacin)

donde las acciones

farmacolgicas ocurren sin

oscilaciones ostensibles

FUERA de

lmites de normalidad

(infrecuentes en la poblacin)

sintomticas, donde las acciones

farmacolgicas ocurren con

oscilaciones ostensibles por

defecto o exceso(reacciones adversas

medicamentosas)


Polimorfismo gentico:

variante del genoma que aparecen por mutaciones en algunos

individuos

se transmiten a la descendencia

adquieren cierta frecuencia en la poblacin despus de mltiples

generaciones

una variante en cada 1.000 pares de bases de los 3.000 millones

que configuran el genoma (se presentan en la poblacin con una

frecuencia igual o superior al 1%)

Mutacin gentica:

se presentan en la poblacin con una frecuencia inferior al 1%


formas ms frecuente de polimorfismo:

un nico nucletico (single nucleotide polymorphism, SNP): con ocurrencia

estimada de 1 de cada 185 nucletidos

Afectacin de la estructura y funcin de protenas implicadas en la

accin de los frmacos:

protenas transportadoras de membranas

enzimas metablicas

protenas receptoras

aumento o disminucin de actividad con repercusin clnica:

modificaciones no deseadas del efecto teraputico esperado


1. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas de transporte

pueden inducir cambios en la velocidad de absorcin de frmacos

toxicidad (en personas con fenotipo de transportador hiperactivo

ineficacia (en personas con fenotipo de inactividad transportadora)

2. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas implicadas en la

farmacocintica modifican los niveles plasmticos del frmaco

Aumento con toxicidad

Disminucin con prdida de la accin del frmaco

3. los polimorfismos genticos que alteran la funcin de protenas implicadas en la

estructura de receptores y metabolismo de medicamentos producen reacciones

adversas medicamentosas (RA)

59% de los frmacos presentan al menos una enzima que presenta una variante

gentica responsable de la reduccin de su capacidad metabolizadora


Ej.

la enzima CYP1A2 participa en el metabolismo del 75% de los

frmacos causantes de reacciones adversas a medicamentos

aunque slo est involucrada en la transformacin del 5% de todos

los frmacos


Bases genticas de las reacciones adversas a medicamentos

(Proyecto EUDRAGENE)

Unin Europea

Coordinacin:

Unidad de Epidemiologa, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM))

Objetivos:

1. Identificar la base gentica de 8 reacciones adversas

graves y poco frecuentes

2. Estandarizar su uso con fines diagnsticos




Caractersticas:estudio de casos y controles

500 casos de cada RAM

Identificados mediante notificaciones espontneas de las sospechas de

reacciones adversas a medicamentos recibidas de 8 Agencias Nacionales

participantes

2000 controles de base poblacional




Medicamentos RAM

Estatinas y Fibratos torsade de pointes asociada con sndrome de

alargamiento del segmento QT

miopata

rabdomiolisis

Fluorquinolonas agranulocitosis

tendinitis

rotura de tendn

AINEs dao heptico

Mefloquina sicosis

relacionados con los genes de la respuesta inmune (HLA, interleukinas), en el transporte de

frmacos y en genes relacionados con su metabolismo (polimorfismo del CYP2D6)




Resultados:informacin para la individualizacin del tratamiento

eleccin de medicamentos

ajuste de dosis

reduccin de toxicidad

minimizacin de interacciones


Ejemplo prctico (2)

Fisiologa + Bioqumica + Farmacologa + Clnica +

Epidemiologa

Cronobiologa

Cronomedicina

Cronofarmacologa

Cronoteraputica

Farmacoepidemiologa

Epidemiologa clnica


Por qu el efecto beneficioso o adverso, o la toxicidad

de un frmaco es ms elevado, o nulo, en determinados

momentos?

Por qu los sntomas de algunas enfermedades se

manifiesten ms a unas horas que a otras?

Por qu los resultados de un anlisis clnico dependen

de la hora a la cual se ha obtenido la muestra?

Por qu una terapia es ms eficaz si se administra en

determinado momento?


Por qu la mayor incidencia de muertes en hospitales

ocurre en el mes de julio?

Por qu los episodios de depresin en invierno?

Por qu las menores ganas de trabajar los lunes?

Por qu la mayor incidencia de IAM los lunes en la

maana?


APLICACIONESReumatologa:

Wirz-Justice A. Circadian rhythms in mammalian neurotransmitter receptors. Prog Neurobiol 1987; 29: 219-259.

