Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el paciente crítico
Enfoque del paciente con enfermedad reumatologica
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ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA
VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA
GENERALIDADES
• > se desconoce etiología • Inflamación-dolor localizado o generalizado
aparato musculoesqueletico• Compromiso sistémico • Comprenden >200 tipos de síntomas – Dolor – Discapacidad – Deformidad
• >morbilidad que mortalidad
EPIDEMIOLOGIA
• 10% de la población general tiene una enfermedad reumática
• USA: 5 millones limitación funcional, 2 millones incapacidad para actividades importantes, 1 millon incapacidad total
• Mexico 1,38/1000 causa de invalidez • 1-2 % del producto interno es el gasto en Canadá y
USA• 10 primeras causa de consulta externa y 1 en
invalidez México
EPIDEMIOLOGIA
• AR – predisposición cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3%– 48/100000-2,5:1 M:H– El índice de discapacidad HAQ es predictor de costos
• FIBROMIALGIA– 3 causa de consulta reumatológica– Prevalencia 0,66-10%– >mujeres, bajo nivel educativo y económico – La mejoría no es >30%
EPIDEMIOLOGIA • GOTA
– >hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos – 2,4-34/1000 hombres– >raza negra
• LES– Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres
• OSTEOARTROSIS– Enfermedad articular mas prevalente en el mundo– Evidencia Rx en >65 años – 2da causa invalidez->hospitalización que AR– Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad– Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres– 80% >65 años
ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO
• Características de la Historia Clínica• Anamnesis• Examen físico– Articular– Sistémico
• Datos claves• Diagnóstico• Laboratorio en enfermedades reumaticas
Historia clínica del pcte reumático
• Puede ir desde una tendinitis hasta un LES• Minuciosas- aparato musculoesquelitico • Determinar – Actividad : conjunto de manifestaciones del
proceso inflamatorio que pueden desaparecer– Daño: es el cambio que deja huella en función de
algún órgano y es irreversible
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Paciente Reumático
Dolor
Rigidez
Limitación del movimiento
Angustia
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Enfermedad reumática
Es aguda o crónica?
Es articular o no articular?
Es sistémica o localizada?
Es inflamatoria o no inflamatoria?
Si es articular, es mono, oligo o poliarticular?
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
• ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad.
• NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
• COMPONENTE INFLAMATORIO:– Rubor, calor, dolor, edema.– Síntomas generales: fatiga, fiebre, pérdida peso.– Datos de laboratorio de inflamación.– Rigidez posterior a periodos de reposo largos,
tiende a mejorar con la actividad.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO INFLAMATORIO
ARTICULAR INFLAMATORIO
Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30 min
Síntomas constitucionales
Ausente Ausente Presente
Presencia de dolor incapacitante
Con el uso de la articulación
Posterior al uso prolongado
Común. Después de un estado de
inactividad prolongado
Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente
Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente
Enfermedad multisistémica
No No Frecuente
• 9 categorías fisiopatogénicas:– Sinovitis (artritis reumatoide)– Entesitis (espondilitis anquilosante)– Inflamación por microcristales (gota)– Degeneración del cartílago (artrosis degenerativa)– Infección (artritis séptica)– Miositis (polimiositis)– Alteración local (epicondilitis)– Alteración difusa (fibromialgia)– Enfermedad multisistémica (lupus)
ANTECEDENTES
• Herencia de autoinmunidad• Gota y osteoartrosis > componente
hereditario • Abortos perdidas fetales y antecedentes
ginecobstetricos • Uso de alcohol y tabaquismo empeoran
patologia reumatica
Enfermedad Rango de edad Masculino FemeninoFiebre reumática 50 - 20 ++ ++
LES 10 – 30 + +++Artritis crónica
Juvenil< 20 +++ +++
Artritis Gonococcica <20 +++ +
Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +Artritis reumatoide 30 - 50 + +++Enfermedad Mixta
del tejido Conectivo20 - 40 + +++
Esclerodermia 30 - 50 + +++Espondilitis
anquilosante20 - 40 +++ +
Gota 30 - 50 +++ +Osteoartritis >50 + +++
Osteoporosis >50 + +++
EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALESENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO
+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente
EXAMEN FÍSICO ARTICULAR
La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.
Exploracion fisica minusiosa1. Con el paciente de pie2. Con el paciente sentado3. Con el paciente acostado
Clasificación del dolor en el examen físico
• 0: ausencia de dolor• 1: El paciente se queja de dolor• 2:Se queja y muestra expresión
de dolor a la palpación• 3: Expresión de dolor y
reacción de defensa.
