ENTREVISTA CLÍNICA

Fecha de la entrevista

Nombre del paciente

Ocupación

Fecha de nacimiento

Edad en años y meses Sexo

Lugar de nacimiento

Dirección

Teléfono(s)

Escolaridad

*Nombre de quien solicita la terapia

FAMILIA

Nombre Parentesco Edad OcupaciónVive con

usted

Motivo de consulta

¿Cuándo comenzó la situación(es) descrita(as)?

¿A qué se lo atribuye?

¿Cómo ha evolucionado?

¿Cómo lo han manejado o intentado solucionarlo?

¿Tiene o ha tenido tratamiento psicológico y/o psiquiátrico?

Padecimiento de alguna enfermedad

Tratamientos médicos

Hospitalizaciones y cirugías

*¿Ambos padres o tutores están de acuerdo en que

asista a psicoterapia?

Fecha y hora de la siguiente sesión

*Firma de padres o tutores (Cuando el entrevistado es menor de edad o que dependa de otra):

* En caso de que el paciente sea menor de edad o una persona que no esté en condiciones de contestar los reactivos los puede contestar el tutor o familiar quien se hace responsable de la entrevista y posteriormente del tratamiento.

Nombre del paciente

Observaciones

y a partir de ésta fecha las siguientes sesiones