ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA
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ENTREVISTA e ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
Dra Cristina Grau i OssóR2 MFyC Hospital Bidasoa
Junio 2012
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OBJETIVOSOBJETIVOS• Comunicación asistencial y entrevista clínica.
• Historia clínica.
• Estudio.
• Conclusiones.
• Bibliografía.
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Realizar buena práctica medicina implica integrar 4 aspectos:
– Conocimientos médicos.
– Habilidades comunicación.
– Manejo técnicas de exploración.
– Habilidad para tomar decisiones.
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COMUNICACIÓN COMUNICACIÓN ASISTENCIAL Y ASISTENCIAL Y ENTREVISTA CLÍNICAENTREVISTA CLÍNICA
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Según modelo entrevista clínica semi estructurado
de Borrell (1989), la entrevista clínica 2 fases:
– Fase exploratoria: • Contacto.
• Antecedentes personales.
• Motivo consulta.
• Exploración física y exploraciones
complementarias.
– Fase resolutiva:• Plan tratamiento.
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FASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICAFASE EXPLORATORIA ENTREVISTA CLÍNICA
Objetivos:• Conectar con paciente y/o familia.
• Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información
diagnóstica.
• Averiguar naturaleza y historia del
problema de salud del paciente.
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Conectar con paciente y/o familiaConectar con paciente y/o familia
• Objetivo:– Establecer contacto.– Iniciar una relación de confianza.– Mostrar respeto hacia las personas.
• Técnicas:– Saludar.– Contacto físico y/o visual.– Acomodar.– Llamar al paciente por su nombre.
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Facilitar al paciente y/o familia a Facilitar al paciente y/o familia a proporcionar información diagnósticaproporcionar información diagnóstica
• Objetivo:– Mostrar interés, preocupación y respeto por
el paciente para facilitar el intercambio de información.
• Técnicas:– Escucha activa con facilitaciones
verbales y no verbales.– Preguntas abiertas.
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FASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICAFASE RESOLUTIVA ENTREVISTA CLÍNICA
• Objetivo:– INFORMAR de lo que le pasa al paciente, del
resultado de las pruebas realizadas y de cual va a ser el plan de actuación y tratamiento.
– COMPROBAR que ha sido recibida,
entendida y aceptada.
• Técnicas:– Encabezamientos.
– Palabras y frases cortas.
– Orden: recuerdan lera y última.
– Información escrita.
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HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
• Documento personal, médico y legal.
• Único que refleja y certifica la relación, actuaciones, exploraciones y decisiones en la relación con el paciente.
• Indispensable que se realice de
forma sistemática y lo más
unificadamente posible.
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FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y
evolución en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
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FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICAFORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.
• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
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ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALESNO HACER COPY-PAST SINO
COMPROBARLOS Y ACTUALIZARLOS SIEMPRE.
• Alergias medicamentosas.• FRCV (HTA/DM/DL) si pacientes >40-50 años. • Antecedentes médicos (orden cronológico).• Antecedentes quirúrgicos (orden cronológico).• Historia ginecológica (GAP, FUR,
Método anticonceptivo).• Hábitos tóxicos (consumo alcohol y tabaco).• Tratamiento habitual actualizado.• Situación basal
(si pacientes crónicos y/o ancianos).
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Antecedentes médicosAntecedentes médicos
• Cardiópata: ecocardio con FEVI, prueba esfuerzo, necesidad marcapasos/DAI (cuando y motivo), bypass/angioplastia, FA (tipos), clase funcional.
• EPOC/Asma: espirometria con
FEV1, saturación basal,
PeakFlow basal.• IRC: Última creatinina y FG.• …
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FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.
• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
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ENFERMEDAD O HISTORIA ACTUALENFERMEDAD O HISTORIA ACTUAL• Narración sencilla y cronológica.• Expresión libre del paciente.• Guiar al enfermo y dirigir el interrogatorio:
– DONDE: localización e irradiación.– CUANDO empezó, duración, evolución y situación actual.– CALIDAD: cómo es.– CANTIDAD: intensidad y grado de incapacidad.– FACTORES: desencadenantes, agravantes y atenuantes.– ASOCIACIONES con otras síntomas.– CREENCIAS: ¿a qué cree el paciente que se deben
los síntomas?• Completar interrogatorio con anamnesis por
aparatos señalando datos “positivos” y “negativos”.• Dar otra oportunidad al paciente de añadir algo
más que se ha acordado o que le preocupe.• Resumen
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FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.
• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
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EXPLORACIÓN FÍSICA (1)EXPLORACIÓN FÍSICA (1)
Realizar forma rigurosa y sistemática “desde la cabeza a los pies”
1.Constantes-Situación hemodinámica (obligatoria en toda historia):
– Tensión arterial (TA)
– Frecuencia cardíaca (FC)
– Temperatura (Tº)
– Saturación oxígeno (SatO2)
– Frecuencia respiratoria (FR) y
glucemia (Gluc)opcional según clínica
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EXPLORACIÓN FÍSICA (2)EXPLORACIÓN FÍSICA (2)
2. Aspecto general:– Actitud y sensorio:
• ¿consciente? ¿orientado? ¿colaborador?
– Situación nutrición, hidratación y perfusión.
– Situación, impresión, datos objetivos:• buen estado general, nervioso,
impresiona de gravedad,
eupneico/taquipneico+/- uso musculatura
accesoria,…
3. Piel y faneras:• Lesiones, cicatrices,…
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EXPLORACIÓN FÍSICA (3)EXPLORACIÓN FÍSICA (3)
4. Cabeza y cuello (opcional depende clínica):– Adenopatías.
– Soplos carotídeos.
– Ingurgitación yugular.
– Exploración boca y faringe.
– Otoscopia.
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EXPLORACIÓN FÍSICA (4)EXPLORACIÓN FÍSICA (4)
5.Tórax:‒Auscultación cardíaca:
•Rítmica o arrítmica.
•Soplos.
‒Auscultación respiratoria:•Murmullo vesicular conservado.
•Ruidos sobreañadidos:•Crepitantes.
•Roncus.
•Sibilancias inspiratorias y/o espiratorias.
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EXPLORACIÓN FÍSICA (5)EXPLORACIÓN FÍSICA (5)6. Abdomen:
– Inspección:• Forma, cicatrices, distensión, hematomas, estrías, circulación colateral.
– Auscultación:• Ruidos abdominales ausentes, normales o aumentados.
– Percusión:• Matidez/timpanismo.
– Palpación superficial y profunda:• Blando/duro.
• Depresible.
• Masas.
• Hepatoesplenomegalia.
• Defensa.
• Signos irritación peritoneal : Blumberg (sensibilidad
rebote positiva), Murphy (positivo en colecistitis aguda).
• Hernias.
• Ascitis.
• Puño-percusión lumbar.
• Pulsos femorales.
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EXPLORACIÓN FÍSICA (6)EXPLORACIÓN FÍSICA (6)7. Ano-rectal (opcional depende clínica):
– Inspección:• Fisuras.
• Fístulas.
• Hemorroides.
– Tacto:• Esfínter hiper/hipotónico.
• Ampolla rectal con o sin heces.
• Fecaloma.
• Masas.
• Próstata.
• Características heces en dedo guante
(color normal, melenas, rectorragia..)
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EXPLORACIÓN FÍSICA (7)EXPLORACIÓN FÍSICA (7)
8. Genitales externos y exploración ginecológica mujer (opcional depende clínica).
9. Extremidades:– Edemas con/sin fóvea.
– Insuficiencia venosa.
– Úlceras.
– Pulsos.
– Signos de trombosis venosa.
10. Neurológica.
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FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.
• Pruebas complementarias.• Comentarios, tratamiento recibido y evolución
en Urgencias.• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
![Page 29: ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061518/56814533550346895db1fc29/html5/thumbnails/29.jpg)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1)
Debemos conocer las limitaciones, el coste,
riesgos, contraindicaciones de
cada prueba y las molestias que le pueden ocasionar al enfermo.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (2)
• Pruebas de laboratorio:– A/S.
