Envejecimiento, Cáncer y Oncogeriatría

Dr. Gerardo Fasce P.

Geriatría FALP – HCUCh

Profesor Asistente Universidad de Chile

Miembro de la Red Transdisciplinaria sobre Envejecimiento

Tercera Escuela Internacional de Verano sobre Envejecimiento y Vejez

Hoja de Ruta

• Contexto Epidemiológico Nacional

• Generalidades sobre Geriatría y Cáncer

• Relevancia de la Comorbilidad

• Conceptualización de la Fragilidad y su rol

• Oncogeriatría y VGI

• Tratamiento y Persona Mayor

CENSO

INE

Contexto Epidemiológico: País

• Población mayor de 60 años Chile 2014:

–2.578.823, 15% población total

• 30% del total de egresos hospitalarios

• 50% del gasto total en salud

Evolución de las Principales Causas de Muerte en Chile

Fuente: Deis

Principales Causas de

Muerte por Cáncer

en Mujeres y Hombres

(2001)

Epidemiología FALP

Colaboración:

Hari Basnet Fernando Silva

Distribución de diagnósticos histológicos, pacientes mayores de 60 años. Según sexo y año

Hombres mayores de 60 años diagnosticados en FALP en 2013-2014, 10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología

Mujeres mayores de 60 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014, 10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología

Hombres mayores de 80 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014, 10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología

Mujeres mayores de 80 años diagnosticadas en FALP en 2013-2014, 10 principales localizaciones. Diagnóstico por histología

El Crecimiento de la Población de Personas Mayores y de la Incidencia de Cáncer

Yancik et al, Semin Oncol, 2004

Cáncer y Grupos de Edad

Edwards BK, et al. Cancer 2002;94(10):2766-92.

Año

Mile

s

Sobre Geriatría…

• Nace en Inglaterra en los años 30.

• Definición: “rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos, clínicos, terapéuticos y sociales de las enfermedades de las PM”

• Necesidad de una especialidad (BGS): “sus altas tasas de morbilidad, patrones de presentación de las enfermedades, mayor lentitud en la respuesta a los tratamiento y sus necesidades de soporte social precisas de una formación especializada”

Geriatría y Cáncer

• La edad es el principal factor de riesgo individual para el desarrollo de cáncer

– 20a: 1/10000 -50a: 1/1000 80a: 1%/a

Cáncer de pulmón

Cambios en la mortalidad de Cáncer de pulmón conforme a la edad

Relación entre Cáncer y Envejecimiento

• Duración de la carcinogénesis

• Aumentada susceptibilidad de los tejidos viejos a los carcinógenos

• Condiciones ambientales que favorecen el crecimiento tumoral

Senescencia inmunológica y Cáncer

• Senescencia inmunológica y desarrollo del Cáncer

• Senescencia inmunológica y crecimiento del Cáncer

• Senescencia inmunológica y tolerancia del tratamiento

Crecimiento tumoral y envejecimiento

• La semilla

• El suelo

Gentileza L Balducci

Epigenética, envejecimiento y cáncer

• Sitios de metilación del ADN relacionados con la edad frecuentes en algunos tipos de cáncer (colon, mama). Euhus 2008, Issa 2001, Ahuja 1998

• Con la edad aumenta la proporción de células que han presentado un cambio epigenético (metilación), con un menor umbral a transformación neoplásica. Taylor 2013

Aspectos moleculares relevantes

• Inestabilidad Genética: Necesaria para los tumores y propia del envejecimiento. Finkel 2007

• Telómeros y disminución de telomerasa con la edad (Harley 1990) y reactivación en las células tumorales. Kim 1994, Counter 1994

Otros aspectos moleculares relevantes: Autofagia

Finkel, 2007

En suma…

• Inestabilidad genómica

• Metilación del ADN

• Autofagia

• Acortamiento de los telómeros

http://www.islandnet.com/~see/weather/elements/whatgoesup3.htm

Bonus track…

Clin Ger Med, 2016

Mediadores Inflamatorios

Li, 2016

Cáncer más Avanzado en las Personas Mayores, ¿por qué?

