Enlace con Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGCC)

• C.S. Raval Antonio Robles

• C.S. Pla Isabel Ortega—Lucía Lozoya

Centros de salud con EGCC

• C.S. Altabix Mª Jesús Luzán

• C.S. San Fermín Chelo Romero

Primeros pasos tras enlace del paciente EGCH-EGCC

• A través del teléfono corporativo la EGCH informa del alta del paciente a la EGCC. Cita en agenda de Abucasis de la EGCC.

• La EGCC contacta con el paciente o familia para concertar visita domiciliaria, a ser posible a las 24 h.

• Se informa a su médico de familia y enfermera referente.

• Antes de acudir al domicilio se revisa la historia del paciente en Abucasis (informe de alta hospitalaria, tto farmacológico pautado, visitas a urgencias e ingresos previos, etc.). Cuidador principal.

REVISIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

TRATAMIENTOS VIGENTES

Percepción del estado de salud

Conocimiento del diagnóstico médico

Antecedentes previos de caídas

Ingresos hospitalarios

PERCEPCIÓN DE LA SALUD

Hábitos tóxicos

Condiciones de la vivienda

Adherencia al tratamiento

Número comidas al día, tipo de dieta, cantidad…

Ingesta hídrica diaria

Suplementos nutricionales

Dificultad para masticar o deglutir

NUTRICIONAL-METABÓLICO (I)

Portador de SNG, PEG, yeyunostomía…

Calibre, fecha inserción, fecha cambio

NUTRICIONAL-METABÓLICO (II)

NUTRICIONAL-METABÓLICO (III)

Heridas, tipo, localización…

Escala Braden Resvech 2.0

ELIMINACIÓN

Colostomía, ileostomía, urostomía…

Portador de SV: calibre, fecha de último y próximo cambio

Uso de pañal (incontinencia urinaria y/o fecal)

Edemas

Estreñimiento, diarrea

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Índice de Barthel

(Dependencia física)

Ayudas ortoprotésicas: muletas, silla de ruedas, andador,

colchoneta o colchón antiescaras, cama articulada…

Terapias respiratorias: oxigenoterapia, nebulizador, CPAP…

Ejercicio físico habitual

SUEÑO-DESCANSO

Calidad/cantidad de sueño nocturno

Siestas

Medidas auxiliares

Test de Pfeiffer

(Deterioro cognitivo)

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Problemas de visión y/o audición

Dolor, intensidad, localizacíón.

TEST DE PFEIFFER:

¿Qué día es hoy? (día, mes y año)

¿Qué día de la semana es hoy?

¿Dónde estamos ahora (lugar o edificio)?

¿Cuál es su nº de teléfono? (Si no tiene tel. preguntar por dirección)

¿Cuántos años tiene?

¿En qué día, mes y año nació?

¿Cómo se llama el Rey de España?

¿Quién mandaba antes del rey actual?

¿Cómo se llamaba (o se llama) su madre?

Si a 20 le restamos 3 ¿quedan? ¿y si le restamos 3?

Con quién convive el paciente

Cuidador principal

Relaciones familiares, sociales

ROL-RELACIONES

Tras la valoración • Diagnósticos (NANDA).

• Intervenciones de Enfermería (NIC).

• Índice de Complejidad del Caso.

Ejemplo: Paciente encamado con Braden 10 (Riesgo alto)

Diagnóstico:

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

Intervenciones:

3540 Prevención de las úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel

3500 Manejo de presiones

5246 Asesoramiento nutricional

• Plan de Cuidados establecido junto con el paciente y/o cuidador. Actividades.

Siguiendo el ejemplo:

-Cambios posturales periódicos.

-Revisión diaria de prominencias óseas (talones, sacro….) y aplicación de AGHO. Taloneras de protección.

-Uso de colchoneta antiescaras.

-Dieta variada. Aumentar ingesta proteica diaria, p.ej. 1-2 claras de huevo cocida/día.

