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Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España

Desde que el trasplante renal y la diálisis fueran posiblescomo tratamiento crónico de los pacientes con insuficienciarenal crónica terminal, el número de pacientes tratados conesta técnica ha aumentado de forma vertiginosa en los paí-ses desarrollados. En el momento actual, solamente en Es-paña sobreviven algo más de 30.000 enfermos gracias a al-gún tipo de tratamiento renal sustitutivo (TRS), bien seahemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal (la preva-lencia estimada sería de 811 por millón de habitantes)1.Con estras cifras, España es actualmente el tercer país de laUnión Europea por el número de pacientes en diálisis ytrasplante, sólo superado por Alemania e Italia2. En el ámbi-to mundial, únicamente los EE.UU. y Japón superarían es-tas cifras3,4.Haciendo una radiografía muy rápida de la situación actualpodemos decir que en 1999 (últimos datos disponibles) al-rededor de 5.000 enfermos iniciaron tratamiento con diáli-sis, puesto que la mayor parte de los enfermos tienen comomodalidad de TRS la hemodiálisis, y en mucha menor pro-porción la diálisis peritoneal. El trasplante preventivo es unaposibilidad terapéutica prácticamente sólo para los enfer-mos pediátricos (tomados en su conjunto los pacientes detodas las edades, menos del 0,2% de los nuevos pacientesrecibieron un trasplante renal como primer tratamiento)1.Esta cifra es superior a los trasplantes realizados en el mis-mo período de tiempo (2.023 según las estadísticas de laOrganización Nacional del Trasplante, es decir, por cadaenfermo que se trasplanta, inician diálisis 2,5 pacientes)5.En consecuencia, aunque la mortalidad es elevada (unos2.500 enfermos en 1999 uniendo las tres modalidades detratamiento, hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante), elnúmero de enfermos que viven gracias al TRS en España seeleva año tras año1.Si se examina el crecimiento de este grupo de pacien-tes desde 1979, hemos pasado de una incidencia de 34 pormillón de habitantes en el período 1979 a 1982, a 125 por millón de habitantes en el año 1999 (fig. 1). Lo mismoha sucedido con la prevalencia de pacientes en TRS, desde162 por millón de habitantes en el período 1979-1982 has-ta más de 800 en 1999, es decir, se ha multiplicado por 5en 21 años (fig. 2). En las figuras pueden apreciarse una in-flexión hacia arriba entre 1991 y 1995 y un enlentecimientoposterior, a juzgar por las cifras de 1999, que habrá de serconfirmado en los próximos años1.

Se puede estimar el crecimiento anual de los enfermos enTRS en un 6% medio anual durante la primera mitad de ladécada de los noventa según los datos de los Registros deEnfermos Renales regionales. Este aumento no fue parejoen todos los grupos de edad. El número de los enfermosmenores de 65 años que iniciaron TRS apenas aumentó(0,5% anual), mientras que la incidencia en los pacienesmayores de 65 años y menores de 74 creció un 12,5%, yen los mayores de 75 años un 27% anual como media6. Enestos momentos, los pacientes mayores de 65 años, los pa-cientes en edad geriátrica, representan casi el 50% de to-dos los enfermos que precisan iniciar TRS y casi son dostercios de los que reciben tratamiento crónico con técnicasde depuración extrarrenal o con un injerto renal (aunque lacifra de trasplantados sea proporcionalmente menor en es-tos grupos de edad)1.

ARTÍCULO ESPECIAL

Enfermedades renales prevenibles: de vuelta a la nefrología

Nicolás Roberto Robles y Virgilio Banegas

Sección de Nefrología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.

Correspondencia: Dr. N.R. Robles.Sección de Nefrología.Hospital Infanta Cristina.Ctra. de Portugal, s/n. 06070 Badajoz.

Correo electrónico: nroblesp@meditex.es.

Recibido el 19-4-2001; aceptado para su publicación el 10-5-2001

33.235

Fig. 1. Evolución de la incidencia (por millón de habitantes) anual de pacien-tes que iniciaban tratamiento renal sustitutivo en el período 1979-1999.

140

120

100

80

60

40

20

01979 1983 1987 1991 1995 1999

Fig. 2. Evolución de la prevalencia (por millón de habitantes) anual de pa-cientes que iniciaban tratamiento renal sustitutivo en el período 1979-1999.