• Falta de tamizaje

• Falta de información

• Falta de recursos

• Ignorancia de los síntomas

• Cáncer mas agresivo

Qué es la Oncogeriatría

• Disciplina transversal

• Unidad interdisciplinaria

• Vinculada a Unidades Especiales: – Cuidados Paliativos

– Hospitalización Domiciliaria

• Atención integral y multinivel: – Ambulatoria

– Hospitalizada

– Enlace

– Domiciliaria

Objetivos de la Valoración Geriátrica Integral

Realizar una evaluación multidimensional e interdisciplinaria

Identificación de PM en riesgo (frágiles)

Establecer un plan de tratamiento global

Optimizar la utilización de recursos asistenciales y organizar la continuidad de los cuidados largo plazo

Intervención en fases precoces de deterioro

Recuperar y mantener funcionalidad y calidad de vida

CLINICA FUNCIONAL

MENTAL SOCIAL

Equipo Ideal Valoración Geriátrica Integral

• Equipo interdisciplinario básico – Geriatra

– Enfermera

– Asistente social

– Kinesiólogo

– Nutricionista

– Fonoaudiólogo

– Terapeuta ocupacional

– Psicólogo

• Equipo de Apoyo – Químico Farmacéutico

(polifarmacia)

– Podólogo (caídas frecuentes)

– Profesor de Ed. Física (desadaptación funcional)

– Abogado (abuso, interdicción, etc)

– Fisiatra: Coordina rehabilitación integral

Sindromes Geriátricos

COGNICIÓN: DELIRIUM Y DEMENCIAS DEPRESIÓN

INCONTINENCIAS CAÍDAS Y TRATORNOS DE LA MARCHA

DÉFICIT SENSORIAL MALNUTRICIÓN

TRASTORNOS DEL SUEÑO POLIFARMACIA

Preguntas Tradicionales

¿Va el paciente a morir con cáncer o como consecuencia del cáncer? ¿Vivirá el paciente lo suficiente como para presentar las complicaciones del cáncer? ¿Tolerará el paciente el tratamiento?

¿Es el paciente frágil? ¿Cuál son los principios o valores del paciente? ¿Quién es el cuidador, y es él capaz de brindar los cuidados que el paciente necesita?

y Actuales

Preguntas para Evaluar la Justificación de la VGI

• ¿Existe evidencia biológica clínicamente útil para evaluar los grados de envejecimiento?

• ¿Qué puede detectar la VGI que no puede ser identificado por una evaluación oncológica tradicional?

¿Existe evidencia biológica clínicamente útil para evaluar los grados de envejecimiento?

Marcadores bioquímicos:

• albúmina,

• hemoglobina

• clearance de creatinina – Información pronóstica

– Potencial tolerancia a tratamientos

Marcadores clínicos

• ECOG sería insuficiente

• Incluir ABVD/AIVD

• “Get up and go” con tiempo

PERSPECTIVAS - Reserva funcional y coping reserve - Incorporación de modelos dinámicos

¿Qué puede detectar la VGI que no puede ser identificado por una

evaluación oncológica tradicional?

• Detecta condiciones desapercibidas en evaluaciones tradicionales

– Mental: Cognitivo y ánimo

– Social: acceso, de riesgo

– Interacciones farmacológicas

– Déficit sensorial

Variable Resultado (%)

Depresión 21.5

Deterioro Cognitivo 5

Dependencia en ABVD 11

Dependencia en AIVD 38.5

Comorbilidad L/M/S 47/20/15

Wildes et al. JGO 2013: in press

Presencia importante de sindromes geriátricos

Evaluación Geriátrica

Decisiones Clínicas

PACIENTE CÁNCER

- Expectativa de Vida - Tolerancia a terapia

-

- Agresividad - Quimiosensibilidad

Modelo Osleriano

Gentileza L Balducci

Modificación del Modelo

Gentileza L Balducci

Nuevos Outcomes

- Sobrevida - Expectativa de vida - Manejo de síntomas - Sentido existencial

Fatiga Deterioro cognitivo

Declinación Funcional

Sufrimiento existencial

Impacto de la Comorbilidad

• Frecuente: Media de 3 a los 70a.