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
Clasificación de la tumefacción en el examen físico
• 0: ausencia de tumefacción• 1; leve, detectada por plapación• 2: Moderada, visible pero que
conserva el contorno de la articulación
• 3:severa, con compromiso más allá de la articulación
Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17
Palpación
Palpación•dolor•poliartritisinflamatorias en especial la AR(tamaño)
Dolor Crepitación
• Movimientos de extensión y flexión• Artrosis degenerativa (dolor irradiado)
• subluxaciónAtlantoaxoidea????movimiento
parestesias
•discopatiasdegenerativas
movimiento
•Limitación de la abducción-Manguito rotador •Tendinitis del supraespinoso (abducción se interrumpe a los 70°)
dolor•Tendinitis del supraespinoso “arco doloroso” •Tendón bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)
inflamaciónobservación
•bursitis
Dolorpalpacion
•Epicondilitis o codo de tenista•Epitrocleitis o codo de golfista
inflamación
•carpo signos de: thinnelPhalen,
Palpación
(dolor)
•Sacroiliacos -sacroelitis-•Cuerpos vertebrales- fracturas, sindromes miofaciales-•Cadera-bursitis trocanterica-
movimientos
•Hiperextension cadera= dolor?? Hay radiculopatias?
Observación
•Marcha•Curvas normales de columna??
•Dolor al movimiento flexión o extensión de columna??
Inflamación
Crepitación
•Poliartritits•Artrosis degenerativa
Dolor
•Meniscos: meniscopatía•Cara medial: bursitis
Valgo o Varo
•Artritis vs artrosis
Dolor
•Tobillo=•-posterior tendinitis aquileana-plantaespolones calcaneos.
•Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso.
Inflamación
•Tobillo poliartritis•Primer dedo gota
Fuerza muscular y movimient
o
•Grupos proximales(dermatopolimiositis)•Grupos distales (trastornos neurologicos)
EXAMEN FISICO SISTÉMICO
Examen físico sistémico…
• Llevar orden siempre!!!
Afecciones OcularesAfecciones
Bucales Afecciones de Cuello
Afecciones Cardiacas Afecciones Pul
monares
Afecciones Abdominales
Afecciones Dermatológicas/Cutáneas
Afecciones Oculares
• Conjuntivitis (Síndrome de Reiter)• Queratoconjuntivitis (síndrome de Sjogren,
Artritis reumatoidea)• Uveítis (Síndrome de Reiter y espondilitis
anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular
Afecciones Bucales
• Aftas (Sd. de Reiter)• Ulceras orales (Lupus Eritematosa)• Xerostomía (Sd. De Sjogren)
Afecciones de Cuello
• Crecimiento parotideo por Síndrome de Sjogren
• Adenopatías (LES, AR o SD. de Felty).
Afecciones Cardiacas
• Miocarditis – crecimiento ventricular izquierdo con desviación hacia la
izquierda del PMI– taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia
cardiaca• Pericarditis – frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)
• Valvulopatía – soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula mitral
y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).
Afecciones Pulmonares
• Derrame pericardico (LES) • Estertores crepitantes bibasales que puedan
sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).
• Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante
Afecciones Abdominales• Esplenomegalia (Sindrome de Felty) • Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad
por medicamentos).• Diarrea es un síntoma frecuente de las artritis
reactivas• Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se
asocian a las espondiloartropatias seronegativas.• Uretritis manifestada por ulceras genitales o
secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o blenorragia.
Afecciones Dermatológicas/Cutáneas • A nivel ocular
– eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violáceas (dermatopolimiositis).
• Eritema malar en alas de mariposa muy característico del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo.
• Alopecia difusa o caida del cabello (LES).• Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES
discoide .• Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a
veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.
Afecciones Dermatológicas/Cutáneas
• Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. – En las piernas pueden encontrarse nódulos
que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.
DATOS CLAVES
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARTRITIS AGUDA• Artritis septica• Gota• Seudogota• Artritis reactivas• Fractura intraarticular• Hemartrosis
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA
• Rubeolla parvovirus B-19• Gonococcemia• Borrelisois de lyme• Sifilis secundaria• Vasculitis urticariana• Sarcoidosis aguda• Enfermedad de Still del adulto• Fiebre reumatica del adulto• Hiperinmunoglobulinemia D y
sindrome de fiebre períodica.
