GRUPOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN

TRASPLANTADOS RENALES.

Roberto Marcén, Manuel Arias, Angel L Martín de Francisco.

Servicios de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)

The Burden of Chronic Kidney Disease in Renal Transplant RecipientsVanji Karthikeyan, Jolanta Karpinskia, Rama C. Nairb and Greg

Knolla,*Am J Transplant 4:262, 2003

The mean number of complications per patient according to chronic kidney disease stage: HBP, calcium < 8.5, phosphorus >4.5, hemoglobin <11, LDL >100, and total CO2 <22.

N=459

P<0.001

CHRONIC KIDNEY DISEASE CLASSIFICATION IN RENAL TRANSPLANT

Roberto Marcen1, Julio Pascual, Javier Ocaña, Maite Tenorio, José Luis Teruel, Juan José Villafruela, Francisco Javier Burgos, Joaquín Ortuño.

Departments of Nephrology and Urology. Hospital Ramón y Cajal, Madrid,

Patients

• 448 patients with functioning graft > 12 months, followed for 10 years

• Age at Tx 38.2±12.9 years • Gender (M/F) 286/162• Time on dialysis 3.0±2.5 years• End-stage renal disease:

– Chronic Glomerulonephritis 155 (34.7%)– Interstitial Nephritis 63 (14.0%)– Polycystic kidney disease 42 (9.4%)

• Immunosuppression (Aza/CsA) 139/309

Methods• Data of recipients, donors and grafts were prospectively collected.

• Complications at 10 years: Anemia, BP, Proteinuria, Lipid disorders, calcium metabolism and concomtant medications.

• Estimating GFR:

– Abbreviated MDRD equation: exp(5.228-1.154x ln(SCr)-0.203x ln(Age) – 0.299 (if female) + 0.192 (if African-American).

• CKD classification:

– Stage 1 GFR >=90 (ml/min/1´73 m2)

– Stage 2 GFR 60-89

– Stage 3 GFR 30-59

– Stage 4 GFR 15-29

– Stage 5 GFR <15

• GFR measurements: 1, 5 and 10 years.

GFR (ml/min/1.73 m2) and time of follow-up

30,634,1 33,9

35,1 3,5

50,251,654,7

109,57,82,41,91,6

0

10

20

30

40

50

60

1 yr (n=448) 5 yr (n=369) 10 yr (n=288)

%

GFR > 90 GFR 60-89 GFR 30-59 GFR 15-29 GFR <15

GFR 54±19 53±19 54±25

GFR (n=288) 60±19 57±17 54±35 p<0,01

CKD at 12 months. Logistic regression analysis (GFR<60ml/min/1.73 m2)

Odds ratio

95% CI p

BMI at Tx (kg/m2) 1.069 0.999-1.420 0.051

Female donor 1.881 1.149-3.078 0.019

Donor age >45 years 2.762 1.490-5.110 0.001

Acute rejection within 12 months

2.860 1.745-4.673 0.000

Inmunosuppression with CsA

6.043 3.658-9.997 0.000

Graft survival at 10 years and GFR at 12 months

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120

months

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Gra

ft s

urvi

val

>90

60-89

30-59

<30

P<0.000

> 90 vs 30-59; p< 0.000 >90 vs <30; p=0.010 60-89 vs 30-59; p<0.000 60-89 vs < 30; p<0.000 30-59 vs <30; p<0.000

Risk factors of graft loss at 10 years. Logistic regression analysis

Odds ratio

95% CI P

Time on dialysis (yr) 1.09 1.03-1.19 0.036

Acute Rejection within 12 months

1.63 1.03-2.56 0.037

GFR ( vs >90 ml/min/1.73 m2)

60-89 2.59 0.56-12.1 0.223

30-59 8.1 1.76-36.4 0.006

< 29 40.3 7.72-209 0.000

Complications according to GFR at 10 years. Anemia (I)

GFR >90 GFR 60-89 GFR 30-59 GFR <30 P

N 10 (3.5%) 96 (33.9%) 142 (50.2%) 35 (12.4%)

Hemoglobin (g/dl) 15.2±2.3**,+ 14.5±1.6**,++ 13.6±1.5** 11.8±2.0 0.000

Hemoglobin <11 g/dl 0 2 5 (3.5%) 12 (34.3%) 0.000

Iron supplements (n) 0 2 5 (3.5%) 4 (11.4%) 0.080

Epo therapy (n) 0 0 4 3 0.186

Complications according to GFR at 10 years (II). Blood pressure and lipid disorders