900800700600500400300200100

01979 1983 1987 1991 1995 1999

Causas del aumento de enfermos en tratamiento renalsustitutivo

Este aumento de pacientes que necesitan TRS obedece avarias causas. En primer lugar, al envejecimiento de la po-blación, con un incremento de los pacientes con nefropatíahipertensiva (la causa más frecuente de inicio de TRS porencima de los 75 años) y, particularmente, de la nefropatíadiabética en el grupo de edad inmediatamente inferior (de65 a 74 años). Al menos éstos son los datos que ofrece elGrupo de Registros de Enfermos Renales, pero se refierenexclusivamente a pacientes que comienzan TRS y no inclu-yen a aquellos que, por una razón u otra, no iniciaron TRSaunque padecieran estas enfermedades1,7. No obstante, seha detectado simultáneamente un aumento del número deconsultas por nefropatía diabética en algunas zonas8.Por otra parte, a este crecimiento han contribuido en buenaparte los cambios en los criterios de aceptación de enfer-mos para TRS, particularmente la edad límite para indicardiálisis, que se situaba en los 70 años a principios de la dé-cada de los noventa y en estos momentos está en los 80años. Es probable, además, que éste no sea un límite dura-dero, puesto que ya hay publicaciones que indican la segu-ridad de las técnicas de diálisis crónica en pacientes aúnmás ancianos9. El pronóstico y la calidad de vida de estosenfermos han mejorado gracias al perfeccionamiento de lastécnicas de diálisis y de las medicaciones necesarias parasuplir aquellas partes de la función renal que van más alláde la depuración de residuos y el ajuste del medio interno,como son la secreción de eritropoyetina y de 1,25-dihidroxi-vitamina D, disponible desde hae años para el tratamientofarmacológico, entre otras muchas.La tercera cuestión importante es la presencia de enfermosdiabéticos entre los aceptados para tratamiento renal. Aprincipios de los años ochenta se comenzaba a aceptar quelos pacientes diabéticos podían ser candidatos a recibir tra-tamiento con hemodiálisis y trasplante10. En las puertas delsiglo XXI los diabétidos se han convertido en uno de los gru-pos más numerososo de pacientes que inician TRS. En losEE.UU. representan casi la mitad de los enfermos inciden-tes desde principios de los años noventa. En Europa, en losúltimos años también la incidencia se ha incrementado demanera notable, particularmente en los países centroeuro-peos como Alemania y Austria11-13. Este incremento se aso-cia, además, a un cambio en el tipo de pacientes, que hanpasado de ser diabéticos tipo 1 a ser, a gran distancia, dia-béticos tipo 2, debido a la elevada prevalencia de la diabe-tes mellitus en las capas de población de mayor edad8,13.

España no ha seguido una evolución diferente de la de lospaíses desarrollados, y menos aún de la de los del entornoeuropeo. En 1990 la causa principal de entrada en diálisisseguían siendo las glomerulonefritis crónicas, seguidas porlas nefropatías intersticiales14. En 1999 la primera causa deentrada en TRS fueron la nefropatía diabética (el 21% delos enfermos incidentes) y las nefropatías vasculares (16%)1

(fig. 3). Este aumento de la incidencia de nefropatía diabéti-ca como causa de insuficiencia renal crónica terminal yavenía detectándose desde mediados de la década en algu-nas comunidades españolas8,15.

Coste económico de la insuficiencia renal

Las consecuencias económicas de la insuficiencia renalcrónica son de gran magnitud. En estos momentos un cál-culo aproximado obtenido de los datos disponibles4,16 indicaque el coste de la diálisis (incluida la diálisis peritoneal) ronda los 75.000 millones ptas. anuales (451.000.000 eu-ros), para tratar a un 0,08% de la población (aproximada-mente el 1,5% del gasto sanitario). La distribución de estegasto se recoge en la tabla 1. Con un crecimiento, no debeolvidarse, de un 6% anual (es decir, 9.000.000.000 ptas. o1.500.000 euros), los trasplantes realizados anualmente,solamente como acto quirúrgico, pueden valorarse en unos5.500.000.000 de ptas. (33.000.000 euros), sin contar elcoste del seguimiento posterior.Como se ha señalado anteriormente, la sanidad española noha regateado esfuerzos para tratar la insuficiencia renal, nien diálisis ni en trasplante. Recordemos que somos el paíscon mayor número de trasplantes del mundo y que nuestronúmero de centros de trasplante supera el doble, en pro-porción, al de cualquier otra nación de nuestro entorno17.Disponemos, además, de más de 280 centros de diálisishospitalarios y extrahospitalarios en toda España (7 por mi-llón de habitantes, o un centro por cada 143.000 habitan-tes, o un centro por cada 56 pacientes en hemodiálisis)18.En resumen, hay medios suficientes para tratar a toda per-sona que necesite TRS.

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Fig. 3. Causas de inicio de tratamiento renal sustitutivo en España en 1999(valores expresados como porcentaje). GN: glomerulonefritis; NI: nefropatíasintersticiales; EQH: enfermedades quísticas y hereditarias; NV: nefropatíasvasculares; DM: diabetes mellitus; Desc.: desconocida.

