Marian Sheylla Briceño Calero

En cirugía endodóntica, existen casos en donde resulta extremadamente difícil lograr el acceso a los ápices radiculares a través de una aproximación quirúrgica. Esta dificultad se debe primordialmente a la vecindad de estructuras anatómicas vitales con el sitio a operar. El reimplante intencional es definido como la remoción intencional del diente y su reinserción dentro del alvéolo después de la manipulación endodóntica. Este procedimiento es recomendado en situaciones donde el tratamiento convencional es difícil o imposible de realizar y en donde el abordaje quirúrgico es necesario. Este tratamiento se debe considerar como el último recurso para mantener un diente en boca.

Antes de realizar un reimplante intencional se deben tener en cuenta varios aspectos, como los signos y síntomas del paciente, el valor estratégico del diente, la condición general de la dentición, la oclusión y la función masticatoria. Los dientes después del reimplante deben ser restaurados a una buena función oclusal, ya que la oclusión traumática puede ocasionar el fracaso del tratamiento.

Otros factores que se deben analizar a priori a fin de tener un mejor pronóstico, son el estado periodontal, las posibilidades de restaurar el diente, la altura, espesor y grosor del hueso y las perforaciones o reabsorciones radiculares preexistentes.

Existen condiciones clínicas en las cuales el reimplante es una falsa indicación de tratamiento, como por ejemplo canales calcificados, instrumentos fracturados, anatomía radicular compleja, perforaciones, estructuras anatómicas, canales imposibles de instrumentar y canales resistentes a regímenes de desinfección, en los cuales se podría realizar un tratamiento endodóntico convencional o quirúrgico, dependiendo del caso.

Acceso difícil

En el segundo molar inferior se presenta esta situación debido al grosor de la cortical vestibular y a la inclinación hacia lingual de las raíces.

Limitación anatómica Esta se presenta en los segundos molares superiores e

inferiores. En los superiores cuando se requiere acceso por palatino, debido a la proximidad de éstos con la arteria palatina.

En los molares mandibulares el ápice de éstos puede estar en contacto con el canal dentario inferior.

Corresponde al último recurso o última opción para mantener un molar en boca. Ésta es una técnica muy dependiente de la habilidad del profesional.

Perforaciones en áreas quirúrgicamente inaccesibles

En casos en donde se requiera el retiro de gran cantidad de hueso y de raíz sana en relación a la proporción corona/raíz.

Tratamientos que fallen varias veces.En el caso en que los tratamientos y los

retratamientos quirúrgicos hayan fallado. Por ejemplo, Dryden presenta un seguimiento de 10 años del reimplante de un 36, cuyo tratamiento quirúrgico falló y la segunda opción de tratamiento fue reimplantar el mismo, y durante 10 años, ha mantenido normalidad y cicatrización de las estructuras de soporte.

Sin embargo, hay que recordar que el reimplante es la última alternativa de tratamiento que debe ser considerada para mantener un diente en boca.

Otras indicaciones

Para prevenir las fallas predecibles de un tratamiento quirúrgico, como por ejemplo, un vestíbulo poco profundo, perforaciones interproximales inaccesibles o raíces muy cortas.

Manejo de perforaciones en superficies linguales, mesiales, distales o interradiculares, o fracturas que no pueden ser detectadas por cirugías exploratorias o por métodos diagnósticos comunes.

En casos de exodoncias erróneas o en casos de avulsiones accidentales durante la remoción de una corona o una prótesis en procedimientos restaurativos.

En segundos molares inferiores de anatomía radicular compleja

Dientes con enfermedad periodontal avanzada

Si existe un compromiso periodontal previo, la tasa de éxito es mucho más baja. El estado periodontal saludable es un requisito importante para lograr el éxito a largo plazo.

Raíces curvas y acampanadas

Los dientes con raíces intensamente dilaceradas, con mucho hueso interseptal, dientes con raíces anchas y curvas y con gran furcación no son buenos candidatos para el reimplante.

Las raíces fusionadas permiten una fácil remoción, sin embargo, la falta de hueso interseptal contribuye a la inestabilidad en el momento de la reimplantación y a la estabilización rígida dentro del alvéolo.

