Antonia Martínez Villegas

anmarvi@gmail.com

DURANGO 18, 19 Noviembre 2014

El papel de la enfermera como gestora de cuidados

“Gestión de los cuidados”: aplicación de un juicio profesional en la planificación, organización, motivación y control de los cuidados, oportunos, seguros e integrales, que aseguren la continuidad de la atención y se sustenten en las políticas y alineamientos estratégicos de la institución

DEFINICIÓN DE GESTIÓN DE CUIDADOS

• Sistema sanitario colaborativo

• Desconectado, complejo y heterogéneo

• Resultados orientados a la atención aguda

• Modelo de atención centrado en el diagnóstico y no en la

persona

SISTEMA SANITARIO

TRANSFORMAR EL MODELO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARI EN UN

MODELO DE ATENCIÓN A LAS PERSONES CRÓNICAS

EPOC

MODELO DE ATENCIÓ ACTUAL

EPOC

Patología renal

HTA

Diabetes

Ulceras

Insuficiencia

cardiaca

NUEVO MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL

PLAN DE SALUT 2011-2015

Mediana complejidaGestión de enfermeda

Baja complejidad Responsabilidad y autonomía de los

pacientes

Población general

Promoción y prevención

Alta complejidad

Gestión del caso

MODELOS DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES CRÓNICOS: MODELO DE KAISER PERMANENTE

15%

5%

70-80%

Persona con enfermedad crónica grave, inestabilidad i/o discapacidad grave

Persona con enfermedad crónica en situación de riesgo o fragilidad

Personacon factores de riesgo o patología crónica de baja complejidad

Población sana

Necesidad de una mayor integración asistencial para las enfermedades crónicas

Requiere un modelo de asistencia adaptado a las necesidades del paciente crónico complejo normalmente pluripatológico

Soporte a la autogestión o convivencia con la enfermedad.

Necesidad de una mayor integración asistencial en las enfermedades crónicas

Atención Hospitalaria Atención Primaria

Atención Sociosanitaria

Residencias Servicios sociales Prestaciones dependencia…

SISTEMA SANITARIO ACTUAL

¿Quién debe asumir el liderazgo del trabajo en equipo?.

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

• FIGURA CLAVE: «ENFERMERA GESTORA DE CASOS»

COORDINACIÓN Y SEGUIMIENTO

Es un proceso de colaboración mediante el cual se realiza una valoración, planificación y coordinación de las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud del paciente, favoreciendo la comunicación y recursos disponibles para conseguir promover resultados de calidad y coste/efectividad

¿Cómo se define la gestión de casos?

• Competencias clínicas avanzadas

• Con capacidad en el manejo efectivo del régimen terapéutico en pacientes crónicos

• Capacidad de comunicación con el paciente y familia

• Capacidad de resolución de conflictos

• Capacidad de trabajo en equipo

• Rol educativo

• Conocimiento y capacidad de aplicar las teorías de enfermería a la práctica

• Capacidad de trabajar y reflexionar sobre los dilemas éticos

• Capacidad para evaluar programas mediante la gestión de los resultados

(Unitat d’atenció a la complexitat i a la dependència. Aplicació del model de gestió de casos, 2008) Zander, K Nursing case Management in the 21st century, Nurs Admin, 2002, 26(5):58-67)

COMPETENCIAS DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

• Captación de pacientes de alta complejidad El perfil de estos pacientes es de personas mayores de 65 años, en su mayoría crónicos y paliativos, pluripatológicos y polimedicados. La enfermera realiza una valoración inicial y continuada, integral e individualizada (análisis de necesidades y recursos de la persona, entorno)

• Gestión de casos, seguimiento y enlace La enfermera gestiona las citas médicas, pruebas diagnósticas y el visado de recetas. Para realizar el seguimiento se desplazará al lugar donde se encuentre, tanto la persona a lo largo de la atención, como los profesionales y servicios de referencia. Es decir, el domicilio, el centro de salud o el hospital, los recursos sociales, etc.

• Asegurar la continuidad La continuidad en AP es fundamental, para ello hay que generar mecanismos de enlace interprofesionales de las dos áreas.

Facilita la coordinación entre los profesionales para agilizar las altas y los trámites burocráticos.

