ComplicacionesComplicaciones agudasagudas en la en la diabetesdiabetes: : HiperglucemiasHiperglucemias

Rosario Iglesias GonzálezC. S. Pedro Laín Entralgo

Área 8 Madrid

Miembro redGEDAPSMiembro GdT Diabetes SoMaMFYC

•• HiperglucemiaHiperglucemia simplesimple

•• CetosisCetosis diabdiab ééticatica

•• CetoacidosisCetoacidosis diabdiab ééticatica

•• Coma hiperosmolar Coma hiperosmolar hipergluchipergluc éémicomico no no cetcet óósicosico

Cuadros de Cuadros de HiperglucemiaHiperglucemia

R. Iglesias

•• Enfermedad febril intercurrenteEnfermedad febril intercurrente– La infección es la causa más frecuente de

descompensación metabólica en la diabetes (GEA, I.respiratorias, I. urinarias)

•• FFáármacosrmacos : corticoides a dosis altas o prolongadas

•• Accidentes vasculares gravesAccidentes vasculares graves (IAM, ACVA)

•• Errores en el tratamientoErrores en el tratamiento– Olvido de la dosis de insulina o ADO– Insulina en mal estado– Error en la técnica de inyección– Cambios inadecuados en el tipo de insulina

Causas de Causas de hiperglucemiahiperglucemia

R. Iglesias

Casos Casos clclíínicosnicos

R. Iglesias

Paciente de 73 años con diarrea y vómitos desde ayer después de la cena . Ha vomitado 3 veces durante la noche y ha tenido 4 deposiciones muy líquidas, sin sangre. No h a notado sensación febril alta, pero la hija le acaba d e poner el termómetro y tiene 38,4º C.

Está diagnosticada de diabetes mellitus desde hace más de 15 años. Actualmente en tratamiento con metformina (1-1-1) y una dosis de insulina NPH al acostarse (20 UI). Anoche, dado que había vomitado toda la cena la hija no le puso la insulina. Esta mañana tiene una glucemia basal de 324 mg/dl.

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

1.1. Respecto al manejo inicial de esta paciente Respecto al manejo inicial de esta paciente ¿¿CuCuáál de l de las siguientes respuestas es correcta?las siguientes respuestas es correcta?

a. Ha sido correcto no ponerle la insulina, dado que la paciente vomitó la cena y podría producirle una hipoglucemia durante la noche.

b. En situaciones de vómitos, diarrea o enfermedad febril se aconseja suspender la metformina

c. La glucemia elevada en ayunas puede tratarse de una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia durante la noche.

d. Todas son correctas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

ENFERMEDAD FEBRILENFERMEDAD FEBRILNecesidades de insulinaNecesidades de insulina

La enfemedad febril aguda produce un aumento del catabolismo y de

hormonas de contrarregulación con una resistencia insulínica transitoria,

que aumenta las necesidades de insulina y puede provocar la

aparición de cetonurias

R. Iglesias

ENFERMEDAD FEBRILENFERMEDAD FEBRILPlan de tratamientoPlan de tratamiento

��FFáármacosrmacos

�Insulina: nunca interrumpir su administración ni reducir dosis; al contrario, añadir suplementos de insulina rápida (IR)

�Suspender la metformina en caso de fiebre alta por el riesgo de acidosis láctica

R. Iglesias

1.1. Respecto al manejo inicial de esta paciente Respecto al manejo inicial de esta paciente ¿¿CuCuáál de l de las siguientes respuestas es correcta?las siguientes respuestas es correcta?

a. Ha sido correcto no ponerle la insulina, dado que la paciente vomitó la cena y podría producirle una hipoglucemia durante la noche.

b. En situaciones de vómitos, diarrea o enfermedad febril se aconseja suspender la metformina

c. La glucemia elevada en ayunas puede tratarse de una hiperglucemia de rebote tras una hipoglucemia durante la noche.

