Envejecimiento y cambios en los tejidos dentarios

RESUMEN

El envejecimiento es un fenómeno natural que agrupa alteraciones morfológicas y funcionales del organismo. Con el aumento de la edad, en los tejidos dentarios se producen cambios dimensionales, estructurales y funcionales. Estos cambios están relacionados con la formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes de la dentina o dentro del tejido pulpar, lo que disminuye el volumen original de la cavidad pulpar, la disminución de la densidad celular, el aparente aumento del componente fibroso, la disminución gradual de la irrigación sanguínea y de la inervación que trae consigo la disminución de la capacidad de defensa y recuperación y una reducción en la sensibilidad a diferentes estímulos.

Todos los seres vivientes envejecen cada minuto, cada día, cada año. El envejecimiento es un fenómeno natural que puede ser definido como la suma de alteraciones morfológicas y funcionales que ocurren en el organismo y que conllevan a la disminución de su función y de su habilidad para soportar estrés.

El envejecimiento es un proceso inevitable que sucede en todas las formas de vida y que debe ser considerado como un fenómeno normal y no como una enfermedad, sin embargo, es difícil delimitar donde terminan los procesos normales que se presentan con el envejecimiento y donde comienzan los cambios patológicos, debido a que sobre los cambios biológicos básicos que ocurren con la edad se suma el aumento de la vulnerabilidad a las enfermedades. 1, 2

Debido a que la población anciana crece insistentemente en el mundo, las disciplinas médicas se han visto presionadas a comprender la fisiología del envejecimiento y enfrentar los cambios inevitables que ocurren con el paso del tiempo. 3

La odontología no escapa de esta realidad, hoy en día, hay una tendencia a la disminución del número de pacientes edéntulos, lo que significa que aumentan las demandas de atención odontológica en este segmento de la población. 4 - 6

Los diferentes cambios normales del envejecimiento son una parte de la odontogeriatría conocida como envejecimiento orofacial, que está definido por los cambios normales presentados en la mayoría de los adultos mayores. Con la edad en los tejidos dentarios (complejo dentino pulpar y cemento) se producen cambios dimensionales, estructurales y funcionales.

CAMBIOS EN EL TEJIDO PULPAR CON EL ENVEJECIMIENTO

El tejido pulpar y la cavidad que lo aloja experimentan variaciones estructurales y funcionales en relación con la edad, al igual que otros tejidos del organismo. Estos cambios ocasionan una disminución en la capacidad de respuesta biológica. En el caso del tejido pulpar envejecido, la respuesta a los estímulos externos no es igual a la de la pulpa joven. 7 - 9 Como en otros tejidos del organismo, los cambios producidos por la edad son difíciles de separar de los cambios que se producen fisiológicamente por acciones de defensa y de los cambios patológicos inducidos por irritantes. 10

Cambios dimensionales del tejido pulparEl volumen pulpar disminuye por efecto del tiempo, por efecto de lesiones o por ambos factores, con la formación de tejido calcificado adicional sobre las paredes. En situaciones normales la formación de la dentina suele continuar a través del tiempo y es mayor sobre el piso de la cámara de los dientes posteriores y en la superficie incisal de los dientes anteriores.La aparición de centros irregulares de mineralización, especialmente en la región de la pulpa central también produce alteraciones dimensionales. Este fenómeno de calcificación o litiasis es

relativamente común en las pulpas adultas y se incrementa con la edad o en presencia de agentes irritantes. 9, 10

Trowbridge y Kim 11 señalan que las fibras colágenas engrosadas con el envejecimiento pueden servir como foco para las calcificaciones pulpares.

Estas calcificaciones son de dos tipos: cálculos pulpares o dentículos y calcificaciones difusas. 11 - 13

Los cálculos pulpares están formados por la precipitación de sales minerales sobre un centro de matriz fundamentalmente colágena. De acuerdo a su estructura pueden ser verdaderos si poseen túbulos dentinarios y falsos si solo muestran capas concéntricas de tejido mineralizado. Estos últimos pueden estar libres o adheridos. Las calcificaciones difusas, generalmente tienen una orientación longitudinal, aparecen en especial en los conductos radiculares en una disposición perivascular y se considera que aumentan en frecuencia invariablemente con la edad. 11. 14

Con el avance de la edad, los dentículos usualmente aumentan en tamaño y en número. 15

Bernick 16 realizó un estudio en el que observó que los cambios vasculares y nerviosos asociados con la cicatrización de la pulpa en dientes de edades comprendidas entre los 25 y los 40 años, presentaban calcificaciones tanto en la porción coronaria como en la porción radicular del 90% de todos los dientes obtenidos de personas mayores de 40 años. Este estudio sugiere que en el proceso de envejecimiento hay un estrechamiento gradual del espacio pulpar debido a la continua aposición de dentina.

