Enfoque del Enfoque del paciente con paciente con hiperglucemia hiperglucemia

Dra. Rosario Puente OliveraDra. Rosario Puente Olivera

Especialista en Diabetes y NutriciónEspecialista en Diabetes y Nutrición

Caso clínicoCaso clínico

Paciente de sexo femenino, 47 años de Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, consulta por control periódico de edad, consulta por control periódico de salud.salud.

TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m IMC IMC

Glucemia 118Glucemia 118 Antecedentes familiares: madre diabetes Antecedentes familiares: madre diabetes

mellitus tipo 2 mellitus tipo 2

DefinicionesDefiniciones

Standards of medical care in diabetes DIABETES CARE, VOLUME 33, S1, JANUARY 2010 S11- 61

PrediabetesPrediabetes

glucemia en ayunas entre 100( ADA) y glucemia en ayunas entre 100( ADA) y 126; 110-126 ( resto de sociedades)126; 110-126 ( resto de sociedades)

- PTOG gluc 140- 200- PTOG gluc 140- 200

- - hb glicosilada 5,7-6,4hb glicosilada 5,7-6,4

Standards of medical care in diabetes DIABETES CARE, VOLUME 33, S1, JANUARY 2010 S11- 61

¿Por qué estos valores?¿Por qué estos valores?

- Hasta el año 1997 el valor de corte para Hasta el año 1997 el valor de corte para diagnóstico de diabetes era 140 mg/dldiagnóstico de diabetes era 140 mg/dl

- 1997: según estudios epidemiológicos a 1997: según estudios epidemiológicos a partir de 126 mg/dl en ayunas; gluc > 200 partir de 126 mg/dl en ayunas; gluc > 200 en PTOG aumentaba la prevalencia de en PTOG aumentaba la prevalencia de retinopatía: por lo tanto se disminuyó el retinopatía: por lo tanto se disminuyó el valor de corte de glucemia a 126 valor de corte de glucemia a 126

Prediabetes Prediabetes

Riesgo de diabetes: 33-34% con GAA o Riesgo de diabetes: 33-34% con GAA o PTOG alterada PTOG alterada

65% si tienen las 2 alteradas 65% si tienen las 2 alteradas Predictors of progression from impaired Predictors of progression from impaired

glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. prospective studies. Diabetes 1997;46:701 Diabetes 1997;46:701 Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, et al. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, et al.

¿Por qué estos valores?¿Por qué estos valores?DECODE: análisis del impacto en la DECODE: análisis del impacto en la

prevalencia de diabetes en Europa con el prevalencia de diabetes en Europa con el cambio en los criterios de Glucemia en cambio en los criterios de Glucemia en ayunasayunas

Mortalidad de acuerdo a las categorías de Mortalidad de acuerdo a las categorías de riesgoriesgo

20 estudios epidemiológicos; 30000 20 estudios epidemiológicos; 30000 hombres y mujereshombres y mujeres

Diabetes Metab. 2000 Sep; 26 (4) :282-6. El estudio DECODE. epidemiología de la diabetes: análisis conjunto de los criterios de diagnóstico en Europa. Balkau B .

DECODEDECODE

Glucemia en ayunas Glucemia en ayunas alterada: 11%alterada: 11%

PTOG 140-200PTOG 140-200

Riesgo de muerte según Riesgo de muerte según PTOG PTOG

Riesgo de muerte según Riesgo de muerte según glucemia en ayunas glucemia en ayunas

¿QUE HACEMOS?¿QUE HACEMOS?

Canadian Journal of Diabetes September 2008 Vol 32 Sup1 Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada

D M. Nathan, MD, JB. Buse, MD, PHD, Mayer B. Davidson, M, Dele Ferranini, MD, Rury R. Holman, FRCP, R Sherwin, MD, Bernard Zinman, MD Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes Diabetes Care 32:193–203

PrediabetesPrediabetes

Cambios en el estilo de vida:Cambios en el estilo de vida:- plan de alimentación ajustar según otros plan de alimentación ajustar según otros

factores de riesgo: sobrepeso/ obesidad; factores de riesgo: sobrepeso/ obesidad; dislipemia ( colesterol/ triglicéridos)dislipemia ( colesterol/ triglicéridos)

- Actividad física: indicar actividad física Actividad física: indicar actividad física aeróbica por lo menos 30 min por día por lo aeróbica por lo menos 30 min por día por lo menos 3 veces por semanamenos 3 veces por semana

- Indicación de cese tabaquismo Indicación de cese tabaquismo - Considerar el uso de metformina Considerar el uso de metformina

Prediabetes y Prediabetes y metformina metformina ADA In addition to lifestyle counseling, metformin may be ADA In addition to lifestyle counseling, metformin may be

considered in those who are at very high risk for developing considered in those who are at very high risk for developing diabetes (combined IFG and IGT other risk factors such as diabetes (combined IFG and IGT other risk factors such as A1C _6%, hypertension, low HDL cholesterol, elevated A1C _6%, hypertension, low HDL cholesterol, elevated triglycerides, or family history of diabetes in a first-degree triglycerides, or family history of diabetes in a first-degree relative) and who are obese and under 60 years of age.relative) and who are obese and under 60 years of age. (E) (E) Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY

20102010 Asociación Canadiense : se Asociación Canadiense : se puedepuede utilizar la metformina utilizar la metformina Canadian Canadian

Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Managementof Diabetes in Diabetes Association2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Managementof Diabetes in Canada Canada Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary Canadian Journa of Diabetes Canadian Journa of Diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1September 2008 | Volume 32 | Supplement 1

The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)Association for the Study of Diabetes (EASD) se puede se puede considerar el uso de metfromina en pacientesconsiderar el uso de metfromina en pacientes seleccionados seleccionados

Caso clínico Caso clínico Paciente de sexo femenino, 47 años de Paciente de sexo femenino, 47 años de

edad, consulta por control periódico de edad, consulta por control periódico de salud.salud.

TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m IMC TA 130/90 Peso 85 kg talla 1,65m IMC Glucemia 118Glucemia 118 Antecedentes familiares: madre diabetes Antecedentes familiares: madre diabetes

mellitus tipo 2 mellitus tipo 2

¿Cómo seguir?¿Cómo seguir?

Se solicitaSe solicita:: Glucemia en ayunas y Hb glicosiladaGlucemia en ayunas y Hb glicosilada

O O PTOG PTOG

¿Y si todo es normal ?¿Y si todo es normal ?

Glucemia en ayunas < 110Glucemia en ayunas < 110 Hb glicosilada < 5,7Hb glicosilada < 5,7 PTOG < 140 mg/dl PTOG < 140 mg/dl

IMC 31,22: el tratamiento es IMC 31,22: el tratamiento es modificaciones en el estilo de vida, modificaciones en el estilo de vida, descenso de peso descenso de peso

Tratamiento inicial de la Tratamiento inicial de la DiabetesDiabetes

Metformina titulación: 500mg 1 vez por díaMetformina titulación: 500mg 1 vez por día Si a los 5-7 días no hay efectos adversos Si a los 5-7 días no hay efectos adversos

duplicar la dosis: dosis habitual 850 o duplicar la dosis: dosis habitual 850 o 1000mg 2 veces por día1000mg 2 veces por día

Dosis máxima 3000 mg /díaDosis máxima 3000 mg /día

Cuándo comenzar con Cuándo comenzar con Insulina Insulina

Hb glicosilada es >10%Hb glicosilada es >10% Glucemia >300 mg/dlGlucemia >300 mg/dl Gluc >250 mg/dl más síntomas : Gluc >250 mg/dl más síntomas :

disminución de peso, polidipsia, poliuria disminución de peso, polidipsia, poliuria Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética Estado hiperosmolarEstado hiperosmolar

AutomonitoreoAutomonitoreo

Si se utiliza medicación que pueda Si se utiliza medicación que pueda generar hipoglucemiagenerar hipoglucemia

Si Hb glicosilada > 8 para titular la Si Hb glicosilada > 8 para titular la medicación entre una determinación y medicación entre una determinación y otraotra

Frecuencia: se recomienda por lo menos Frecuencia: se recomienda por lo menos 3 veces por semana3 veces por semana

Cuándo derivar a Cuándo derivar a especialistaespecialista

No hay un criterio definidoNo hay un criterio definido Se recomienda cuando no se logra la Se recomienda cuando no se logra la

meta de tratamiento:meta de tratamiento: HbA1C < 7 % HbA1C < 7 % Gluc preprandial 70-110Gluc preprandial 70-110 Gluc post prandial <140 Gluc post prandial <140 Cuando el médico general lo considere Cuando el médico general lo considere

necesario necesario

Cuándo derivarCuándo derivar

Cuando el paciente no logre los Cuando el paciente no logre los obhjetivos de tratamiento HBA1C < 7 % obhjetivos de tratamiento HBA1C < 7 % en 2 controles seguidos separados por 3 en 2 controles seguidos separados por 3 meses, habiendo introducido alguna meses, habiendo introducido alguna modificación entre el primero y segundo modificación entre el primero y segundo control.control.

Diagnóstico de diabetes Diagnóstico de diabetes mellitus 2mellitus 2

Plan de alimentaciónPlan de alimentación Actividad física aeróbicaActividad física aeróbica Metformina titular hasta 2,500 mg /dia ( 3 Metformina titular hasta 2,500 mg /dia ( 3

comp de 850 mg)comp de 850 mg)

Seguimiento diabetes Seguimiento diabetes

HB A1C: < 7% controlar cada 3-6mesesHB A1C: < 7% controlar cada 3-6meses HBA1C: 7-8,5: agregar sulfonilurea HBA1C: 7-8,5: agregar sulfonilurea

( glibenclamida 5mg hasta 3 por día/ ( glibenclamida 5mg hasta 3 por día/ glimepirida 4 mg hasta 2 por día) glimepirida 4 mg hasta 2 por día)

HBA1C > 8,5 : derivar a especialistaHBA1C > 8,5 : derivar a especialista Iniciar automonitoreo Iniciar automonitoreo

Seguimiento diabetes Seguimiento diabetes

HBA1C a los 3 meses < 7% controlar HBA1C a los 3 meses < 7% controlar cada 3-6 mesescada 3-6 meses

HBA1C >7 derivar a especialistaHBA1C >7 derivar a especialista