• Asociado con crecimiento tumoral

• Polifarmacia

• Menor tolerancia a terapias

• Disminuye la calidad de vida

• Menor sobrevida

Salvi, et al. JAGS 2008; 56:1926-31

Comorbilidad y Riesgo de Cáncer

• DM en PM y Ca de colon, mama, páncreas, vejiga, hepático

Komninou D, et al. Exp Biol Med

2003;228:397

Meyerhardt JA, et al. J Clin Oncol 2003; 21:437

C

O

M

O

R

B

I

L

I

D

A

D

Comorbilidad y Sobrevida

Naik et al. JGO 2013;4:99-106

Característica OR (IC 95%)

No blancos 0.7 (0.3-1.8)

No casados 0.55 (0.2-1.5)

Vive solo 2.67 (0.7-10.2)

Edad 50-59 vs. 60-69/70-79/80-89 0.71 (0.24-2.1)/0.62 (0.16-2.5)/0.57(0.10-3.4)

DM 3.7 (1.3-10.2)

EPOC 4.26 (1.1-16)

Indice de Comorbilidad 1.73 (1.2-2.6)

Sobre como estimar la

Comorbilidad: CIRS-G

Fragilidad

• Fin de la vida – > 85a

– Dependiente en una o más AVD y/o con 1 o + sindromes geriátricos

– Tres o más comorbilidades

• Riesgo de perder independencia – Pérdida 5 kilos en 1 año

– Disminución en la fuerza de prensión

– Disminución en la velocidad de marcha

– Disminución en el nivel de energía

– Alteración en la capacidad de iniciar el movimiento

Fried, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2001;56: M146-M157

Fragilidad y Pronóstico

Score Pronóstico N° Sujetos N° Muertes

(%)

0-2 628 32 5.1

3 159 19 11.9

4 83 18 21.7

5 61 25 41

6 49 32 65.3

≥7 27 21 77.8

Ravaglia G, et al. Age Ageing 2008;37:161-6

Morley, et al. Med Clin N Am 2006;

90:838

Cascada de la Fragilidad

Fragilidad y Cáncer

Variable OR IC (95%)

Autopercepción de Salud 1.46 1.30-1.64

Limitaciones en Actividades de la Vida Diaria

1.19 1.06-1.33

Limitaciones en AIVD 1.25 1.13-1.38

Sindromes Geriátricos 1.27 1.15-1.41

Fragilidad 1.46 1.29-1.65

Mohile SG, et al. J Natl Cancer Inst. 2009;101:1206-15

Impacto de la Funcionalidad

Lee SJ, et al. JAMA 2006; 295: 806

• No discriminar por edad

• Determinar Expectativa de vida

http://www.muscogeemoms.com/2013/04/2

4/quiz-bowl-activ8-camp/question-mark/

Expectativa de Vida

Walter, et al. JAMA 2001; 285:2751

Otros Dominios a Explorar:

Calidad de Vida

Algoritmo de Evaluación y Tratamiento de la Persona Mayor

Tamizaje

Valoración/Manejo Geriátrico

Manejo Oncológico

Manejo Oncológico

Positivo Negativo

Plan de Tratamiento

Integrado

Plan de Tratamiento

Adaptado de Extermann 2010. Cap. 3. Handbook of Cancer in the Senior Patient

Planificación para el Manejo del Paciente Adulto Mayor Oncológico

Paciente ≥70 años

VGI Tamizaje y VGI

Tamizaje

Evidentemente frágil

En buenas

condiciones

Frágil

Negativo

Adaptado de Extermann 2010. Cap. 3. Handbook of Cancer in the Senior Patient

Menos que saludable

VGI (+)

Terapia convencional

Vulnerable

Terapia adaptada

Terapia adaptada o Manejo paliativo

¿A quienes derivar para VGI?

• Presencia o antecedentes de delirium

• Deterioro cognitivo

• Caídas

• Polifarmacia (más de 5 fármacos)

• Más de 5 enfermedades crónicas

• Mayor de 80 años

Ejemplo: G8

Tratamiento Quirúrgico

Relevancia de la Cirugía Oncológica

• Tratamiento de elección para la mayoría de los tumores sólidos, independiente de la edad.

• La sobrevida relacionada con cáncer, a largo plazo entre edades, es comprable.

• El pronóstico en cirugías electivas es dramáticamente mejor que en cirugías de urgencia vs. más jóvenes

• Personas mayores frecuentemente son subtratadas.

• Scores de riesgo tradicionales tiene bajo rendimiento: (PS, ASA, POSSUM, P-POSSUM)

Resultados Cirugía Oncológica Electiva vs. Urgencia en Personas Mayores

Autor Edad Nro Pacientes Mortalidad (%) Morbilidad (%) Sobrevida (5 a.)