GFR >90 GFR 60-89 GFR 30-59 GFR <30 P

N 10 (3.5%) 96 (33.9%) 142 (50.2%) 35 (12.4%)

Proteinuria (n) 2 (20%) 24 (25%) 48 (33.8%) 22 (62.9%) 0.000

Systolic blood Pressure >140 mm Hg

1 (10%) 35 (36.5%) 48 (33.8%) 18 (51.4%) 0.072

Diastolic blood pressure >90 mm Hg

0 10 (10.4%) 15 (10.6%) 9 (25.7%) 0.029

Nº antihypertensives 1.4±1.0 1.4±1.2* 1.4±1.0* 2.1±1.0 0.026

Total Cholesterol >200 (n) 7 (70%) 71 (74%) 103 (73%) 27 (77%) 0.944

Triglycerides > 150 (n) 0 25 (26%) 58 (41%) 15 (43%) 0.017

Statins (n) 1 (10%) 15 (16%) 83 (58%) 22 (63%) 0.000

Number of treatment drugs and GFR at 10 years

5,9

3,22,62,6

7,3

4,5 4,7

5,6

0

1

2

3

4

5

6

7

8

GFR > 90 GFR 60-89 GFR 30-59 GFR <30

n

Without immunosuppressives Total

Conclusions

• 1.- CKD defined by a GFR < 60 ml/min/1.73 m2 (stage 3) was present in more than 60% of patients at 12 months after transplantation.

• 2.- CKD stage at 12 months was a predictive factor of long-term patient and graft survival.

• 3.- Complications are frequent in the renal transplant recipient and they are associated with CKD stages.

• 4.- An important percentage of patients has poor control of anemia, blood pressure and hyperlipidemia.

Classification of Patients According to Chronic Kidney Disease and Related Complications. Fernández-Fresnedo G et al. Relevance of Chronic Kidney Disease Classification (K/DOQI) in Renal Transplant Patients. Transplant Proc38:2402,2006

Stage 1 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

% 9.6 30.3 50.2 9 0.9

Serum creatinine (mg/dL) 1.09 1.26 1.74 2.92 5.95

GFR (mL/min per 1.73 m2) 105 71 44 23 12

Hemoglobin (g/dL) *    14.4 13.8 13 12.6 11.3

Hemoglobin <11 g/dL (%) *       3 12.7 19.8 29.3 50

On erythropoietin (%)   *     3.8 4.9 13.9 34.1 37.5

Phosphorous >4.5 mg/dL (%) *      0 0 5 15 25

Calcium <8.5 mg/dL (%) *      0 3 3 15 25

PTH >150 pg/mL (%)  *      0 15 15 50 50

Bicarbonate (mEq/L) 27 26 26 24 19

LDL-c (mg/dL) 125 118 114 111 91

HDL-c (mg/dL) 51 55 57 59 49

Triglycerides (mg/dL)  *       130 143 136 173 165

*P < .05 for test of trend from stage 1 to stage 5.  

N=506

TASA DE FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO AL AÑO COMO INDICE PREDICTOR DE LA EVOLUCION DEL INJERTO RENAL

R Marcén, A Férnandez, J Pascual, JL Teruel, JJ Villafruela, J Ocaña, FJ Burgos, J Ortuño. Servicios de Nefrología y Urología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid

ENFERMOS

• Primer injerto renal funcionante a los 12 meses. Seguimiento > 24 meses.

• N 703• Género (H/M) 446/257• Edad Media al TR 42±14• Inmunosupresión:

• Azatioprina 136• Ciclosporina 404• Tacrolimus 163

• Scr a 12 meses (mg/dl) 1,6±0,7

METODOS• Determinación del GFR mediante la fórmula abreviada del estudio

MDRD:– Exp(5.228-1.154x ln(SCr)-0.203x ln(Age) – 0.299 (si mujer) + 0.192 (si raza

negra)

• Clasificación de la IRC (DOQI):– Estadio 1 GFR >=90 (ml/min/1´73 m2)

– Estadio 2 GFR 60-89

– Estadio 3 GFR 30-59

– Estadio 4 GFR 15-29

– Estadio 5 GFR <15

• Cálculo de la supervivencia del injerto y del enfermo mediante el método de Kaplan-Meier.