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:
• Artritis reumatoidea• Gota• Pseudogota (raro)• Sarcoidosis• Amiloidosis de cadenas ligeras• Fiebre reumatica aguda• Hemocromatosis• Enfermedad de whipple• Reticulohistiocitosis multicentrica
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
MONOARTRITIS CRONICA
• Daño mecánico• Articulación neuropática de Charcot• Artritis reumatoidea• Artritis psoriatica• Infección por tuberculosis• Sinovitis por cuerpo extraño• Sinovitis vello nodular pigmentada• Condromatosis sinovial
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO
• Artritis reumatoidea severa• AR con vasculitis• Artritis reactiva• AR o espondilitis con amiloidosis• Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohn´s)• Infeccion por HIV• Enfermedad de whipple• Sindrome de Asa ciega• Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal
bacteriano
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO
• Endocarditis bacteriana subaguda• Myxoma cardiaco• Espondilitis anquilosante• Artritis reactiva• Fiebre reumatica aguda• Artritis reumatoidea• Lupus eritematoso sistemico• Policondritis recidivante
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR
• Artritis reumatoidea• Espondilitis anquilosante• Polimiositis• Dermatopolimiositis• LES, escleroderma y enf. mixta del tejido
conectivo• Sarcoidosis• HIV• Enfermedad de Whipple
Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas
DOLORES GENERALIZADOS
• Fibromialgia• Osteomalacia• Hipotiroidismo• Viremia• Bacteremia• Retiro de narcóticos.
DIAGNÓSTICO
Harrison. Medicina Interna. Edición 17
Harrison. Medicina Interna. Edición 17
PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES4.INVESTIGAR DATO CLAVE5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS
INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAI
• SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index, desarrollado en Toronto,1992
Es un índice numérico basado en hallazgos clínicos y de laboratorio que tendrán un valor especifico
(proporcionado por tablas) y para ser considerados positivos deben haber estado presentes por mas de
10 dias.
SLEDAI
• S. Neurológicos (8 puntos) 1. Convulsión (reciente no debida a trastornos
metabólicos, drogas o infecciones.) 2. Psicosis (perturbación de la realidad,
alucinaciones, catatonia)3. Síndrome cerebral orgánico (alteración de fx
mental/intelectual, perdida de conciencia, atención, incoherencia, mareos)
SLEDAI
• Síntomas Vasculares (8 puntos)1. Alteración visual (cambios retinianos, excluir HTA) 2. Alteración en nervios craneales (Neuropatía
motora) 3. Cefalea (intensa, persistente, migrañosa que no
responde al tratamiento)4. ACV (Tromboembolia, excluir HTA) 5. Vasculitis (ulceración, gangrena, nódulos blandos
en dedos, infarto periungeal, hemorragias en llemas)
SLEDAI
• S. Musculo-esqueleticos (4 puntos)1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa
elevadas, electromiografía alterada2. Poliartritis
• Alteraciones renales (4 puntos) 1. Hematuria de mas de 5 GR x campo2. Proteinuria >0.5mg en 24h o elevado3. Piuria de mas de 5 GB x campo
SLEDAI
• Alteraciones Cutaneas (2 puntos)– Erupción piel (episodio nuevo, recurrente, rash
inflamatorio)– Alopecia nueva o recurrente– Ulceras Mucosas
• Serosas (2 puntos)– Pleuresía– Pericarditis
SLEDAI
• Alteraciones Inmunologicas (2 puntos) – Consumo de complemento– Aumento de Ac-DNA >25%
• Generales (1 punto)– Fiebre >38°C– Tombocitopenia <100.000– Leucopenia <3.000
Todos los items se evalúan a modo de promedio
Resultados
Inactividad 0-2. Leve >2- 4. Moderada >4-8. Severa o grave 8 o >8.
Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios dramáticos en la actividad.
Recaída aumento >3. Mejoría reducción > 3.
Persistencia actividad cambia +/- 3. Remisión = 0.
EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS
Para que son útiles
• Corroborar o excluir un diagnostico
• Seguimiento de la enfermedad
• Extensión de la enfermedad
• Pronostico
•Reactantes de fase aguda•Autoanticuerpos •Complemento •Liquido sinovial •Antiestreptolisinas?•Acido urico
Exámenes generales • Hemograma completo
• Parcial de orina
• Velocidad de sedimentación globular (VSG)
• Proteína C reactiva (PCR)
• ASTO ? y acido úrico
Hemograma completo
Normocítica
normocrómica
•AR, LES•EspondiloartropatiasHipocró
mica normocít
ica
•Uso de AINESMacro
cítica
•Anemia hemolítica, LES.•Drogas inductoras de remisión Anemia
Hemograma completo
Leucocitosis
>18.000
•Vasculitis necrotizante, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de still.•Artritis séptica.leucocit
osis <12.000
•Espondiloartropatia, AR.•Corticoesteroides.Leuco
penia
•LES, EMTC, SS.•Síndrome de Felty en AR.•Fármacos.