Ritmo circadianoAnatomofisiologa del dolor-inflamacin y Artritis reumatoide

bajas [plasmticas] cortisol(noche)

efecto

antiinflamatorio cortisol

Incremento progresivo

[plasmticas] cortisol

Favorece

El curso rtmico del dolor inflamatorio parece

relacionado con el ritmo del cortisol

Ejemplo prctico (3)

Salud pblica + Epidemiologa + Demografa + Clnica

+ Administracin + Economa

Medicina clnica

Salud pblica

Biotica

Administracin en salud

Epidemiologa clnica

Medicina Legal

Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente

Evitable (MIPSE) o Mortalidad Evitable (ME)

Calidad de Vida (supervivencia y esperanza de vida)

Discapacidad y Mortalidad prematuraEstudios de Mortalidad prematura:

Aos Potenciales de Vida Perdidos (APVP) o Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP)

Razn de Aos Potenciales de Vida Perdidos

Aos de Esperanza de Vida Perdidos (AEVP)

Estudios de Mortalidad prematura y discapacidad:

Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD, AVISA) (eng. Disability Adjusted Life Years, DALYs)

Aos de Vida Vividos con Discapacidad (AVVD) (eng. Years of Life Lived with Disability, YLDs)

Aos de Vida Perdidos por Discapacidad (AVVD) (eng. Years of Life Lost for Disability, YLLs)

Estudios de Mortalidad prematura y Calidad de vida:

Aos de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

Estudios de Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE):

Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (APVPE)

Razn de Mortalidad Estndar (RME) o Razn Estandarizada de Mortalidad

Razn de Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (RAPVPE)

Razn Estndar de Aos Potenciales de Vida Perdidos Evitables (REAPVPE)

Estudios de Mortalidad en Poblacin Econmicamente Activa.

Aos Potenciales Laborales Perdidos (APLP) o Aos Laborales Potencialmente Perdidos (ALPP)

Ejemplo prctico (4)

Clnica + Epidemiologa + Administracin

Medicina clnica

Salud pblica

Epidemiologa clnica

Administracin en Salud

Grupos Relacionados por el Diagnstico (GRD)

Sistema de clasificacin de pacientes

Permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital

(su casustica), con el coste que representa su asistencia.

complejidad de la casustica o complejidad del case mixConjunto interrelacionado pero bien distinto de atributos de los pacientes que

incluyen:

Gravedad de la enfermedad Pronstico Dificultad de tratamiento Necesidad de actuacin mdica Intensidad de los recursos


Gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de prdida de funcin y/o ndice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

Pronstico se refiere a la evolucin probable de una enfermedad, incluyendo la posibilidad de mejora o deterioro de la gravedad de la misma, las

posibilidades de recada y la estimacin del tiempo de supervivencia.

Dificultad de tratamiento se refiere a los problemas de atencin mdica que representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos

problemas de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrn

sintomtico claro, enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y

tcnicamente difciles, y enfermedades que necesitan de un seguimiento y

supervisin continuados.


Necesidad de actuacin mdica se refiere a las consecuencias en trminos de gravedad de la enfermedad que podran derivarse de la falta de una

atencin mdica inmediata o continuada.

Intensidad de los recursos se refiere al nmero y tipos de servicios diagnsticos, teraputicos y de enfermera utilizados en el tratamiento de una

enfermedad determinada.


ndice GRDPre Categora Diagnstica Mayor (14)

Odo, nariz y faringe (36)

Ojo (15)

Sistema Nervioso (43)

Aparato respiratorio (44)

Aparato circulatorio (58)

Aparato digestivo (51)

Hgado, sistema biliar y pncreas (24)

Sistema musculoesqueltico y tejido conjuntivo (62)

Piel, tejido subcutneo o mama (31)

Sistema endocrino, nutricional (21)

Rin y vas urinarias (36)

Aparato reproductor masculino (21)

Aparato reproductor femenino (19)

Embarazo, parto y puerperio (18)

Recin nacidos y neonatos (35)

Sangre, rganos hematopoyticos y sistema inmunolgico (12)

Mieloproliferativos y neoplasias mal diferenciadas (20)

Enfermedades infecciosas (12)

Trastornos mentales (9)

Trastornos mentales orgnicos inducidos (9)

Lesiones y envenenamientos y efectos txicos de frmacos (21)

Quemaduras (8)

Otras causas de atencin sanitaria (11)

Infecciones VIH (17)

Politraumatismos (8)

http://www.gestion-sanitaria.com/grupos-relacionados-

diagnostico-GRD.html

Ej. Espaa

http://www.gestion-sanitaria.com/files-

sanitaria/BOE.RD.1207.2006.pdf


ndice GRDSistema Nervioso (43)

Convulsiones y cefalea. Edad < 18 sin CC.

