ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Introduccin.Excesos de comida o de bebidas causan reflujo en el sujeto normal.

El paciente con reflujo asume al inicio que sus sntomas son algo normal, por lo que ha ingerido.

El reflujo se convierte en patolgico o enfermedad, cuando es persistente y severo, lesionando la mucosa del esfago (esofagitis), o alterando: calidad de vida

Introduccin. 7% poblacin presenta pirosis diaria, 14% una vez por semana 15% una vez al mes. Se calcula que el 27% de la poblacin consume anticidos u otros inhibidores de la acidez mas de 2 veces por mes.Despus de los 50 aos ms del 20% de la poblacin tiene sntomas de reflujo.La mayora de los pacientes se automedican.

Introduccin La ERGE, es una de las enfermedades ms comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente. Se calcula que el 75% de la consulta por sntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimiento.

Coordinacin Esfago , EEI y EstmagoGreenfield, SURGERY.1998. Second Edition. Cap 18

Mecanismos Anti-reflujoPresin intrnseca de EEIPresin extrnseca de las crurasSituacin intrabadominalLigamento frenoesofgicongulo de His

Saliva Depuracin Esfnter Esofgico Inferior Resistencia tisular Peristalsis Vaciamiento Gstrico Barrera de moco, Gravedad.Factores protectores

Hernia hiatal Reflujo cido y de pepsina Reflujo alcalino Alteracin motilidad

.Factores agresores

Enfermedad por reflujo gastroesofgicoPROTECTORESAGRESORES

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICOAGRESORESPROTECTORES

AGRESORESPROTECTORESE.R.G.E.

Enfermedad por reflujo gastro-esofgico.Definiciones No hay aceptacin mundial

Erge: Afeccin clnica sintomtica y / o . . - alteracin histopatolgica producida por . la exposicin anormal al contenido gstrico. Erne: Enfermedad por reflujo no erosiva.Hernia hiatal: defecto anatmico.

En ERGE: > 60% no tienen esofagitis = ERNEERNE es una variante de ERGEEn ERNE: predominan sntomas tpicosLa endoscopia ser negativa a esofagitis.La biopsia no necesariamente ser tilE R N E Enfermedad por reflujo no erosivaQuigley E. 7th UEGW, Roma 1999

HERNIA HIATAL SIN ESOFAGITISVista por arribaE R N E

ERGE Anillo de SchatzkyRelacin con hernia hiatal y ERGE

Anillo fibroso, cubierto por epitelio escamoso, con inflamacin de la submucosa e hipertrofia muscular.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico COMPLICACIONES EsofagitisUlceraMetaplasia LaringeasCaries dentalPulmonares

Greenfield,SURGERY.1998.Second Edition.Cap 18Enfermedad por reflujo gastroesofgico COMPLICACIONES Metaplasia Cncer

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico DIAGNSTICOCuadro clnicoRadiografaEndoscopia (97%)Manometra Peachimetra de 24 horas(96%)Prueba de supresin de cido.

ERGE DIAGNSTICO CLNICOSINTOMATOLOGIA ESOFGICA (TPICA) PIROSIS (AGRURAS) REGURGITACIONES ACIDAS ERUCTOS SENSACION DE PLENITUD POSTPRANDIAL. HIPO DOLOR EPIGASTRICO. ODINOFAGIA. POSTPRANDIALES Y POSTURALES (AL DECBITO, AL AGACHARSE ETC.)

ERGE DIAGNSTICO CLNICOSINTOMATOLOGIA ESOFGICA Una de las caractersticas ms importantes, probablemente asociadas, a la mayora de las complicaciones es el reflujo cido nocturno, cuando el paciente no tiene la defensa de la gravedad ni est consciente para defenderse de las micro aspiraciones. Estos sntomas le impiden dormir y en ocasiones semejan un cuadro grave de ahogo nocturno.

ERGEDIAGNOSTICO CLNICOSINTOMATOLOGIA EXTRA-ESOFGICA (ATPICA) DOLOR TORCICO NO CARDACO. BRONCOASPIRACIN NOCTURNA. ASMA CARIES, FARINGITIS, OTITIS, LARINGITIS (SD. de CHERRY) MUERTE SBITA DEL LACTANTE. ARRITMIAS.