Recuentoleucocitario
Hemograma completo
Trombocitosi
s
•Actividad inflamatoria.•AR.•Espondiloartropatias.
Trombocitopenia
•Uso de fármacos •LESPlaquetas
EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINA
Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h, depuración Cr disminuida)
Pruebas de función hepática (compromiso sistémico) Iniciacion de Farmacos (Metotrexate)AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)
ESTUDIOS IMÁGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE PRONOSTICOS)
REACTANTES DE FASE AGUDASeveridad del compromiso inflamatorio
Magnitud del compromiso inflamatorio
VSG
PCR, responde mas rápido a alteraciones inflamatorias, se eleva antes.Marcador temprano
PCR•Otros :• Algunos componentes del complemento • Ferritina • Fibrinogeno • Amiloide serico A• Alfa 1 antitripsina • La ceruloplasmina • Haptoglobina
Se aumentan en el hepatocito por acción IL 6, IL1 y TNF
• Es una medida indirecta de la concentracion de proteinas de fase aguda
• Se modifica: – Viscocidad plamatica – Tamaño, numero y forma de eritrocitos – Fuerza de repulsion de eritrocitos
• >50 años valor en la edad dividida en 2 • Prueba de tamizaje• 5% AR es normal
Velocidad De Sedimentación Globular
Velocidad De Sedimentación Globular
OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG
OTRAS•mielomas•Neoplasias•Infecciones•Uso contraconceptivos orales•embarazo
• Capacidad de precipitar el polisacarido C del neumococo en presencia de Ca
• Es un modulador de R/ inflamatoria • Aumenta 24-72 horas del estimulo
inflamatorio • En AR >5 mg/dl es predictor de erosion
articular
Proteína C reactiva
Proteína C reactivaProteína de origen hepático, gran interés en estudio ya que se eleva precozmente en proceso inflamatorio
Algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad ejercen efecto sobre su producción.
ELEVADA EN:•Fiebre reumática•AR•Vasculitis•Espondiloartropatias
DISMINUIDA EN:•LES•Dermatopolimiositis|•Escleroderma•Enfermedad mixta del tejido conectivo
http://bit.ly/lmQylE
• LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.
• Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.
• Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.
• La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.
INDICACIONES PCR
Detección temprana de actividad inflamatorioSeguimiento de actividadRemisión del proceso inflamatorio por efecto
de medicamentos
ASTO Y ÁCIDO URICO Pruebas más antiguas en el diagnóstico de las enfermedades
reumáticas.
Sugieren etiología y la
fisiopatogenia de estas enfermedades.
ASTO30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO
positivo.
Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.
Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.
Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.
ASTOSegún los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos.
Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.
NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.
ÁCIDO URICO Valores
de ácido
úrico > 7mg/dl
Sugieren posibilidad de una artritis gotosa aguda
• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida• Análisis de líquido sinovial.RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en
pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.
Cuantificacion en orina 24 h:Superproductor Hiposecretor
AUTOANTICUERPOS
EXAMENES INMUNOLOGICOS
• Hargraves, descubrió el fenómeno de células LE
1948
• Fagocitaron restos de núcleo destruido por un anticuerpo
Polimor-
fonuclear
• Enfermedades reumáticas con componente inflamatorio.
Sistemas
antígeno-
anticuerpo
UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).
Células L.E.•Son PMN que fagocitaron restos nucleares alterados provenientes de la destrucción del núcleo de otros leucocitos. •Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN que se fija a la superficie del núcleo. •Se realiza esta prueba con el fin de buscar neutrófilos que tengan restos nucleares adheridos a su superficie o en su interior. •No es especifica = otras enfermedades generan células LE. (Colagenopatía mixta, Artritis Reumatoide) •No tan sensible= 30% de pacientes con LES no las presentan•Fue la primera prueba diagnostica para LES.
Células LE
Anticuerpos Antinucleares (ANAS)
–Anticuerpos dirigidos contra autoantigenos localizados en
núcleo celular.
–Se clasifican según su blanco
–Son el test inicial para screening para cualquier
paciente con sospecha de colagenosis.