Transmitir información

• Tras la visita domiciliaria se informa al enfermero referente (UBA o Inmovilizados) y a su médico de familia.

• En muchos casos es preciso derivar a otros profesionales:

Trabajadora social, en la mayoría de los casos.

Unidades de apoyo: USM, odontología…

Especialistas Hospital (p.ej. Endocrinología).

Pacientes paliativos oncológicos: psicóloga AECC.

…

Seguimiento del paciente según resultado del Índice de Complejidad del Caso

CASO NO COMPLEJO (Índice complejidad <50/50)

Derivación a enfermero referente (UBA/Inmovilizados)

Inclusión en censo de pacientes inmovilizados

Cita para próximas visitas

EGCC: Seguimiento telefónico Revisión historia clínica

EGCC: Visitas a demanda del paciente/cuidador, enfermero referente, médico de familia…

Inclusión en censo de pacientes inmovilizados

Derivación a enfermero referente (UBA/Inmovilizados)

Visitas periódicas por enfermero referente (PAD- Programa de Atención

Domiciliaria)

CASO COMPLEJO (Índice complejidad >50/50

ÍNDICE DE COMPLEJIDAD DEL CASO Versión para validación 21.11.2012

COMPLEJIDAD DE MANEJO CLINICO Puntuación

Gravedad

Situación de final de la vida que requiere cuidados paliativos 40

Trastorno mental grave o 1 enfermedad crónica orgánica avanzada grave (grados III-IV de

cualquier escala o según percepción subjetiva del evaluador ) 35

Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas o Indice de Charlson ampliado ≥ 4 25

Piel Ulceras cutáneas 10

Ingresos ≥ 2 ingresos urgentes en hospital en los últimos 12 meses 20

1 ingreso urgente en hospital en los últimos 12 meses 15

Urgencias ≥ 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5

Complejidad de manejo clínico TOTAL 100

COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuación

Polimedicación ≥ 5 fármacos o ≤ 4 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 10

Tecnología Requerida para compensar ≥ 1 funciones vitales: respiración - nutrición - eliminación 10

Ayudas Técnicas Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10

Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5

Dependencia Funcional

Barthel ≤ 15 puntos (dependencia total para las actividades de la vida diaria) o Demencia

diagnosticada 20

Barthel 20 - 55 puntos o Pfeiffer ≥ 5 errores 15

Equilibrio ≥ 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso

hospitalario 5

Cuidadores Vive solo sin cuidadores o Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo:

si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 20

Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 5

Factores individuales incapacitantes Edad ≥ 75 años o Sin estudios o No idioma o su Cultura obstaculiza-impide intervención (etnia,

religión…) 5

Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 15

Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100

COMPLEJIDAD TOTAL 200

Seguimiento de pacientes incluidos en Gestión de casos

• Visitas domiciliarias programadas.

• Visitas domiciliarias a demanda.

• Seguimiento telefónico periódico.

El paciente ya no sale del “radar”.

Programa de Atención Domiciliaria

• Enfermeras de Inmovilizados: Si el paciente presenta heridas crónicas que requieren curas periódicas.

• Enfermeras de UBAs: Pacientes inmovilizados, sin heridas. Reciben visitas mensuales, bimensuales…

IMPORTANTE: Comunicación fluida entre todos los miembros del equipo de atención primaria. También entre el EAP y especializada.

Paciente incluido en Gestión de Casos que se desestabiliza

• Procurar atención sanitaria en el propio domicilio del paciente. Evitar visitas a

Urgencias e ingresos hospitalarios innecesarios.

• Ingreso del paciente con Servicio de UHD tras valoración de su médico de familia.

Facilitamos interacción.

• En el caso de heridas con mala evolución: quirúrgicas, úlceras vasculares, etc. o

sondajes PEG contacto directo con Enfermería de UHD y visita conjunta. Si

precisa, el paciente ingresa con UHD.