• Eficiencia para el paciente y el SNS Ayuda al paciente a recorrer el sistema de salud con eficiencia, mediante la planificación global de la atención e identificación de los recursos humanos y materiales.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS

• Prestación del servicio apropiado en el momento oportuno

• Evitar la duplicidad de servicios (coordinación)

• Evitar la institucionalización

• Disminuir hospitalizaciones y visitas a urgencias

• Mejorar la salud del cliente

• Favorecer la participación del cliente y / o familia en los cuidados

• Mejorar la satisfacción del cliente y familia

Association canadienne des soins et des services à domicilie. La gstion de cas à domicile, 2005

IMPACTO DE LA GESTIÓN DE CASOS

SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIAL Y SANITARIA

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Desarrollo de un plan terapéutico individualizado (I)

• Identificación del paciente: es preciso identificar a los pacientes considerados PCC o derivados (por ejemplo, MACA).

• Inclusión en un programa de gestión de caso: por regla general y atendiendo al nivel de complejidad, el recurso preferente de coordinación y atención a la persona incluida como PCC es la enfermera gestora de casos, en colaboración con el equipo de AP.

• Etiquetaje: todo PCC debe ser etiquetado en los distintos aplicativos de la historia clínica y, si está incluido en gestión de caso, también tener identificada a la enfermera gestora asignada. Todo este sistema ha de producirse mediante avisos y alertas proactivas en los diferentes aplicativos.

Desarrollo de un plan terapéutico individualizado (II)

• Valoración integral: se tiene que efectuar a todos los PCC. Debe constar de la valoración clínica, la funcional, la cognitivo-anímica y la social. Esta valoración exhaustiva marcará los objetivos y las prioridades de atención a la persona.

• Aceptación del paciente o su entorno familiar: el paciente o su familia, en su defecto, debe estar de acuerdo con la inclusión en el programa de una manera informada y plenamente razonada.

• Realización del plan individual de intervención: varios nombres son los que lo definen en los distintos programas de atención al PCC (PIIC: Plan Individual de Intervención Compartido en el programa catalán, por ejemplo), pero hacen referencia a lo mismo; son directrices básicas de intervención allí donde el paciente se halle.

Desarrollo de un plan terapéutico individualizado (III)

• El plan de intervención individual compartido (PIIC) es un plan de atención específico para una persona con uno o más problemas de salud crónicos que tiene en cuenta sus necesidades físicas, psíquicas y sociales, y que ha estado consensuado, entre los distintos profesionales sanitarios y sociales y el paciente y/o su familia.

• El equipo de atención primaria (AP) es el encargado de recabar la información, consensuarla con el resto de profesionales implicados en la atención a la persona y, conjuntamente con ella y/o su familia, acordar los contenidos. A partir de aquí, se deja constancia en un documento estructurado, que ha de ser revisado y actualizado ante cambios significativos en un periodo prudencial (de 3 meses a 1 año) o por deseo de la persona o su entorno.

Desarrollo de un plan terapéutico individualizado (IV)

• Coordinación interniveles: es preciso establecer reuniones de rutina entre las gestoras de caso y los distintos profesionales de otros ámbitos que atienden al paciente, así como, ante la presencia del paciente, en cualquier dispositivo que ha requerido (por ejemplo, un ingreso hospitalario en una unidad de subagudos) preparar de manera adecuada la transición (programas PreAlt, etc.).

• Revaloración de altas-bajas del programa de atención al PCC: de manera periódica, y a partir también de cambios significativos, se revalora a los pacientes para identificar cambios y adecuar los planes de intervención.

“POSTGRADO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO” (modalidad: on-line)

FORMACIÓN POSTGRADUADA

“Necesidad de tener un equipo preparado y proactivo”

Modelos

Competencias

Atención clínica

FORMACIÓN POSTGRADUADA

• CONTENIDOS: M1.- Políticas de salud y concepto de cronicidad M2.- Abordaje interdisciplinario: valoración e intervención M3.- Manejo de la comorbilidad en el paciente crónico: cuidados de enfermería M4.- Atención paliativa al paciente crónico al final de la vida M5.- Aspectos bioéticos y legales en el marco de la cronicidad M6.- Seguridad del paciente crónico M7.- Talleres de casos simulados M8.-Proyecto de investigación

POSTGRADO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CRÓNICO

CONCLUSIONES

• La atención integrada se presta entre todos los profesionales y en todos los ámbitos.

• El liderazgo de la gestión de caso recae en la enfermera

• Para que el modelo funcione, es necesario que la enfermera, sea cual sea su ámbito de actuación, reciba formación específica en la atención a los pacientes crónicos

• La atención a los PCC, requiere de un plan integral individualizado, y deberá incluir su entorno social