• Análisis multivariante: regresión logística o análisis de Cox.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Global (n=703) Aza (n=136) CsA (n=404) Tac (n=163)

%

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5

ESTADIOS DE IRC A LOS 12 MESES E INMUNOSUPRESION

68

40

75 75

32

60

25 25

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Global Aza (n=135) CsA (n=504) Tac (n=164)

GFR <60 GFR >60

INCIDENCIA DE IRC

FACTORES ASOCIADOS CON IRC EN INMUNOSUPRESION CON CICLOSPORINA O TACROLIMUS (GFR < 60ml/min/1,73m2)

OR IC 95% p

Edad donante (años) 1,06 1,04-1,07 0,000

Genero del donante femenino 1,77 1,10-2,84 0,017

Isquemia fría (horas) 1,07 1,03-1,89 0,002

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO E IRC

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

AÑOS

%

Global (n=703)

GFR >60 (n=221)

GFR <60 (n=482)20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

AÑOS

%

GFR >60 (n=100)

GFR <60 (n=305)

Global (n=703) CsA (n=404)

P<0,001

P<0,01

SUPERVIVENCIA DEL INJERTO E INMUNOSUPRESION CON TAC

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8

AÑOS

%

GFR >45 (n=96)

GFR <45 (n=68)

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8

AÑOS

%

GFR >60 (n=40)

GFR <60 (n=124)

P<0,05

SUPERVIVENCIA DEL ENFERMO E INMUNOSUPRESION

40

50

60

70

80

90

100

AÑOS

%

GFR >45 (n=237)

GFR <45 (n=167)

P<0,05

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8

AÑOS

%

GFR >45 (n=96)

GFR <45 (n=68)

CsA (n=504) Tac (n=164)

FACTORES ASOCIADOS CON LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO (CsA o Tac)

RR IC 95% p

Receptor hombre 1,44 1,01-3,22 0,014

Tiempo en diálisis (años) 1,06 1,01-1,11 0,033

GFR

<90 1,62 0,39-6,82 0,510

60-45 1,74 0,42-7,16 0,446

45-30 2,85 0,69-11,7 0,146

<30 7,95 1,91-33,2 0,004

CONCLUSIONES

• 1.- La insuficiencia renal crónica(GFR < 60 ml/min/1,73 m2) afecta al 75% de los enfermos tratados con CsA o Tac.

• 2.- El GFR es un factor predictivo de la supervivencia del injerto y del enfermo.

• 3.- Es necesario un periodo de seguimiento más largo para confirmar su utilidad como factor pronóstico en los enfermos en Tac.

GERTRA

Objetivos del estudio

• El propósito del presente estudio sería:– 1.- Evaluación de la incidencia de los diferentes estadios de

función renal del injerto.– 2.- Relación del grado de función renal con las complicaciones

asociadas a la insuficiencia renal.– 3.- Conocer el tratamiento actual de dichas complicaciones– 4.- Evaluar las desviaciones entre los objetivos indicados en las

guías clínicas y la realidad.

Enfermos

• Tipo estudio: multicéntrico y transversal• N: 3000 receptores• Injertos funcionantes al momento del estudio• Unidades participantes:

– Hospital Marqués de Valdecilla (Santander)– Hospital Ramón y Cajal (Madrid)– Hospital Vall d´Hebrón (Barcelona)– Hospital Dr Peset (Valencia)– Hospital Reina Sofía (Córdoba)– Hospital 12 Octubre (Madrid)

• Requisitos: bases de datos informatizadas.

Variables a analizar (I)

• Receptor al trasplante:– Edad– Sexo– ERP– Tiempo y tipo de diálisis– Características antropométricas– Compatibilidad HLA, PRA

• Donante:– Edad– Sexo– Causa de fallecimiento– Isquemia fría

• Función del injerto:– SCr a 1, 3,6 y 12 meses. Proteinuria a 12 meses (24 horas o Prot/SCro)

Variables a analizar al tiempo del estudio (II)

• Tensión arterial• IMC• Parámetros bioquímicos:

– Hb, Hto, Ferritina– Urea, SCr, acido úrico, CO2 total, proteinuria– Calcio, fósforo, PTH, calcidiol y calcitriol– Glucosa, colesterol, triglicéridos, HDL, LDL

• Inmunosupresión• Antihipertensivos: IECAs, ARAs, Calcioantagonistas, Betabloqueantes,

Alfabloqueantes, Diuréticos• Hipolipemiantes: estatinas, fibratos

• Calcio y vitamina D• Hierro y rEPO

METODOS• Determinación del GFR mediante la fórmula abreviada del estudio

MDRD:– Exp(5.228-1.154x ln(SCr)-0.203x ln(edad) – 0.299 (si mujer) + 0.192 (si raza

negra)

• Determinación del CCr mediante la fórmula de C-G:– (140-edad)x peso/0,814 x (SCr) x 0,85 si mujer

• Clasificación de la IRC (DOQI):– Estadio 1 GFR >=90 (ml/min/1´73 m2)

– Estadio 2 GFR 60-89

– Estadio 3 GFR 30-59

– Estadio 4 GFR 15-29

– Estadio 5 GFR <15

• Análisis multivariante de función del injerto al año: regresión logística.

