TERAPIA NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

DR. LILLANIS MONTILLA MEDICINA INTERNA

MASTER EN NUTRICIÓN Y DIETÉTICA HOSPITALARIA 4 FEBRERO 2014

Servicio de Medicina Interna – CHAAM CSSFacultad de Medicina - Universidad de Panamá

AL FINALIZAR LA EXPOSICIÓN USTED SERÁ CAPAZ DE:

1. DEFINIR ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA2. CONOCER GRUPOS DE RIESGO3. CALCULAR LA TFG4. VALORACIÓN NUTRICIONAL DEL PACIENTE

CON ERC5. ESTIMAR LOS REQUERIMIENTOS

NUTRICIONALES6. FORMULAR PAUTAS PARA CONSEJO DIETETICO

Y SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL

CASO CLÍNICO

• RICARDO TIENE 55 AÑOS ES DIABETICO E HIPERTENSO DE VARIOS AÑOS, DESDE HACE 15 DIAS PRESENTA DOLOR Y ERITEMA EN LA PLANTA DEL PIE DERECHO, PARA LA CUAL HA ESTADO UTILIZADO COMPRESAS DE DOMEBORO Y ANALGESICOS. HOY ACUDE POR ATENCIÓN MÉDICA YA QUE EL DOLOR SE HACE MÁS INTENSO Y LE IMPOSIBILITA LA MARCHA..

• SU MÉDICO DE CABECERA ORDENA ANTIBIOTICOS, LABORATORIOS Y LA ENVIA A USTED PARA CURACIONES

CASO CLÍNICO

Hemograma

• Hb: 10 g/dl• VCM: 80• IDE: 13• GB: 8,000• N: 60%• Plq: 180,000

Química

• Glucosa: 350 mg/dl

• Creatinina: 2.5 mg/dl

• BUN: 23• HbA1c: 9%• LDL c: 170 mg/d• Albúmina : 2.5

mg/dl

Urinalisis

• Proteínas: 3+• NO2 : neg• LEC: neg• GB: 4x4• GR: 2xC

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC) EN PANAMÁ

1. Según datos de CSS:

2500 pacientes en diálisis en 2012

15 nuevos casos por mes en CHM

25.000 dólares al año por paciente

90 % causados por DM e HTA

Alta morbi-mortalidad

DEFINICIÓN ERC

ACP, In the Clinics, 2012

CLASIFICACIÓN ERC

ERC Y TERAPIA NUTRICIONAL

1. La desnutrición proteico calórica es frecuente2. Se considera un predictor de morbi-

mortalidad3. Existen tres momentos claves para la

nutrición en el paciente con ERC:Paciente en diálisis de mantenimiento con proceso

hipercatabólico añadidoPacientes con ERC sin diálisis y sin hipercatabolismoPacientes con ERC en terapia de reemplazo renal pero

sin hipercatabolismo

DESNUTRICIÓN Y ERC

30 a 70 % de los pacientes en diálisis están malnutridos

Protein-Energy-Wastin: pérdida de proteína muscular y reservas energéticas

Protein-Energy-Wastin: incluye: ↓albúmina, prealbúmina y colesterol Pérdida de peso con ↓ de ingesta Sarcopenia

SÍNDROME DE DESGASTE PROTEICO RENAL

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN ERC

1. Influyen los siguientes factores:UremiaEnfermedades

intercurrentesDiálisis

2. Malnutrición, Inflamación y Aterosclerosis (MIA)

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN ERC

1. Valoración Global Subjetiva

2. Tasa de Catabolismo proteico normalizado

3. Medidas antropométricas

4. Parámetros bioquímicos

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN ERC

2. Tasa de Catabolismo Proteico Normalizado

“Mide catabolismo proteico a partir de las

pérdidas en orina y dializado”3. Medidas antropométricas :

Peso secoIMC : ↑de IMC disminuía mortalidad y ↓ > de

3.5% incidía negativamente en la mortalidad

DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN EN ERC

4. Parámetros bioquímicos :Albúmina : descenso se correlaciona con aumento de

la mortalidadPrealbúmina: valores de referencia diferentes a la

población sin ERC: < 30 mg/dl sugiere malnutrición en HD < 20 mg/dl mayor riesgo de desnutrición Disminución progresiva en 6 meses ↑ de mortalidad

Transferrina : poca utilidad por déficit de eritropoyetina

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Varían de acuerdo a dos momentos importantes:

1. Etapa Pre diálisis

2. Hemodiálisis o Diálisis Peritoneal

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN ERC

ESTRATEGIAS DE TERAPIA NUTRICIONAL EN ERC

1. Dieta oral: tipos de dieta : consejo

dietéticoSuplementación

nutricional Formulas poliméricas

especiales Módulos

2. Nutrición enteral3. Nutrición parenteral

PROTEÍNAS

1. De alto valor biológico:

Carne, pescado, huevos,

lácteos ( 2/3 de la dieta)

Vegetales : legumbres,

menos valor biológico

(1/3 de la dieta)

FÓSFORO

1. No eliminado en diálisis

2. Dietas bajas en Fósforo y uso de quelantes

3. Alimentos a evitar: Lácteos Alimentos de origen

animal ricos en grasas ( yema de huevo, pescados azules, ternera)

Cereales integrales

SODIO

1. Eliminar sal de mesa

2. Utilizar hierbas

aromáticas para

saborizar los alimentos

3. Evitar productos

precocinados , sopas de

sobre, pastillas de caldo

Potasio

1. Fácilmente dializable2. Disminuir alimentos

ricos en K:Verduras, papas,

chocolates, guineos

3. Evitar el uso concomitante de IECA/ARA II con espironolactona

Suplementación Oral

• Útiles en pacientes en riesgo de desnutrición y desnutridos cuando la ingesta es inadecuada

• Es la forma preferente de retroalimentación en pacientes en HD

• Son formulas poliméricas especiales con mayor densidad calórica por ml, hipoproteicas y neutras en electrolitos

Módulos

1. Son llamados así

porque contienen por

lo general un macro o

micronutrientes

2. Útiles en situaciones

clínicas especiales

NUTRICIÓN ENTERAL

1. Indicada cuando ingesta oral es inadecuada a pesar de suplementación y consejo dietético o cuando la condición clínica del paciente lo amerite

2. Usar fórmulas poliméricas especial

NUTRICIÓN PARENTERAL

1. Indicada cuando la utilización del tracto gastrointestinal no es posible

2. Situaciones clínicas especificas

3. Existen Variantes en su aplicación:

NP intradialisis

CASO CLÍNICO

Hemograma

• Hb: 10 g/dl• VCM: 80• IDE: 13• GB: 8,000• N: 60%• Plq: 180,000

Química

• Glucosa: 350 mg/dl

• Creatinina: 2.5 mg/dl

• BUN: 23• HbA1c: 9%• LDL c: 170

mg/dl• Albumina: 2.5

Urinalisis

• Proteínas: 3+• NO2 : neg• LEC: neg• GB: 4x4• GR: 2xC

QUE SIGNIFICAN ESTOS RESULTADOS?

1. Tasa De Filtración Glomerular:

140 – Edad__ Peso ( kg)

72 x Creatinina * X 0.8 mujeres

TFG 42 ml/min

ERC GRADO 3

Manejo Nutricio de esta Paciente