Otras20%

GN14%

EQH9%

NI12%

NV16%

DM21%

Desc.8%

TABLA 1

Coste anual del tratamiento renal sustitutivo en España4,16

ModalidadNúmero Coste (ptas.)

Total (ptas.) de pacientes paciente/año

HD centro público 6.640 5.700.000 37.848.000.000HD centro privado 7.795 4.200.000 32.739.000.000Diálisis peritoneal 1.454 2.500.000 3.635.000.000Total 15.889 74.222.00.000

HD: hemodiálisis.

TABLA 2

Grupos de diagnóstico relacionado más frecuentesen nefropatía diabética24

Accidente cerebrovascularAdmisión a diálisisAmputaciónAngina de pechoAngioplastiaCirugía coronariaInfección por citomegalovirusInsuficiencia cardíaca congestivaEndarterectomíaTrasplante renalInfarto de miocardioEnfermedad vascular periféricaSepticemia

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Posibilidades de prevención de la insuficiencia renalcrónica

Sin embargo, este sistema no deja de ser objetable en susresultados finales y, particularmente, en sus objetivos. Endemasiada medida la especialidad de nefrología está conce-bida, en la formación y en su ejercicio, como especialidaden diálisis y trasplante, donde los contenidos clínicos, y so-bre todo preventivos, tienen menor importancia. Solamenteen los últimos años se han levantado voces en busca deuna actividad menos hospitalaria y menos relacionada con elTRS y más orientada hacia la prevención y el tratamiento delas enfermedades renales, a través de consultas extrahospi-talarias de la especialidad o de una mayor oferta de aten-ción nefrológica –hospitalaria o no– en las zonas que care-cen de ésta de forma cercana19-23.El cambio en el espectro de las causas de insuficiencia re-nal aporta un apoyo importante a esta visión. Cuando lasglomerulonefritis y nefropatías intersticiales eran las causasprincipales de inicio de TRS, resultaba muy difícil realizaralguna clase de prevención entre la población general. Ac-tualmente, las causas más habituales de insuficiencia renal,las nefropatías diabética y vascular (en sus dos versiones,isquémica e hipertensiva), son enfermedades prevenibles sise efectúa un adecuado tratamiento de las enfermedadescausales y, no menos importnte, de los factores de riesgoasociados en la población general, como son la hipertensiónarterial, la diabetes mellitus, la dislipemia o el tabaquismo.De hecho, juntas representan un 37% de los pacientes queprecisan iniciar TRS, es decir, uno de cada tres enfermos.De forma cuantificada, hablamos de unos 1.700 pacientescada año en este momento, lo que supondría un ahorroposible de casi 5.000.000.000 ptas./año (30.000.000euros). Y ello si nos referimos exclusivamente al gasto endiálisis y trasplante, pero éstos no son los únicos gastos re-lacionados con estos enfermos. En 1997 un estudio farma-coeconómico sobre el ahorro que podía significar la preven-ción de la nefropatía diabética estimó la posibilidad de evitarunos 42.000.000.000 ptas. anuales de gasto sanitario si seefectuaba un tratamiento temprano de los enfermos diabéti-cos con inhibidores de la enzima conversiva de la angioten-sina24. En estos costes se incluían los grupos de diagnósticorelacionado más frecuentes en la diabetes mellitus (tabla 2).Hay que señalar que el estudio asumía una prevalencia dediabetes ligeramente superior a 1.200.000 pacientes (el 3,1%de la población), cuando la tasa real con los criterios clási-cos de diagnóstico de diabetes mellitus era cercana al 4%(más elevada en algunas zonas)25 y sería mucho mayor si seasumen los criterios modernos de diagnóstico de la Ameri-can Diabetes Association (ADA). Es decir, el estudio podríainfravalorar ampliamente el ahorro real conseguido median-te la prevención de la insuficiencia renal crónica terminalsecundaria a nefropatía diabética.

Nefrología: diálisis más trasplante

Es preciso reconocer que existen dificultades importantespara implementar cualquier labor preventiva desde el interiorde la especialidad. Existe una importante tendencia a consi-derar la nefrología como una especialidad constituida por ladiálisis y el trasplante, donde la nefrología clínica (y la hiper-tensión arterial) ocupan un lugar menor. Solamente hay queobservar los programas de formación de los residentes ennefrología para comprobar el enorme tiempo dedicado a ladiálisis y la atención de enfermos hospitalarios, y el escasotiempo consagrado a la formación en consulta (que es porexcelencia la actividad médica), tanto en nefrología clínica