GRUPOS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN TRASPLANTADOS RENALES.

Roberto Marcén, Manuel Arias, Angel L Martín de Francisco.Servicios de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Hospital Marqués de

Valdecilla (Santander)Introducción: La National Kidney Foundation ha publicado unas guías para la evaluación y clasificación de la enfermedad renal. Habiéndose definido la enfermedad renal crónica en base a la presencia de daño renal o alteración de la función renal con independencia del diagnóstico. Además se ha clasificado la enfermedad renal crónica en cinco estadios según el nivel de función renal. También se ha recomendado como medida del filtrado glomerular el uso de las ecuaciones del estudio MDRD y de Cockroft-Gault. Esta clasificación se ha venido utilizando para diseñar estrategias de tratamiento en función de las complicaciones que se asocian con el nivel de función renal. Los receptores de un trasplante renal con frecuencia tienen un filtrado glomerular disminuído como ha sido descrito en algunos estudios previos. Pero la aplicabilidad de las guías precedentes no ha sido establecida de forma definitiva Objetivos: El propósito del presente estudio sería la evaluación de la incidencia de los diferentes estadios de función renal del injerto, su relación con las complicaciones asociadas a la insuficiencia renal con objeto de determinar la utilidad de estas guías en esta población.Enfermos y métodos: El tipo de estudio sería multicéntrico y transversal. Los enfermos a incluir serían aquellos con injerto funcionante en la última visita realizada en las unidades participantes. En la actualidad han dado el consentimiento 5 unidades los que supondría unos 3000 enfermos. Las variables a analizar serían aquellas relacionadas con el receptor en el momento del injerto (edad, sexo, tiempo en diálisis, tipo de diálisis, enfermedad renal primaria, IMC, compatibilidad HLA, PARA) variables del donante (edad, sexo, causa de fallecimiento, isquemia caliente y fría), función renal medida por la creatinina sérica a 1, 3,6 y 12 meses, cociente proteínas/creatinina a 12 meses o proteinuria de 24 horas. Determinaciones bioquímicas en el momento del estudio (función renal, hemoglobina y hematocrito, glucemia, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, PTH, niveles de vitamina D etc). Tensión arterial el día del estudio e IMC. Tratamiento (inmunosupresión, antihipertensivos, hipocolesteromiantes, hierro y eritropoyetina, suplementos de calcio y vitamina D). Las unidades participantes han de tener informatizadas sus bases de datos en orden a la brevedad en que se esperan obtener resultados.El tiempo previsto de recogida y análisis de los datos se estima en 6 meses.El presente estudio está esponsorizado por ASTELLAS.

Filiación y ERP1.- Iniciales del enfermo2.- Nº de trasplante del centro3.- Hospital4- Fecha de nacimiento5.- Sexo del receptor

1.- Hombre2.- Mujer

6.- Enfermedad renal primaria (EDTA):1.- No filiada2.- GN3.- N. intersticial4.- Poliquistosis5.- Otras hereditarias6.- Nefroangioesclerosis7.- Diabetes8.- Uropatía9.- LES10.- Otras

Características pre-trasplante

7.- Fecha comienzo de diálisis8.- Fecha de trasplante9.- Edad al trasplante10.- Tiempo de espera11.- Tipo de diálisis

1.- HD2.- DPCA3.- Ambas4.- Ninguna

12.- Nº de trasplantes previos

Características del donante• 13.- Tipo de trasplante• 1.- Cadáver• 2.- Vivo emparentado• 3.- Vivo no emparentado• 14.- Grupo sanguíneo• 1.- O• 2.- A• 3.- B• 4.- AB• 15.- Compatibilidades HLA-AB• 16.- Compatibilidades HLA-DR• 17.- PRA máximo• 18.- Fecha PRA máximo• 19.- PRA al trasplante