Sistema NerviosoCdigo GRD: 769

Peso: 0.7337

Es un GRD mdico que a agrupa pacientes menores de 18 aos ingresados por convulsiones (febriles u otras),

epilepsia, migraa, cefalea, hipertensin intracraneal benigna, reaccin a puncin espinal, arteritis cerebral o

sndrome postconmocin cerebral.

Convulsiones y cefalea. Edad < 18 con CC.

Sistema NerviosoCdigo GRD: 768

Peso: 0.8533

Es un GRD mdico que a agrupa pacientes menores de 18 aos ingresados por convulsiones (febriles u otras),

epilepsia, migraa, cefalea, hipertensin intracraneal benigna, reaccin a puncin espinal, arteritis cerebral o

sndrome postconmocin cerebral. Adems, estos pacientes tienen otro diagnstico de complicacin o

comorbilidad.

Ejemplo prctico (5)

Clnica + Epidemiologa + Gentica

Pediatra

Epidemiologa molecular

Gentica clnica

Diagnstico molecular del retinoblastoma: epidemiologa molecular

y consejo gentico

Retinoblastoma, prototipo de cncer hereditario

Diagnstico molecular de 213 pacientes durante 5 aos

Deteccin de 106 mutaciones que se analizan desde la perspectiva de la

epidemiologa molecular y consejo gentico

Estudio mutacional (reaccin en cadena de la polimerasa, secuenciacin y

anlisis de microsatlites) en pacientes con retinoblastoma procedentes de

Espaa, Cuba, Colombia y Serbia

Diagnstico molecular del retinoblastoma: epidemiologa molecular

y consejo gentico

45% de las mutaciones analizadas son nuevas y corresponden a mutaciones

de tipo de corrimiento de pauta de lectura, cambio de aminocido o procesado

del cido ribonucleico

Todas las mutaciones sin sentido corresponden a sitios de alta mutabilidad

Tasa de deteccin de mutaciones en pacientes unilaterales espordicos es alta

(22%)

Conclusiones:

Incidencia de mutaciones en pacientes unilaterales y las relaciones

fenotipo/genotipo analizadas indican la necesidad del consejo gentico basado

en el diagnstico molecular temprano.

Mejora de tcnicas diagnsticas, la caracterizacin funcional de mutaciones

asociadas a baja penetrancia o expresividad y el estudio del transcriptoma de

los tumores son objetivos necesarios para definir mejor la patogenia del

retinoblastoma.

Ejemplo prctico (6)

Clnica + Epidemiologa

Medicina clnica

Epidemiologa clnica


Guas Clnica / Guas de Practicas Clnicas (GPC)

Concepto

Conjunto de recomendaciones basadas en una revisin sistemtica de

la evidencia y en la evaluacin de los riesgos y beneficios de las

diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atencin sanitaria

a los pacientes(National Research Council. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National

Academies Press, 2011.)

Importancia

Elemento de rectora en la atencin mdica

Potencialmente reducen la variabilidad y mejoran la prctica clnica

Forma parte del proceso de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias


Objetivo: establecer un referente nacional para favorecer la toma de

decisiones clnicas y gerenciales, basadas en recomendaciones

sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la

calidad y la efectividad de la atencin mdica.

Quin las elabora?

Grupos de Desarrollo o de Trabajo

Utilizando metodologa consensuada por las instituciones pblicas que

integran el Sistema de Salud

Recomendaciones para elaboracin

Utilizar metodologa comn para la elaboracin, implementacin y

actualizacin.


Tipos

1. Segn Lugar y alcance de aplicacin

(institucionales, regionales, nacionales, internacionales)

2. Segn contenido

Gua de Evidencias y Recomendaciones (ER)

Gua de Referencia Rpida (RR)

3. Segn usuario

Para profesionales de la salud

Para padres y cuidadores


Desarrollo de una Gua de Prctica Clnica

Proceso que comprende las siguientes fases:

Elaboracin Adaptacin Actualizacin

Implementacin

Evaluacin



ElaboracinProceso cuyo objetivo final es elaborar la GPC, siguiendo una metodologa

que comprende las fases de:

"Introducccin". En Elaboracin de Guas de Prctica Clnica

en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico

[Internet]. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2007 [Fecha

de consulta: 11/01/2011]. Guas de Prctica Clnica en el SNS:

I+CS N 2006/0I, p. 10. Disponible en:

http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion/index-02.html



ElaboracinLa elaboracin de una GPC surge por diversos motivos:

Variabilidad en la prctica clnica por la existencia de reas de incertidumbre.