–No son especifícos para LES.
ANAS
Contra nucleosomas
Anti DNAAnti Histonas
Anti DNP Complejo DNA- Histona
Contra proteinas no histonas
asociadas a DNAAnti-centromero
Anti Scl-70 Anti-Ku
Anti laminas nuclearesAnti-HMGAnti-PCNA
Contra proteinas no histonas asociadas
al RNA (ENAS)
Anti- SmAnti-Ro (SSA)Anti-La (SSB)
Anti-RNP Anti-Jo
Contra nucleolos
Anti Nucleolos
INTERPRETACION DE RESULTADOS
ANA positivo
•Muy sensible •Poco especificoTítulos
Patrón
ANAS positivos
• 99% de pacientes con LES tienen ANA (+)• Existen personas sanas con ANAS positivos. • No solo son positivos en LES, también estan
presentes en otras ETC como Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...
ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUSES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO
SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO
Titulo de ANAS• Títulos No significativos => cuando son de 1:80 o
menos no son criterio diagnostico para LES dada la prevalencia en población sana
• Títulos Elevados: usualmente en personas con enfermedad del Tejido Conectivo– Títulos de 1:160 a 1:320 o mayores son significativos
y ayudan a confirmar el Dx de una colagenopatía.
EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS QUE ESTAN SANAS
=> CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO DEFINITIVO.
Títulos de ANASESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER
TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA ALTOS
• Ancianos• Embarazo• Otras enfermedades autoinmunes (cirrosis
biliar primaria, tiroiditis autoinmune)• Drogas (procainamuida, hidralazina)• Infecciones crónicas,• Neoplasias • Personas sanas.
PATRONES HISTOPATOLOGICOS
HOMOGENEO
MOTEADO
NUCLEOLARCENTROMERO
3.1 PATRON HOMOGENEO
ANTICUERPOS RELACIONADOS
ENFERMEDADES
Anti-DNAAnti-Histonas
LESLupus-Like
Enfermedad Mixta del TC
Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el mas prevalente
Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo cuya intensidad varia según concentración de Acs.
Patron Homogeneo
La placa de la cromatina en células en división puede estar teñida de manera compacta (A), delineada (B) o difusa (C) y los nucleolos pueden o no estar teñidos
Patrón Moteado
ANTICUERPOS RELACIONADOS
ENFERMEDADES
SSA (Anti-Ro)SSB (Anti-La)Anti-RNP Anti-Smith
Enfermedad mixta del TCEsclerodermiaS. SjogrenLES
Es el mas común, pero el menos especifico ya que muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.
Patrón Moteado
PATRON MOTEADO GRUESO PATRON MOTEADO FINO
Patrón NucleolarANTICUERPOS RELACIONADOS
ENFERMEDADES
Anticuerpos contra RNA, Anti-Scl 70
Enfermedad Mixta del tejido conectivo. LESEsclerodermia
Patrón Centrómero
ANTICUERPOS RELACIONADOS
ENFERMEDADES
Anti-centromero CREST
• Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo paciente que se sospeche una ETC.
• Los ANA además de contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática, son útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas.
• Su positividad nos obliga a investigar específicamente el sistema responsable.
Otros Anticuerpos
• Ya que los ANA son tan inespecíficos en el dx de lupus y otras colagenopatias, se adiciona al estudio otros anticuerpos mas específicos.
• Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm • Aun así los pacientes con LES pueden tener
otros anticuerpos
ANTICUERPOS y asociaciones
ANTICUERPO LES ASOCIACIONESANA >95% Numerosas enfermedades autoinmunes
Anti-DNA 40-60% Muy especifico para LESSus títulos se relacionan con actividad lúpica
Anti-Histonas 50-70% Lupus inducido por drogasAnti-Smith 20-30% Muy especifico para LESAnti-RNP (U1-RNP) 30-40% Enfermedad mixta del TC. SS-A (Anti-Ro) 30-50% Sx Sjogren
Lupus cutáneo subagudoLupus neonatal con bloqueo cardiacoLES con neumopatía intersticial
ANTICUERPO LES ASOCIACIONSS-B (Anti-La) 10-15% Sx SjogrenAnti-Ku 10-39% Enfermedad mixta del tejido conectivo
EsclerodermiaHipertensión Pulmonar primaria
Anti-Ki 8-31% Artritis, pericarditis, y hipertensión pulmonar en pacientes con LES
Anti-PCNA (proteína del ciclo celular)
3%
Hsp 90 (Heart Shock protein)
50% Polimiocitis
Anti r-RNP (proteina ribosomal)
10% Lupus neuropsiquiátrico
ssDNA 70% No tiene valor diagnosticoB2- glicoproteina 1 (cardiopipina)
25% Anticoagulante lúpicoTrombosis arterial y venosaEnfermedad neurológica
Marcadores de Actividad Lupica: Anticuerpos
ANTICUERPO SENS ESP.