Paciente incluído en Gestión de Casos. Número de teléfono corporativo

El paciente/cuidador dispone de nuestro número de teléfono corporativo, por lo que puede contactar fácilmente.

• Evita al cuidador numerosas visitas al centro de salud.

• Con frecuencia, evitamos visitas innecesarias al servicio de urgencias

hospitalarias.

EGCC: Reducción de costes

• Préstamo de material ortoprotésico en colaboración con la trabajadora social (colchonetas y cojines antiescaras, sillas de ruedas, andadores, incorporadores, barandillas, etc). Este material procede de pacientes que ya no lo precisan.

• Entrega de pañales, suplementos nutricionales, espesantes, etc. en pacientes que lo precisan durante un tiempo limitado para evitar la prescripción de los mismos.

• Tecnología. Cuando un paciente ya no precisa terapias como oxígeno, nebulizador… contactamos con la empresa para dar de baja lo antes posible.

• Revisión de la medicación que el paciente tiene en el domicilio.

Cuidador principal

Cuidador principal. Criterios de inclusión en programa de intervención

Criterios relativos al cuidador:

• Ser el cuidador familiar principal de forma permanente.

• Convivir en el domicilio o pasar más de 5 horas en el mismo.

• No recibir remuneración económica por los cuidados del paciente.

• Tener voluntad de cuidar y participar en el programa.

Criterios relativos al paciente cuidado:

• Paciente gran discapacitado (Barthel < o = 15%).

• Paciente con dependencia funcional grave o moderada

(Barthel 20-55%) y condición de domiciliario permanente.

• Cuidar a un paciente con deterioro cognitivo o trastorno mental grave.

• Cuidar a un paciente paliativo.

Criterios relativos a la situación personal del cuidador:

• Presentar impacto derivado del cuidado:

o Sobrecarga: Zarit >55

o Síndrome del cuidador: cefalea, lumbalgia, insomnio, ansiedad…

• Percibir falta de apoyo del entorno.

• Déficit de conocimientos.

Cuidador Principal. Preguntas clave

• Cómo vive el cuidar de su familiar

• Qué apoyos tiene

• Se dedica tiempo para sí

• Cómo se alimenta

• Descansa lo suficiente

• Se relaciona con otras personas

VALORACIÓN DEL CUIDADOR

Intervenciones individuales

Intervenciones familiares

Intervenciones grupales

Atención y apoyo al cuidador

Objetivos del taller para cuidadores

• Reconocer el papel de las personas cuidadoras y la importancia que tiene esta

labor en nuestra sociedad.

• Entender la importancia de cuidarse para poder cuidar.

• Identificar los sentimientos que pueden aparecer al desempeñar el papel de

cuidadora, reconocerlos y aprender a manejarlos.

• Mejorar las habilidades en la comunicación interpersonal. Asertividad. Autoestima

• Aprender a movilizar al enfermo para evitar lesiones.

• Aprender ejercicios de relajación.

• Conocer los recursos sociales de nuestra comunidad

y cómo acceder a ellos.

CONCLUSIONES Con una completa valoración del paciente y entorno del mismo se realiza una detección de los problemas para establecer un adecuado plan de cuidados.

La transmisión de información entre los diferentes profesionales de salud que atienden a un paciente es fundamental para aumentar la calidad de la atención y la optimización de los recursos. Existe un aumento en la integración asistencial centrada en los casos complejos fomentando más interacciones entre los EAP, UHD y Hospital, enlazadas por las enfermeras gestoras de casos. Los casos más complejos están bajo control de las enfermeras gestoras de casos, se puede decir que ya no salen del “radar”. Atención y apoyo a los cuidadores. Reducción en el número de visitas a urgencias y de ingresos hospitalarios en los pacientes bajo control de las enfermeras gestoras de casos, con la consiguiente disminución del gasto sanitario. Reducción de costes derivada de una mejor gestión de la medicación, tecnología, material ortoprotésico y otros (pañales, suplementos nutricionales, …).