Otro aspecto relacionado con la anatomía radicular, es valorar su longitud, ya que es posible que con raíces largas, la exodoncia sea complicada y se corre el riesgo de que se fracturen; en este caso, se debe valorar adicionalmente la destreza del cirujano o de la persona encargada de realizar la exodoncia.

Diente no restaurable

En casos en los que no exista suficiente estructura dentaria para realizar un tratamiento de rehabilitación.

Procedimientos indiscriminados

Paciente sistémicamente comprometido.

Pacientes con patologías no controladas, en casos donde se retarde la cicatrización o halla riesgo de hemorragia, por ejemplo en pacientes con diabetes mellitus, pacientes anticuoagulados o pacientes con hemofilia.

Los pacientes que no tienen una buena higiene oral y no se motivan ni cooperan

La mala higiene oral crea un medio ambiente con potencial infeccioso que retardan e incluso pueden inhibir el proceso de cicatrización, situación que puede llevar al fracaso del reimplante.

Al hablar de reimplante intencional, vamos a observar que varios de los tópicos asociados a éste son controversiales, empezando por las indicaciones, ya que en algunos casos el compromiso sistémico del paciente es una contraindicación, mientras que para otros, es una de las indicaciones. En nuestro criterio, el reimplante tiene al igual que la cirugía apical, riesgo de complicaciones para pacientes con hemofilia, anticoagulados, inmunosuprimidos y diabéticos no controlados, debido a que en estos casos, hay retraso de la cicatrización y complicaciones como hemorragias, hematomas, sobreinfección, además de que potencialmente los tejidos duros y blandos pueden lesionarse. Debido a ésto, podemos señalar que realizar un reimplante o un tratamiento o retratamiento quirúrgico.

El segundo tópico de discusión asociada a las indicaciones, es si el reimplante es la primera opción de tratamiento cuando éste o un retratamiento no quirúrgico no funciona. Como lo reporta Bender, que afirma que el reimplante es el tratamiento de elección cuando el tratamiento o el retratamiento no quirúrgico no funcionan. A nuestro juicio, siempre se debe realizar un retratamiento no quirúrgico y si éste no funciona y la posición del diente en la arcada lo permite, se debe realizar un tratamiento quirúrgico, si éste no funciona, entonces se podría pensar en la opción del retratamiento quirúrgico y como última opción, estaría el reimplante intencional.

EXODONCIA TRAUMATICA: mayor posibilidad de fractura y riesgo de reabsorción en las superficies más convexas (reciben la mayor cantidad de trauma durante la exodoncia). El riesgo de fractura es de un 50%.

EXODONCIA NO TRAUMATICA: 50% de éxito en el reimplante.

TIEMPO EXTRAORAL MENOR DE 30MIN: el porcentaje aumenta al 98%.

TIEMPO EXTRORAL MAYOR DE 30MIN: se puede producir reabsorción externa inflamatoria por contaminación del ligamento periodontal. El diente se deseca a los 30 minutos.

Los criterios a tener en cuenta para decidir los parámetros de evaluación y el pronóstico son:

◦ el grado de dolor e incomodidad

◦ la integridad del margen gingival

◦ el grado de movilidad dental

◦ la presencia de bolsas periodontales

◦ la posición y grado de reabsorción

◦ las rarefacciones perirradiculares

◦ el ancho del espacio del ligamento periodontal

◦ la longevidad del reimplante

1. Daño mecánico durante la exodoncia y el reimplanteLas células de los tejidos (cemento y ligamento) se alteran y aparecen lesiones en forma de reabsorciones superficiales, que si no se complican por otros factores, cicatrizan rápidamente. Se presenta mas en superficies vestibulares y linguales (convexas), debido a la fricción durante la exodoncia.

2. Almacenamiento del diente antes del reimplanteEl diente no debe estar seco fuera del alveolo. Se debe mantener la viabilidad de las células periodontales así se evita complicaciones posteriores. El medio adecuado debe tener un pH y osmolaridad correcta.