Existencia de problema de salud importante con impacto en morbimortalidad.

Aparicin de tcnicas o tratamientos novedosos. Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atencin

porque:

El proceso es susceptible de mejorarse por una actuacin sanitaria.

Los medios para lograrlo estn disponibles.

rea de prioridad en el Sistema Nacional de Salud.

Viana Zulaica, Cristina;

Rotaeche del Campo, Rafael.

"Elaboracin y diseo de una

GPC. Planificacin". En

Gonzlez Louro, Arturo; Marn

Len, Ignacio (coords.). Guas

de Prctica Clnica: conceptos

bsicos sobre su elaboracin y

utilizacin. 2 ed. La Corua:

Casitrides, 2007, p. 57.



Actualizacin

Proceso que pretende mantener la vigencia, y por tanto la calidad, de

una GPC.

Se estima que el plazo en el que una GPC queda obsoleta es de entre 3

y 5 aos.



Adaptacin

La elaboracin y actualizacin de GPC son procesos complejos que

requieren esfuerzo, tiempo y disponibilidad de recursos.

Proceso que busca evitar la duplicacin de esfuerzos, mejorar la

eficiencia en la produccin de GPC.

Iniciativa internacional: Grupo ADAPTE

Plantea la adaptacin como la utilizacin o modificacin de una GPC

desarrollada en un contexto cultural y organizativo diferente, como

alternativa a la elaboracin de novo.



Adaptacin

Traduccin de: "Adapte.

Guideline adaptation:

Enhancing efficiency in

guideline development

and utilisation." [En

lnea]. Disponible en:

http://www.adapte.org/ww

w/upload/manual_and_to

ols/4P-

Adapte_validated.pdf



Implementacin

Proceso que tiene como objetivo conseguir trasladar las

recomendaciones de una GPC a prctica clnica.

Implica por tanto utilizar estrategias de comunicacin efectivas para

promover el cambio.

Requiere de un proceso de planificacin donde hay que prestar especial

atencin a: contexto -institucional y social- barreras y facilidades que dificultarn o favorecern el cambio en la prctica valoracin de estrategias de intervencin que pueden resultar ms efectivas

y eficientes a la hora de culminar la implementacin de forma exitosa.



Evaluacin

Actividad que pretende valorar la calidad de una GPC con el objeto de

usuarios de GPC puedan tener confianza en las recomendaciones para utilizarla en su prctica clnica diaria

grupos de elaboracin de GPC se encuentren en un proceso de adaptacin o actualizacin, poder elegir la mejor, entre varias

GPC existentes sobre el mismo tema

Varios instrumentos para evaluar la calidad de GPC.

Ms utilizado es AGREE


Catlogo GPC Mxico http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Recursos para elaborar GPC Mxico http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/recursosGPC.html

Recursos para elaborar GPC Espaa http://portal.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica

Catlogo GPC Espaa http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc

ndice GPC Colombia http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspx

Recursos para elaborar GPC Colombia http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/Pages/default.aspx

Recursos para elaborar GPC Cuba http://articulos.sld.cu/mbe/archives/108

Ejemplo prctico (7)

Fisiologa + Clnica + Salud pblica + Epidemiologa

Medicina clnica

Salud pblica

Epidemiologa clnica


10 factores

11 factores

Referencias bibliogrficas

Fletcher R, Fletcher S, Wagner E. Epidemiologa Clnica: aspectos fundamentales MASSON-Williams & Wilkins Espaa, S.A. 2 edicin en espaol, 1998.

Sackett D, Haynes B, Guyatt G, Tugwell P. Epidemiologa Clnica: una ciencia bsica para la medicina clnica Editorial Mdica Panamericana S.A. Edicin en espaol, 1998.

Olsen J, Christensen K, Murray J, Ekbom A. An Introduction to Epidemiology for Health Professionals. New York:

Springer Science+Business Media; 2010. e-ISBN 978-1-4419-1497-2

Pita Fernndez S. Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A

Corua. Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid;

DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad

de Alicante: 28/02/2001.

Moreno-Altamirano A, Lpez-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en epidemiologa. Salud

Pblica de Mxico / vol.42, no.4, julio-agosto de 2000.

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