• 45.- Edad del donante• 46.- Sexo del donante• 1.- Hombre• 2.- Mujer• 47.- Isquemia caliente (minutos)• 48.- Isquemia fría (horas)• 49.- Causa de fallecimiento del

donante• 1.- Trauma• 2.- ACVA• 3.- Intoxicación• 4.- Otras

Complicaciones primeros meses e inmunosupresión basal

• 20.- Peso al trasplante• 21.- Talla al trasplante• 22.- IMC al trasplante• 23.- NTA• 24.- Rechazo 1r mes• 25.- Rechazo 3 meses• 26.- Rechazo 12 meses• 27.- Nº episodios de rechazo 1 año• 28.- Fecha primer descenso creatinina• 29.- Diálisis postrasplante• 1.- No• 2.- Sí• 30.- Días en diálisis (desde trasplante

hasta fecha de la última)

• 31.- Inducción con Anticuerpos • 32.- Esteroides basales• 33.- Ciclosporina basal• 34.- Azatioprina basal• 35.- Tacrolimus basal• 36.- Acido micofenólico basal• 37.- mTor basales• 1.- No• 2.- Sí

Función del injerto hasta 12 meses

38.- Creatinina a 1 mes39.- Proteínas/Cr 1 mes40.- Creatinina a 3 meses41.- Creatinina a 6 meses42.- Creatinina a 1 año43.- Proteinas/Cr orina 1 año44.- Proteinuria orina 24 horas a 1 año

Se calcularán el GFR (MDRD) y CCr (Cockcroft-Gault)

Datos del estudio (I). Función renal y anemia

50.- Fecha del estudio (última revisión)51.- Creatinina estudio52.- Proteínas /creatinina estudio53.- Proteinuria 24 horas54.- Hemoglobina estudio55.- Hematocrito estudio56.- Linfocitos estudio57.- Urea estudio58.- Acido úrico estudio59.- Potasio estudio60.- CO2 total estudio

71.- Ferritina estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

Datos del estudio (II). Calcio-fósforo. Metabolismo hidrocarbonado y lipídico

• 61.- Calcio estudio• 62.- Fósforo estudio• 63.- Fosfatasa alcalina estudio• 64.- Glucosa estudio• 65.- Colesterol total estudio• 66.- Triglicéridos estudio• 67.- LDL-colesterol estudio• 68.- HDL-colesterol estudio• 69.- Proteínas totales estudio• 70.- Albúmina estudio

• 72.- PTH estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

• 73.- 25OHD3 estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

• 74.- 1/25OHD3 estudio (última disponible en los últimos 6 meses)

Datos del estudio (III). Datos antropométricos

77.- Peso estudio78.- Talla estudio79.- IMC estudio80.- TA sistólica81.- TA diastólica

Datos del estudio (IV). Inmunosupresión

• 75.- Niveles Tacro estudio

• 76.- Niveles CsA estudio

• 82.- Esteroides estudio• 1.- No• 2.- Sí• 83.- Ciclosporina estudio• 1.- No• 2.- Sí• 84.- Azatioprina estudio• 1.- No• 2.- Sí• 85.- Tacrolimus estudio• 1.- No• 2.- Sí• 86.- Acido micofenólico estudio• 1.- No• 2.- Sí• 87.- mTor basales• 1.- No• 2.- Sí•

Datos del estudio (V). Tratamiento anemia HTA

• 88.- EPO estudio• 1.- No• 2.- Sí• 89.- Hierro estudio• 1.- No• 2.- Sí

• 90.- Diuréticos estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 91.- IECAs estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 92.- ARAs estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 93.- Betabloqueantes estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 94.- Inhibidores calcio estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 95.- Otros antihipertensivos estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

Datos del estudio (VI). Tratamiento hipercolesterolemia y metabolismo Ca-P

• 96.- Estatinas estudio• 1.- No• 2.- Sí• 97.- Fibratos estudio• 1.- No• 2.- Sí

• 98.- Calcio oral estudio• 1.- No• 2.- Sí• 99.- Vitamina D estudio• 1.- No• 2.- Sí• 100.- Bifosfonatos estudio• 1.- No• 2.- Sí• 101.- Calciomiméticos estudio• 1.- No• 2.- Sí

Datos del estudio (VII). Tratamiento de la diabetes y otros

• 102.- Antiagregantes (Aspirina u otros)

• 1.- No

• 2.- Sí

• 103.- Protectores gástricos

• 1.- No

• 2.- Sí

• 104.- Antidiabéticos orales estudio

• 1.- No

• 2.- Sí

• 105.- Insulina estudio

• 1.- No

• 2.- Sí