Anti-DNA 70 95 GOLD STANDARDAparecen temprano en el LESSe asocia a nefritis lúpica
Anti-Histona 88 90 Especifico para les inducido por drogasPresente en 75% LESIndicador fuerte de actividad lúpica
Anti- nucleosoma
60-100
97 En pacientes con Anti-DNA negativo Se relaciona con nefritis lúpica
Anti C1q Mayor correlación con enfermedad renal especialmente con nefritis
Complemento • Principal utilización para establecer pronostico de LES, ya que cuando
hay títulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una incidencia de
afección renal grave.
• Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por
inmunocomplejos.
• No se considera prueba de rutina.• La presencia de C3d en orina (producto de degradación del
complemento) es un marcador de nefritis lúpica.
• La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad renal histológica persistente.
FACTOR REUMATOIDEOEs una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM
y IgA.
El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex.
Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.
El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.
Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.
Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR.
El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.
FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
ENFERMEDAD %
ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90
SÍNDROME DE SJÖGREN 75-95
LUPUS ERITEMATOSO 15-35
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO
50-60
ESCLERODERMIA 20-30
DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10
CRIOGLOBULINEMIA 40-100
FR + EN ENFERMEDADES NO REUMÁTICAS
ENFERMEDAD %
VEJEZ ( > 70 AÑOS) 10-25
ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-50ENFERMEDAD HEPÁTICA INFECCIOSA 14-40
TBC 8
SÍFILIS 13
ENFERMEDADES PARASITARIAS 20-90
LEPRA 5-58
FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL 10-50CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70
SARCOIDOSIS 3-33SILICOSIS 30-50
ASBESTOSIS 30MALIGNIDAD 5-25
ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO
OSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMÁTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINOLÓGICAS.AMILOIDOSIS.INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.
ANTIPEPTIDO CITRULINADO
• Se dirige contra epitopes citrulinados • La citrulina: a.a inusual derivado de la arginina• AR: hay autoac contra citrulina , producido por
cell B sinoviales • Participa en la inflamacion y destruccion
articular • 76% en AR, E: 96%• 50-70% fase inical AR
Otras pruebas inmunologicas.
Anticuerpos antifosfolipidos
• Confirmación serológica de los anticuerpos
anticardiolipina.
• Hay 3 formas de detectarlos:
1. Reacción falsa positiva para sífilis.
2. Presencia de anticoagulante lupico.
3. Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan
por ELISA
• La prueba mas sensible es ELISA y la mas
especifica el anticoagulante lupico.
Antígeno de histocompatibilidad
• Solo se consideran dentro del ámbito
investigativo.
• Excepciones en Espondiloartropatias
seronegativas como espondilitis anquilosante o
síndrome de Reiter.
• Asociación con HLA – B27.
• Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal
pronostico, necesario hacer serotipificacion.
• Necesarias características inmunogeneticas
para que sea una prueba de rutina en
pacientes con AR .
Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo
• Inmunofluorecencia de los ANCA permite
diagnosticar y realizar seguimiento de la
Granulomatosis de Wegener.
• Patrón de tinción citoplasmático.
• Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis
tienen un patrón de tinción perinucleares.
EXAMENES ESPECIALES • La artrocentecis:– Nos permite acceder directamente al liquido sinovial
y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.
– Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis.
– A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales
Características del liquido sinovial en la artrocentecisParámetro examinado
Normal No inflamatorio grupo I
Inflamatorio grupo II
Septico grupo III
Volumen(Rodilla)
Menor de 3.5 ml Mayor de 3.5 ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5 ml
Color Sin color a color paja
De color paja a amarillo
Amarillo variable
Glóbulos blanco . mm3
Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000
Neutrofílos (%)
Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo
Cuagulo de mucina
Firme Firme Friable Friable
Glucosa (en ayunas)
Igual a la sanguínea
Igual a la sanguínea
50% menor de la sanguínea
50 % mayor de la sanguínea
Viscosidad Alta Alta Baja variable
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.
• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.
• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.
• 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.
• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.
• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
GRACIAS….