Habu <70 >70

709 139

1.8 4.3

23 29.5

68.2 53.2

Massudomi

<70 >70

1076 303

0.8 1.3

Hirano <70 >70

602 228

0.9 1.8

35 41

61.1 55.3

Bandoh <70 >70

232 60

1.3 3.3

24.1 31.7

49.4 48.6

Total >70 1513 3.0 30 55.5

Audisio RA, et al. 1997;8:317-26

Categoría Nro Pacientes (%) Mortalidad (%) OR) IC (95%)

Modo Cx: Electiva Urgencia

1749 (69) 684 (27)

198 (11.3) 189 (27.6)

1 2.99

2.49-3.74

Heriot AG, et al. 2006;49:816-24

Ca de

Colon

Ca Gástrico

Medidas relevantes para mejorar los Outcomes post operatorios

• Alta precoz

• Movilización precoz

• Alimentación oral temprana

Hitos a Considerar Prehabilitación

Nutricional

Fármacos y RAM

Sindromes geriátricos y delirium

Audisio et al. JGO 2012;3:147-62

Particularidades de la Radioterapia en la Persona Mayor con Cáncer

Radioterapia

• Terapia oncológica asociada con la menor frecuencia de eventos adversos

• Es bien tolerada • Relevancia de nuevas tecnologías • Efectos colaterales:

– Consenso apunta a que las toxicidades agudas y tardías no difieren en base a edad

– Más mucositis: ojo con comorbilidades – Más disfunción sexual – Menos nauseas y vómitos pero asociada a más

complicaciones posteriores

Ausili-Cefaro G, et al. 2001;39:313-7

Horiot JC, et al. 2007;25:1930-5

Más sobre RT

• Eficacia de la terapia: – La edad NO es un factor limitante para la decisión de

usar radioterapia radical • Principalmente en tumores pelvianos, no recto. • En especial en pacientes autovalentes.

• Contexto paliativo: – Sin variación con respecto a población más joven

• Contexto curativo: – QT-RT: a considerar en contexto de pacientes

vulnerables con alto riesgo de complicaciones por cirugía

Particularidades de la Quimioterapia en la Persona Mayor con Cáncer

Quimioterapia

• Principal terapia en cáncer

• Potencialidad mayor de daño que en población más joven

• Consideraciones:

– Conocer los efectos adversos droga-específicos

• Antraciclinas/corazón – Taxanos/neuropatía – Mielosupresión – 5FU/mucositis

– Aparición de Terapias Personalizadas/Monoclonales:

• Ojo con efectos adversos específicos y graves

Lichtman SM, et al. (SIOG) 2007;43:2235-41

Wildiers H, et al Clin Pharmacokinet 2003;42:1213-42 y Eur J Cancer 2007;43:2235-41

Consideraciones sobre el Uso de la QT

Individualización de la terapia Considerar heterogeneidad

Valoración geriátrica Considerarla en los mayores de 70

Agentes de apoyo o de soporte Antieméticos, factores de crecimiento, antidiarreicos

Interacciones farmacológicas Polifarmacia frecuente

Adherencia Afecta los resultados

Posibilidades de < toxicidad Terapias alternativas como RT, hormonoterapia, Cx

Hidratación adecuada Menos sensación de sed en personas mayores

Objetivos de la QT Mantención y dosis dependen del propósito

Farmacocinética del envejecimiento

Conocer cambios y consecuencias

Función renal Ajuste de dosis. Estimar clearance

Instrumentos para evaluar riesgos de la QT

Instrumentos para evaluar riesgos de la QT

J Clin Oncol 29:3457-3465

Número de Publicaciones Pubmed: “elderly AND neoplasms”

1975 2015

Participación en ECC por Edad

Stewart JH, et al. Ann Surg Onc 2007;14:3332

JAGS y JCO: Publicaciones de Oncogeriatría

Comentarios Finales

• Epidemiología determinante

• Conocimiento molecular creciente

• Rol clave de identificar el fenotipo Frágil y de una buena caracterización de los pacientes

• Necesidad de valoración peri terapéutica

• Urge aumentar y mejorar representatividad de la invesitgación en el área

Muchas gracias

fasceg@falp.org

gfasce@hcuch.cl