Cambios EstructuralesOdontoblastos: Se ha podido demostrar que el número de células disminuye y el componente fibroso aumenta con el envejecimiento de la pulpa 7, 8. Las células restantes parecen estar casi inactivas. Estas células revelan un menor número de organelas relacionadas con los procesos de síntesis y de secreción.

Ketterl 16 señala que la densidad celular de la pulpa disminuye a la mitad entre los 20 años y los 70 años de edad. El número de células por unidad de área se reduce del 100% en los dientes que no han erupcionado a un 33% en los dientes de individuos ancianos.

Trowbridge y Kim 11, 14 afirman que los odontoblastos disminuyen en tamaño y en número y pueden incluso desaparecer totalmente en ciertas áreas como en el piso pulpar sobre las bifurcaciones o trifurcaciones de los dientes multiradiculares.

Algunos autores 12 - 18 han descrito el reemplazo de los elementos normales de la pulpa por componentes grasos como un cambio asociado con el paso del tiempo. En las pulpas envejecidas se han podido aislar monoglicéridos, diglicéridos, fosfolípidos, lipoproteínas, colesterol y ésteres de colesterol, las cuales son sustancias que se calcifican, lo que puede dar paso a la formación de dentículos.

Fibroblastos: Para Quigley citado por Gomez PA. 19 es un enigma el hecho de que el número de fibroblastos disminuya a la vez que la cantidad de fibrosis aumenta. El autor explica este hecho por la polimerización de los paquetes fibrosos y por la agregación de unidades pequeñas de colágeno ya existentes.

Es posible que los fibroblastos remanentes aumenten su actividad y produzcan más colágeno, sin embargo, microscópicamente, en las pulpas que muestran fibrosis no existen signos de una actividad metabólica aumentada de los fibroblastos.

Morse 15 señala que conforme la pulpa va envejeciendo se produce un gran descenso en el número de fibroblastos. Este fenómeno se acompaña de un aparente aumento en el número de fibras colágenas, sin embargo, debido a que el número de fibroblastos se encuentra notoriamente disminuido, no se pueden producir más fibras colágenas, por lo que la fibrosis de las pulpas

envejecidas es un fenómeno producido por la reducción de las dimensiones de la pulpa y el descenso en el número de células.

Los autores concluyeron que el aumento en la biosíntesis de colágeno y la consecuente fibrosis pulpar no es un hallazgo normal en el envejecimiento además señalan que después de que el ápice se ha cerrado no hay variaciones en la cantidad de colágeno pulpar por el resto de la vida

Otro cambio citado por distintos autores 15 - 17, 20, 21 es la atrofia reticular del tejido pulpar, el cual adquiere una apariencia de red debido a la acumulación de fluido intercelular y a la reducción en el número de células. El tejido mesenquimático gelatinoso rico en células se convierte en un tejido endurecido, fibrilar pobre en células, donde predominan los ácidos mucoides y disminuyen los ácidos polisacáridos. 17 

Fibras pulpares: Las pulpas envejecidas presentan una transformación progresiva de tejido conectivo laxo a tejido conectivo semidenso. Ello se debe al aumento de las fibras colágenas y a la consiguiente disminución de la sustancia fundamental amorfa.

La degeneración hialina es un cambio que se produce en la pulpa asociado con la edad y que tiene lugar en las fibras intercelulares. Generalmente es una secuela de la degeneración fibrosa constante y se le considera como una etapa intermedia en la formación de las calcificaciones pulpares. Los desordenes circulatorios menores pueden resultar en hialinización de ciertas áreas de la pulpa.