d. Todas son correctas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

2. Respecto al manejo posterior 2. Respecto al manejo posterior ¿¿CuCuáál de las siguientes l de las siguientes respuestas es correcta?respuestas es correcta?

a. Para un manejo adecuado de la paciente lo más recomendable es determinar la cetonuria

b. Si la paciente no está comiendo no es necesario determinar la glucemia capilar tan frecuentemente.

c. Al tratarse de una paciente en tratamiento con insulina debe ser derivada al hospital

d. Todas son incorrectas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

ENFERMEDAD FEBRILENFERMEDAD FEBRILPlan de tratamientoPlan de tratamiento

��Otras medidasOtras medidas

�Monitorizar la cetonuria y la GC antes de cada comida principal

�Identificar causas precipitantes

�Administrar antitérmicos a dosis plenas y antieméticos si es preciso

�Dejar la pauta escrita con la dieta y el tratamiento

R. Iglesias

R. Iglesias

�� PatologPatolog ííaa que requiera tratamiento hospitalario

�� VVóómitosmitos no controlables o imposibilidad de garantizar la ingesta

� Alteración de la respiración o del comportamiento o nivel de conciencia

�� DeshidrataciDeshidrataci óónn

�� Glucemia >500Glucemia >500 mg/dl o cetonuriacetonuria intensaintensa

� Presencia de cetonuriascetonurias >24 horas>24 horas

�� Ausencia de mejorAusencia de mejor ííaa a las 24 horas de aplicar la pauta

� Imposibilidad para aplicar las medidas descritas

Criterios de DerivaciCriterios de Derivacióón al Hospitaln al Hospital

R. Iglesias

2. Respecto al manejo posterior 2. Respecto al manejo posterior ¿¿CuCuáál de las siguientes l de las siguientes respuestas es correcta?respuestas es correcta?

a. Para un manejo adecuado de la paciente lo más recomendable es determinar la cetonuria

b. Si la paciente no está comiendo no es necesario determinar la glucemia capilar tan frecuentemente.

c. Al tratarse de una paciente en tratamiento con insulina debe ser derivada al hospital

d. Todas son incorrectas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

3. Respecto al tratamiento de la GEA 3. Respecto al tratamiento de la GEA ¿¿CuCuáál de las l de las siguientes respuestas es correcta?siguientes respuestas es correcta?

a. Para evitar elevaciones de la glucemia se debe prohibir la ingesta de hidratos de carbono

b. No deben darse líquidos azucarados

c. La ingesta ha de repartirse en tomas pequeñas cada 3-4 horas

d. Todas son correctas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

ENFERMEDAD FEBRILENFERMEDAD FEBRILPlan de tratamientoPlan de tratamiento

��HidrataciHidrataci óónn

�Asegurar ingesta de 2-3 litros de agua en 24 horas y de electrolitos (caldo vegetal con sal, zumos...) espe cialmente en presencia de vómitos o diarrea

��Ingesta de hidratos de carbonoIngesta de hidratos de carbono

�Mantener el plan de alimentación habitual . En caso de inapetencia reemplazar alimentos sólidos por pastos os o líquidos: arroz caldoso, leche con galletas, té con azúcar, zumo de fruta, refresco azucarado

�Asegurar un aporte mínimo diario de 100-150 gr. de HC (litro y medio de zumo)

�Repartir la dieta en pequeñas tomas cada 3-4 horas

�Pueden suprimirse temporalmente los alimentos prote icos y grasos

R. Iglesias

3. Respecto al tratamiento de la GEA 3. Respecto al tratamiento de la GEA ¿¿CuCuáál de las l de las siguientes respuestas es correcta?siguientes respuestas es correcta?