– Gasometría (especificar FIO2).
• ECG:– describir ritmo, frecuencia, eje y
existencia signos de bloqueo, isquemia y hipertrofia.
• Radiología.• Otras (TC, ECO,…)
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FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.
• Comentarios, tratamiento recibido y evolución en Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
![Page 32: ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061518/56814533550346895db1fc29/html5/thumbnails/32.jpg)
COMENTARIOS,TRATAMIENTO COMENTARIOS,TRATAMIENTO RECIBIDO Y EVOLUCIÓNRECIBIDO Y EVOLUCIÓN
• Tratamientos efectuados.• Reflejar todos los cambios que
se produzcan en su sintomatología, exploración y evolución en general (especificando hora en la que se producen).
• Nuevas exploraciones complementarias.
• Interconsultas con especialistas.
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FORMATO HISTORIA CLÍNICAFORMATO HISTORIA CLÍNICA• Datos del centro asistencial, lugar y fecha.• Datos de identidad y filiación del enfermo.• Motivo de consulta.• Antecedentes personales.• Enfermedad o historia actual.• Exploración física.• Pruebas complementarias.• Comentarios,tratamiento recibido y evolución en
Urgencias.
• Juicio y clínico o diagnóstico.• Plan y tratamiento a seguir.• Datos del médico y firma.• Fecha y hora de salida de Urgencias y destino.
![Page 34: ENTREVISTA e HISTORIA CLÍNICA](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022061518/56814533550346895db1fc29/html5/thumbnails/34.jpg)
JUICIO DIAGNÓSTICOJUICIO DIAGNÓSTICO
Siempre “legibles”, sin iniciales o siglas que lleven a confusiones.
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ESTUDIOESTUDIO
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ALERGIAS MEDICAMENTOSASALERGIAS MEDICAMENTOSAS
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FACTORES RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR
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ANTECEDENTES MÉDICOSANTECEDENTES MÉDICOS
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ANTECENDENTES QUIRÚRGICOSANTECENDENTES QUIRÚRGICOS
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TRATAMIENTO ACTUALIZADOTRATAMIENTO ACTUALIZADO
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SITUACIÓN BASALSITUACIÓN BASAL
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CONSTANTESCONSTANTES
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EVOLUCIÓN MÉDICAEVOLUCIÓN MÉDICA
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CONCLUSIONES ESTUDIOCONCLUSIONES ESTUDIO• Seguir registrando alergias.
• Recordar TODOS registrar FRCV pacientes >40-50a
• Seguir registrando antecedentes médicos y quirúrgicos.
• Insistir TODOS en actualizar tratamiento médico.
• No olvidarse TODOS registrar situación
basal en crónicos y/o >65 años.
• Registrar TODOS constantes vitales
aunque sea patología banal.
• Registrar TODOS evolución.
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CONCLUSIONES (1)CONCLUSIONES (1)
• La HC es un documento médico-legal (sólo servirá lo que escribes y cómo lo escribes, nunca lo que no quede reflejado).
• Evita poner abreviaturas e iniciales
(tú las entiendes, ¿y los demás?).
• Siempre que puedas, recoge
los datos cronológicamente.
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CONCLUSIONES (2)CONCLUSIONES (2)• Haz la historia en el momento de obtenerla…horas
después puede haber “fallos de memoria”.
• Preservar la intimidad y confidencialidad con el paciente y la familia al informarla.
• Una buena relación desde el
principio y la información periódica
pueden evitar “descontentos” y
posteriores problemas.
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Un cirujano me dijo, aunque le salves la vida a un paciente en el quirófano él sólo recordará si le ha quedado bien la cicatriz.
Nuestros pacientes, recordaran
si los hemos tratado bien o no.
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EMPATÍA:
ponernos en situación del paciente y
proporcionarle lo que nos gustaría a
nosotros si nos
encontráramos en una
situación similar
INFORMACIÓNINFORMACIÓN
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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
• Julián Jiménez A, Tutor Martínez A . Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias Complejo Hospitalario Toledo. 3ªedición 2010.
• Laín Entralgo P. La historia clínica.
3ª edición 1998.