Por otra parte, la degeneración hialina y cálcica mostró una tendencia a aumentar con la edad aunque la relación no fue estadísticamente significativa. La degeneración hialina se presentó como masas rodeadas frecuentemente por sectores de fibrosis formando un anillo o herradura, en algunos casos de aspecto homogéneo y en otros de aspecto reticulado. 15 – 17, 22

El aumento de las fibras puede ser un fenómeno más aparente que real, ya que al disminuirse el tamaño de la pulpa como resultado de la aposición de dentina secundaria y la disminución del número de células, el espacio pulpar remanente es ocupado en su mayoría por fibras. A esto se suma el hecho de que al disminuir el número de vasos sanguíneos y nervios, éstos dejan atrás sus cubiertas de tejido conectivo que pasan a ser parte de la pulpa fibrosa remanente.

Elementos vasculares y nerviosos: En las pulpas envejecidas se produce una disminución gradual de la irrigación y de la inervación como resultado de la reducción del volumen del órgano pulpar, además se producen obliteraciones de vasos sanguíneos en estas pulpas.

Con el paso de los años, aumenta la aposición de dentina y de cemento en el ápice, lo que tiende a estrechar el foramen apical original. Debido a que el suplemento sanguíneo, linfático y nervioso penetra a la pulpa a través de este foramen, es lógico pensar que con la edad, este suministro se comprometa. En dientes extremadamente envejecidos, es posible que la aposición de dentina y cemento cierren completamente la entrada de este suministro.

Diferentes autores 16, 17 han observado una disminución en el número de vasos sanguíneos y nervios que penetran a la pulpa envejecida, notando que muchas de las arterias presentan cambios arteroscleróticos similares a los observados en otros tejidos, entre los que se encuentran la disminución en el tamaño de la luz, engrosamiento de la túnica íntima e hiperplasia de las fibras elásticas de la túnica media. También es frecuente la calcificación de las arteriolas y precapilares.Se ha sugerido, pero no se ha podido demostrar que los cambios circulatorios y de la inervación de la pulpa pueden representar el primer paso en el proceso de envejecimiento dentario.

Bennett y col, citado por Gomez PA, 19 estudiaron dientes monoradiculares humanos de pacientes de edades comprendidas entre 10 y 70 años para detectar cambios en la arquitectura vascular en la pulpa. Los resultados arrojados indican que la arquitectura vascular cambia con el progreso de la edad. En los dientes de pacientes de edades comprendidas entre los 10 y 20 años, usualmente se encontraron de 3 a 4 ramas arteriales que entraban por el foramen apical o foraminas, mientras

que en el grupo de dientes de pacientes entre 40 y 60 años de edad, solo se presentaba una arteria primaria entrando por el foramen apical y el número de ramificaciones secundarias estaban reducidas significativamente y limitadas casi por completo al área coronaria de la pulpa.

Bernick y Nedelman, citado por Ketterl, 17 estudiaron 100 dientes divididos en dos grupos: aquellos pertenecientes a pacientes de 15 a 40 años y aquellos pertenecientes a pacientes de 40 a 65 años de edad. Ellos encontraron un aumento en la cantidad de paquetes de fibras colágenas asociadas con los envoltorios de tejido conectivo de los vasos sanguíneos y de los nervios. Estos autores detectaron que estos envoltorios fueron los centros donde se iniciaron las calcificaciones.

La fibrosis pulpar que se produce con el envejecimiento no es el resultado de una continua formación o reorganización de las fibras colágenas, sino que este fenómeno se debe a la persistencia de los envoltorios de tejido conectivo de los vasos sanguíneos y nervios cuando estas estructuras se reducen en la pulpa.

Cambios Funcionales La capacidad de defensa de una pulpa joven es mayor al contar con un número más elevado de elementos celulares indiferenciados capaces de neoformar odontoblastos frente a una determinada noxa. La capacidad de autodefensa o la posibilidad de regeneración del tejido dependen no solo de la edad biológica, sino también del estado general de salud del organismo y de la cuantía del daño tisular.

Con la edad, la pulpa experimenta una disminución de su capacidad funcional o retorno a un estado más primitivo. Las pulpas envejecidas han sido descritas como regresivas y poseedoras de menor capacidad de defensa y recuperación de lesiones, tomando en cuenta que ellas presentan menor número de células, menor vascularización y mayor cantidad de elementos fibrosos.

Morse 15 señala que con el tiempo, los nervios pulpares se hacen menos sensibles, esto explica porque los dientes envejecidos frecuentemente no experimentan dolor.