3. Tratamiento del alvéoloEl principal aspecto que se debe tener en cuenta para evitar la reabsorción por reemplazo, es el estado del ligamento periodontal.

4. Inmovilización del diente reimplantadoLa fijación semirígida permite movimientos fisiológicos que resultan en una baja incidencia de anquilosis; la fijación rígida genera un alto grado de crecimiento óseo a través del ligamento periodontal, anquilosis y reabsorción por reemplazo.

5. Efecto de la masticación sobre la reparación periodontal

Tiene un efecto positivo sobre la reparación periodontal ya que disminuye la extensión de la anquilosis. Estimula una rápida repoblación de las áreas necróticas del ligamento periodontal por vasos sanguíneos y fibroblastos, ya que la vascularización previene la anquilosis.

6. Tratamiento endodóntico

La contaminación bacteriana es una de las principales causas de fracaso, se debe controlar los microorganismos provenientes del canal radicular. Se realiza antes de la exodoncia, se acompaña de apicectomía y obturación retrógrada.

7. El papel de los antibióticosLa profilaxis antibiótica antes del reimplante, contribuye a la disminución de los componentes bacterianos, también junto con el tratamiento endodóntico puede prevenir el desarrollo de reabsorción radicular inflamatoria (de rápida progresión) y de una mayor extensión de una capa de cemento intacta.

Premedicación antibiótica con amoxicilina un día antes del procedimiento, y se continua la dosis de 500mg cada 8 horas por 5 días y en caso de pacientes alérgicos, se utiliza la clindamicina 300mg.

1. Premedicación

Iniciar la terapia antibiótica , analgésica y enjuagues bucales un día antes del procedimiento de manera que existan niveles en sangre del antibiótico en el momento de realizar el procedimiento y la carga bacteriana de la cavidad oral, haya disminuido ligeramente. El analgésico puede ayudar a controlar el dolor después de que haya pasado la anestesia.

También se ha propuesto el uso de corticoides en el manejo posoperatorio del dolor.

2. Bloqueo anestésico

Se utiliza infiltración local y bloqueo dentario posterior en el maxilar superior y bloqueo del dentario inferior, lingual y bucal en la mandíbula.

La anestesia intraligamentosa puede inducir daño tisular debido a la posible isquemia en el tejido y por lo tanto, muerte en las células del ligamento periodontal.

Otros autores no le encuentra inconvenientes, debido a que cuando se realiza una exodoncia se presenta una lesión en el tejido, que implica un alto flujo vascular en la zona, que favorece el aporte sanguíneo.

3. Incisión alrededor del dienteTambién llamado sindesmotomía. Se realiza con el objetivo de desprender las fibras del tejido gingival de la superficie dentaria.

4. ExodonciaLa elevación con los elevadores debe ser supraósea para no lesionar las fibras del ligamento periodontal.

Los picos del los fórceps deben permanecer sobre la corona del diente por encima de la unión amelocementaria. Se puede colocar una cinta elástica alrededor del mango del fórceps para aplicar una presión constante.

Al colocar el fórceps por encima de la unión amelocementaria incrementa el riesgo de fractura dental. Por lo tanto, el diente se debe luxar de manera lenta y pasiva, en dirección lingual y bucal, expandiendo las paredes óseas. Este constituye el punto más crítico del procedimiento. Si no se puede extraer el diente intacto, el procedimiento falla.

5. Manipulación y tiempo extraoralSólo por la corona y no por la raíz, para mantener viables las células del ligamento, haciendo uso de una gasa impregnada en suero fisiológico, con el objetivo de mantener húmeda e hidratada la superficie radicular. El tiempo máximo que puede estar el diente fuera del alvéolo es de 30 minutos , mas allá de éste se desecan las células y se presentan mayores complicaciones.

Se realiza la apicectomía utilizando una fresa de corte transversal para fisura con una pieza de mano de alta velocidad. Se realiza la preparación retrógrada, con una fresa redonda de carburo con pieza de alta velocidad. Se seca y se coloca el relleno retrógrado.