a. Para evitar elevaciones de la glucemia se debe prohibir la ingesta de hidratos de carbono

b. No deben darse líquidos azucarados

c. La ingesta ha de repartirse en tomas pequeñas cada 3-4 horas

d. Todas son correctas

Caso clCaso clíínico 1nico 1

R. Iglesias

Situaciones Especiales: Situaciones Especiales: ENFERMEDAD FEBRILENFERMEDAD FEBRIL

Glucemia capilar ≥≥≥≥ 300

Determinar cetonuria

Cetonuria negativa

Derivación hospital Tratamiento previo

Insulina Metformina

Cetonuria intensa Cetonuria +/++

Monitorizar GC

SU Acarbosa

Repaglinida

Dieta

Mantener pauta habitual+

Suplementos IR

Suspender

Monitorizar GC

Si persiste GC>260

Suplementos IRIR= Insulina Rápida; GC= Glucemia Capilar

R. Iglesias

Suplementos de Insulina RSuplementos de Insulina Ráápidapida

�� Tratados con insulinaTratados con insulina� Suplementos de IR antes de las 3 comidas principales� Supl.= 20% de la dosis total previa� Supl.= 10% si cetonuria negativa

�� Tratados con SUTratados con SU� Supl. IR = 4-6 UI antes de las 3 comidas principales� Mantener tto. previo

�� Tratados con dieta u otros ADOTratados con dieta u otros ADO� Supl. IR = 4-6 UI antes de las 3 comidas principales� Suspender metformina y los inh. Alfa-glucosidasas

Mantener supl. de IR mientras persista fiebre, cetonurias + y/o GC>300

Si se normaliza la GC y persiste cetonuria +, aumentar el aporte de HCR. Iglesias

Paciente de 67 años que acude a la consulta porque se ha hecho una prueba de glucemia capilar esta mañana y tenía 267 mg/dl.

Hace unos días había sido dado de alta hospitalaria tras un ingreso por arteritis de la temporal, por l o que se instauró tratamiento con prednisona a dosis de 60 mg/día durante 2 meses . Ha notado ligera poliuria y polidipsia.

El paciente no se sabía diabético previamente.

Caso clCaso clíínico 2nico 2

R. Iglesias

1.1. En ese momento En ese momento ¿¿ququ éé tratamiento te parece mtratamiento te parece m áás s correcto para el paciente?correcto para el paciente?

a. Iniciar tto. con metformina dado que es el fármaco de elección en todos los pacientes de debut.

b. Indicar tto. con SU por haber demostrado mayor rapidez y potencia al inicio del tratamiento

c. Iniciar tto. con insulina de forma transitoria

d. Pautar tto. con insulina de forma definitiva

Caso clCaso clíínico 2nico 2

R. Iglesias

2. En caso de optar por la insulinoterapia 2. En caso de optar por la insulinoterapia ¿¿en quen qu éé pauta pauta lo harlo har íías?as?

a. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la noche

b. Insulina NPH en dos dosis

c. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la mañana

d. Pauta intensiva con insulina basal y bolos prandiales

Caso clCaso clíínico 2nico 2

R. Iglesias

La dosis única de insulina NPH, detemir o glarginaantes del desayuno es una pauta indicada para cuando sólo se pretende mantener al paciente

asintomático, evitando las descompensaciones extremas. También puede utilizarse en

hiperglucemia por tratamiento con corticoides o en terapia combinada con fármacos orales (sobre

todo cuando se utiliza insulina glargina)

Caso clCaso clíínico 2nico 2

El mayor riesgo de hipoglucemia se presenta en las horas previas a la comida (cuando se utiliza NPH)

R. Iglesias

2. En caso de optar por la insulinoterapia 2. En caso de optar por la insulinoterapia ¿¿en quen qu éé pauta pauta lo harlo har íías?as?

a. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la noche

b. Insulina NPH en dos dosis

c. Dosis única de NPH, detemir o glargina por la mañana

d. Pauta intensiva con insulina basal y bolos prandiales

Caso clCaso clíínico 2nico 2

R. Iglesias