Quigley, citado por Carda C, 23 señala que la pulpa sufre cambios con la edad que finalizan con la obliteración del sistema capilar y la degeneración grasa de los nervios, lo cual lleva a que la pulpa se reduzca a una masa marchita insensible.

Con la disminución de todos los elementos pulpares, circulatorios y nerviosos, al final solo queda en la pulpa prácticamente tejido fibroso. Esta etapa es conocida como fibrosis de la pulpa, fibrosis senil, pulpa atrófica, pulposis o atrofia pulpar senil. En este estado, la pulpa puede mostrar una respuesta disminuida a las pruebas de vitalidad y a la vez funcionar normalmente.

Para Ketterl 17, el rendimiento de la pulpa disminuye con la edad, sin embargo, a pesar de esta condición, la pulpa es perfectamente capaz de llevar a cabo reacciones de defensa.

Okiji y col, citado por Lopez-Cazaux S, 24 señalan que en los dientes envejecidos hubo una disminución de las células inmunes de manera más pronunciada en la parte coronaria de la pulpa. Todas las células capaces de expresar antígenos asociados con macrófagos redujeron su densidad, particularmente las células del complejo mayor de histocompatibilidad clase II.

Estos resultados pueden significar que la pulpa tiene un potencial de respuesta reducido contra los antígenos, sin embargo, los autores creen que una parte sustancial del potencial de defensa de la pulpa envejecida se mantiene, debido a que la densidad de las células inmunocompetentes se mantuvo relativamente alta.24

CAMBIOS DE LA DENTINA CON EL ENVEJECIMIENTO

Los principales cambios de la dentina asociados con la edad incluyen el aumento de dentina secundaria, el aumento de dentina esclerótica y el aumento del número de tractos desvitalizados.

Formación de dentina secundaria:La dentina secundaria es aquella que se forma después que ha concluido la formación de las raíces de los dientes Morse y cols 15 señalan cambios dentinarios relacionados con la edad, en los cuales la formación de dentina secundaria es encontrada inicialmente en la región apical desde donde continua hacia la región coronaria así como un incremento lineal en el grosor de la predentina.

Con la edad, la cavidad pulpar gradualmente se hace más pequeña por la continua aposición de dentina secundaria y como consecuencia, existe una tendencia a la eventual obliteración de la cavidad pulpar Morse y col 15 realizaron un estudio donde relacionaron la edad dental con la edad sistémica, y encontraron que la disminución del tamaño de la parte coronaria del conducto radicular es una respuesta a la masticación, y fue más frecuente en los individuos jóvenes debido a los músculos de la masticación más desarrollados que generan fuerzas masticatorias más fuertes. En edades avanzadas, estos músculos usualmente son más débiles y la disminución del tamaño del conducto radicular en la parte apical es una respuesta fisiológica al paso del tiempo que se da más frecuentemente en los individuos de avanzada edad.

Los autores concluyeron que la obliteración del conducto radicular aumenta al aumentar la edad y que alcanza un máximo en los pacientes de edad avanzada entre los 60 y los 80 años. Además destacaron que en los individuos más viejos, este componente estuvo acelerado en la parte apical con respecto a la parte coronaria, mientras que en los individuos jóvenes, la reducción del espacio pulpar radicular fue casi idéntica a nivel apical y a nivel coronario, lo que indica que esta reducción en los ancianos es principalmente fisiológica.

Solheim 25 realiza una investigación en la cual relaciona la cantidad de dentina depositada durante la vida con la edad del individuo. El autor señala que la formación de dentina secundaria empieza en los lugares de la pulpa donde el diente se encuentra con el antagonista durante la masticación.

Entre las correlaciones más importantes de la dentina secundaria y la edad que describe el autor antes citado se encuentra el ancho pulpar en el área cervical. La relación de formación de dentina secundaria con respecto a la edad fue tan fuerte como la relación entre la edad y otras características del diente, entre las que se citan el color y la translucidez apical.

El patrón de aposición de dentina secundaria varía entre los diferentes grupos de dientes. En los dientes anteriores del maxilar superior, la mayor deposición dentinaria ocurre en las paredes palatinas de la cámara pulpar, como resultado de las fuerzas masticatorias, seguida del borde incisal y las demás paredes de la cámara. En los molares, la mayor deposición dentinaria ocurre en el piso de la cámara pulpar.