Se puede usar como medio de conservación la solución salina equilibrada de Hanks (HBSS). Esta es una mezcla de sales inorgánicas, incluyendo usualmente bicarbonato de sodio suplementado con glucosa. Esta solución debe conservarse en frío y tiene una caducidad de aproximadamente 2 años. El diente se debe sumergir constantemente en la solución para hidratarlo. El HBSS mantiene la viabilidad del ligamento periodontal por 30 minutos. También se usa la Solución salina fisiológica normal a temperatura ambiente o el mismo alvéolo.

Rara vez se feruliza, ya que este proceso puede albergar bacterias, retrasar la cicatrización y fomentar la reabsorción al no permitir la movilidad fisiológica. Si se necesita aumentar la estabilidad, se puede realizar una sutura en 8 la cual debe ser retirada a los 7 días después del procedimiento.

Aplicación de tinturas como la benzoina y la myrrhmezcladas al 50% para dar alguna protección al diente, del ingreso de bacterias orales.

Durante los tres días siguientes, se debe ejercer una presión leve, mordiendo una gasa por períodos intermitentes de tiempo.

6. Manejo postoperatorio

Se le debe recomendar al paciente dieta blanda, la toma de antibiótico y analgésico y la utilización de un enjuague intraoral para evitar sobreinfecciones bacterianas.

Enjuagues con clorhexidina al 0.2 % 5 veces al día, por un minuto durante los primeros siete días y estricta higiene oral.

Muchos de los fracasos ocurren durante el primer año tras la reimplantación. El fracaso significa la pérdida del diente y puede deberse a:

1. Reabsorción:

a. Manipulación inadecuada de la superficie radicular causando daño de las células del ligamento periodontal.

b. Tiempo extraoral mayor de 30 minutos con la subsecuente desecación y muerte celular.

c. Por lesión del ligamento periodontal por mala técnica de exodoncia.

Debe haber contaminación bacteriana y trauma del ligamento para que haya reabsorción

Las zonas con mayor probabilidad de reabsorción son las superficies convexas, debido a la extracción.

2.Reabsorción por reemplazo

• Presencia de células clásticas y blásticas• Defectos en el tejido óseo• Puede ser transitoria o permanente

Influenciada por: remoción de ligamento periodontal, tamaño de cavidades iniciales de anquilosis, estímulos funcionales durante la cicatrización, aplicación de fibronectina, fijación.

3. Anquilosis

Corresponde a la unión del diente al hueso. Hay ausencia del ligamento periodontal.

El desarrollo de la anquilosis parece ser prevenida parcialmente o reducida por la estimulación masticatoria.

2 patrones de anquilosis:

a. El primer tipo es donde el hueso se fusiona con la dentina en la laguna de reabsorción de la superficie radicular. El ligamento periodontal es reemplazado por trabeculado óseo con espacios medulares que contienen vasos sanguíneos y tejido conectivo.

b. El otro tipo ocurre principalmente en partes prominentes de la superficie radicular vestibular o lingual y parece no estar precedida por reabsorción. En ésta, no hay evidencia de lagunas de reabsorción, ni de células clásticas, hay mineralización completa del ligamento periodontal, y parece estar asociado a partes de hueso y membrana periodontal no viables. Este tipo de patrón de reabsorción se puede presentar en los casos de reimplante debido a que en éstas zonas, se puede producir un daño irreversible por el procedimiento de extracción y de reimplantación. En este tipo, el hueso que reemplaza la estructura dental es mucho más compacto que el del primer tipo.

4. Infección

Se puede presentar por presencia de:

• Conductos infectados no sellados • Cuerpos extraños en zona quirúrgica • Por pobre higiene oral

5. Dolor

En presencia de un dolor crónico que no se puede controlar, el diente tiene que ser extraído definitivamente. Si existe una fractura que no se detecta se pueden presentar síntomas crónicos como formación de fístula, lesión persistente, inflamación y dolor.

6. Complicaciones durante el procedimiento

• Puede haber imposibilidad de extraer el diente sin ejercer una presión extrema sobre el periodonto y el diente.

• Fractura de la corona durante la extracción

• Fractura radicular y defectos radiculares