como en hipertensión arterial, siendo este último uno de losteóricos campos de batalla de la especialidad.Ésta es una visión interna, pero corresponde también a lavisión externa que mantienen otras especialidades, particu-larmente la medicina familiar y comunitaria, donde la rota-ción por nefrología ocupa un lugar menor (hay que com-prender, no obstante, la dificultad para una formación tanamplia como precisa la atención primaria), cuando no seevita completamente, como ocurre en algunas zonas.Por otra parte, las autoridades sanitarias consideran tam-bién la especialidad como esencialmente hospitalaria y de-dicada al TRS. De esa manera, se ha garantizado de formacompleta la asistencia con TRS mediante numerosos cen-tros públicos y privados, los cuales no en muchos casos de-jan de realizar actividad clínica, es decir, no trabajan en laprevención primaria ni secundaria de la enfermedad renal.Si examinamos la situación de buena parte de las provinciasespañolas, existe una sola unidad de atención nefrológicadependiente del sector público para atender las necesida-des de la atención clínica, mientras que a fin de evitar losdesplazamientos se han creado numerosos centros de diáli-sis tanto públicos como privados que no pueden desarrollarninguna actividad preventiva18.La importancia de la distancia no debe de infravalorarse.Nuestra unidad, la única de la provincia, recibe tres vecesmás consultas de su área sanitaria que de cualquiera de lasotras tres existentes. Un 31% de los enfermos inicia diálisissin pasar por la consulta, es decir, ingresando directamentepor urgencias. Pero el porcentaje no es igual para todas lasáreas de salud; el 25% en el área de Badajoz y llega al 33%en alguna de las otras áreas. Es más, en la zona más aleja-

TABLA 3

Gasto anual de una unidad hospitalaria de hemodiálisis

Personal 115.673.257 ptas.Bienes y servicios 135.522.763 ptas.Excedentes y amortización 5.215.000 ptas.Total 256.411.020 ptas.

El presupuesto ha sido elaborado a partir de los datos obtenidos por la Unidad de Hemo-diálisis del Hospital Infanta Cristina de Badajoz, estimado para asistir a un grupo de 40 en-fermos crónicos durante un año. Debe considerarse aparte una inversión inicial superior alos 60.000.000 ptas. en adecuación de locales, adquisición de máquinas de diálisis y sis-tema de tratamiento de aguas, entre otros.

Fig. 4. Comparación de costes anuales de una consulta de nefrología, unasección de nefrología sin unidad de hemodiálisis crónica y una sección denefrología con unidad de hemodiálisis crónica para 40 enfermos.

300

250

200

150

100

50

0

Gastos

EnfermeríaGuardias

ConsultaSección

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da (127 km de distancia media de nuestra unidad) la inci-dencia de enfermos para diálisis era de 123 por millón dehabitantes frente a 93 en el área de Badajoz. Es decir, hayuna relación indirecta entre el número de consultas y el depacientes que inician diálisis. La necesidad de una mejordistribución espacial de la asistencia nefrológica es uno delos postulados necesarios para que pueda existir actividadpreventiva eficaz26.

El coste de la prevención

Enfocada como una especialidad destinada a la diálisis, unaunidad de nefrología tiene un coste elevado (tabla 3), másde 250.000.000 de ptas. anuales (1.500.000 euros) consi-derando una unidad para 40 enfermos crónicos. Dentro deeste coste, los nefrólogos (estimando un número de 4 parapoder atender la unidad) representan, si se incluyen lasguardias, apenas un 10% del coste total. Es decir, concebi-da con destino a la prevención primaria y secundaria de laenfermedad renal, una unidad de atención nefrológica es10 veces más barata que un centro de TRS. Sobre todo sitenemos en cuenta que la hemodiálisis está bien cubiertaen todo el territorio nacional por centros extrahospitalarios, yel coste de uno de éstos es aproximadamente la mitad queel de un centro hospialario de gestión pública (unos137.000.000 ptas./año –823.475 euros –). En este escena-rio, el coste de un cosultorio de nefrología resulta casi ridícu-lo. El coste anual de un consultorio atendido por un nefró-logo y un auxiliar de clínica es ligeramente superior a8.000.000 ptas.) (48.000 euros) (fig. 4).Haciendo una extrapolación podemos decir que con el aho-rro de ese 37% de enfermos prevenibles se podrían mante-ner casi 600 consultorios de nefrología o, si se prefiere, 200unidades hospitalarias de nefrología (si no realizan TRS).Estas dos cifras son bastante significativas de las ventajasde una especialidad dedicada a la prevención frente a unaespecialidad dedicada al tratamiento sustitutivo.El objetivo de la nefrología en un servicio público de saluddebería ser la prevención de la enfermedad renal en generaly de la insuficiencia renal en particular. La hemodiálisis(junto con el trasplante) no puede considerarse el objetivofinal de la especialidad. Este cambio de orientación debeser asumido, en primer lugar, por los propios especialistas,que deberían pensar más en función de las personas quede las máquinas. Y no menos importante, esta concepciónorganizativa debería ser asumida por las únicas personasque pueden ejecutar este cambio, esto es, las autoridadessanitarias.

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