La dentina secundaria se forma a lo largo de toda la vida principalmente en el piso de la cámara pulpar y en menor cantidad en el techo de la misma. Al no suceder así en las paredes, las cámaras pulpares envejecidas resultan en cavidades más bajas pero no necesariamente más angostas. 26, 27

Philippas y col 28 realizaron un estudio en 263 incisivos centrales superiores de pacientes de edades comprendidas entre 6 y 71 años de edad, encontrando que la primera localización de la dentina secundaria así como la formación sucesiva de la misma a través del tiempo en estos dientes se observó en la pared lingual. Los autores atribuyen este hecho a las fuerzas masticatorias que reciben estos dientes en esta zona específica cuando están en oclusión.

Frecuentemente en personas de 60 años de edad, el conducto radicular puede encontrarse casi

obliterado por completo y la dentina secundaria que se ha formado es altamente irregular con pocos túbulos dentinarios.

Con el avance de la edad, los túbulos dentinarios se hacen menos regulares, más ondulados y cambian de dirección, lo que indica cambios en los odontoblastos posiblemente como resultado de un intercambio iónico continuo con la saliva. Esta formación de dentina secundaria ocurre en ausencia de inflamación y aumenta cuando el diente se encuentra abrasionado como resultado de la masticación, en donde la dentina se encuentra expuesta.

Para Ketterl 17 es virtualmente imposible distinguir entre la dentina secundaria formada durante procesos fisiológicos de aquella formada por procesos patológicos. La distinción pudiera hacerse de acuerdo a la diferencia en la estructura de la dentina secundaria regular o irregular.

Formación de dentina esclerótica: La dentina primaria también se ve afectada por la edad, aumentando el depósito de apatita en ella, lo cual produce eventualmente la oclusión de los túbulos dentinarios. Esta condición se denomina dentina esclerótica o dentina transparente.

Seltzer, citado por Barrancos, 29 señala que la dentina esclerótica se puede formar debido a un aumento en la dentina tubular o por un aumento en la deposición de cristales de apatita, y es una condición que ocurre consistentemente en el tercio apical con el avance de la edad. Los odontoblastos que están adyacentes a la dentina esclerótica se reducen en número y eventualmente desaparecen como resultado de cambios celulares mediados por la edad.

Hasta un 50% de los túbulos dentinarios pueden llegar a obliterarse por completo bajo condiciones fisiológicas, esta condición puede incrementarse hasta un 80% en presencia de estímulos patológicos.

La esclerosis de la dentina asociada con un aumento en la proporción de sustancia mineralizada, reducción de la luz de los túbulos, disminución de la cantidad de fluido peritubular, cambios de transparencia debido a la mayor homogeneidad óptica y la reducción o la eliminación de la difusión en dirección hacia la pulpa son cambios muy importantes que ocurren en la dentina envejecida 17.

La formación de dentina esclerótica ha sido usada con resultados alentadores para medir la edad sistémica ya que existe una significante reducción de los túbulos dentinarios relacionada con la edad.

En un estudio realizado por Stanley y col, citado por Murray PE, 30 donde se tomaron dientes de pacientes de edades comprendidas entre 10 y 79 años se encontró esclerosis dentinaria fisiológica en los dientes de todas las edades con una intensidad aumentada con la edad. La esclerosis dentinaria reactiva y la dentina reparativa también tendieron a aumentar con la edad tanto en prevalencia como en intensidad. Las raíces de los dientes estudiados presentaron esclerosis dentinaria progresivamente desde los ápices hacia la porción cervical conforme aumentaba la edad. En general, las respuestas dentinarias presentaron un patrón irregular en los grupos de dientes jóvenes, entre 10 y 39 años, siendo más constante en los grupos de dientes mayores. Para Stanley y col, la dentina radicular puede llegar a ser tan esclerótica que asume apariencia de vidrio.

Burke, citado por Orchardson R, 31 refiere que con el avance de la edad, los túbulos dentinarios patentes observados en la interfase entre la dentina primaria y la secundaria en incisivos superiores humanos decrecen en todos los niveles desde la corona hasta el ápice. El autor describe que la cantidad de túbulos dentinarios por milímetro cuadrado disminuyó de 49.500 en individuos entre 20 y 34 años de edad a 31.317 en individuos de 80 años de edad.

La oclusión de los túbulos con material mineralizado hace que la dentina se vea translúcida debido a que el material formado tiene el mismo índice de refracción que la dentina peritubular.