ERGE DIAGNSTICO CLNICO

DISFAGIA

HEMORRAGIA

PERDIDA DE PESO

ATAQUE AL ESTADO GENERAL

ANEMIACOMPLICACION

Tiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizajeTiene valor limitado para el diagnostico de ERGE y no debe usarse como tamizajeESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTESintomticos 25-75%Falsos positivos 20%Esofagitis: Severa 98.7%Moderada 81.6%Leve 24.6%Am J Gastroenterology,Vol 94, No 6. Jun 1999, pag 1434,1442.

ESTENOSIS POR REFLUJOUTIL PARA LAS COMPLICACIONES PERMITE VALORAR DE MANERA COMPLETA EL ORGANOPLANEAR LA ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: MDICO DILATACIN CIRUGAESOFAGOGRAMA CON MEDIO DE CONTRASTE

ERGETipo de reflujo y complicacionesLa lesin es mayor cuando el reflujo es una mezcla de cido y lcaliGrenfield. SURGERY. Second Edition. 1998. Cap 18.

ERGE Manometra.Muy til para el diagnstico diferencial de dolor esofgico o cardiaco y para valorar previo al tratamiento quirrgico.

Se valora la presin del EEI y la motilidad del esfago en general.

En nuestro pas es un mtodo poco disponible.

ERGE ManometraPresiones del esfnter menores de 10 mm de Hg, se observan en el reflujo patolgico ( presin normal de 13 a 20 mm de Hg.)Es tambin muy importante valorar la motilidad del esfago.

ERGEphmetra de 24 horasConsiste en colocar al paciente una pequea sonda en el esfago terminal y en el estomago, mide el contacto del cido con la mucosa esofgica, relacionando la acidez, con los sntomas, los alimentos, las emociones, el trabajo, el sueo, etc. Esto nos permite correlacionar el cuadro clnico con lo que sucede en el paciente.

ERGEpHmetra de 24 horas Para muchos autores este es el Estndar de oro y es indispensable para decidir el tratamiento quirrgico.Desgraciadamente es un estudio costoso y de poca disponibilidad en nuestro medio.

ERGE Estudio Endoscpico.Es la tcnica de eleccin para evaluar la esofagitis

El Dx. de Esfago de Barret requiere biopsia biopsia dirigida.Am J of Gastroenterology. Vol 94 No 6 Jun 1999.

E R G E Es necesario para diagnstico y pronstico de los efectos del reflujo

50% Sintomticos con endoscopia negativa Endoscopia negativa no descarta ERGE

Diagnstico endoscpicoThe Genval Workshop Report Gut 1999;44 (suppl.2):S4-S5

ERGE Diagnstico endoscpicoPersonal, equipo e instalaciones adecuadosPocas contraindicaciones y complicaciones.Mejor indicacin en formas recurrentes y complicados Las clasificaciones son muy tiles.ERNE con endoscopia negativa (sin cambios macroscpicos) la biopsia no es til.

ERGEINDICACIN ESTUDIO ENDOSCPICO

ERGE - ESOFAGITISI : lesin nica, erosiva o exudativa.II : lesiones mltiples, erosivas o exudativas, pueden ser confluentes.III: lesiones erosivas o exudativas, circunferencialesIV: cualquiera de las anteriores, ms lcera o con estenosis y/o esfago corto.V: Barrett con o sin lesiones de I a IIIClasificacin modificadade Savary-MillerOllyo JB Gastroenterology 1990; 98-100Manual et Atlas de Endoscopie.1987,Savary M, Miller G.

ERGE Esofagitis.Lesin nica, o aisladas, lineal oval, erosiva o exudativa, que involucra solo un pliegue longitudinal.Grado I de Savary-Miller

Lesiones mltiples, erosivas o exudativas, confluentes o no, que involucran ms de un pliegue longitudinal

ERGE. EsofagitisEsofagitis grado II de Savary-Miller

ERGE. Esofagitis.Lesiones erosivas exudativas que parcial o totalmente abarcan la circunferencia del esfago.Esofagitis grado III de Savary-Miller

ERGE. Esofagitis.Lesiones crnicas que incluyen lcera, estenosis y/o esfago corto, y que pueden acompaarse de lesiones grado I a IIIEsofagitis grado IV de Savary-Miller

ERGE Esofagitis.

Mucosa de Barrett con o sin lesiones grado I a IIIEsofagitis grado V de Savary-Miller

Se refiere exclusivamente a la esofagitis no incluye los cambios de metaplasia (Barrett) , estenosis o lcera pptica.Clasificacin de Los Angeles

Clasificacin Endoscpica de Los ngeles (1996)Grado A: Una o ms erosiones mucosas menores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.Grado B: una o ms erosiones mucosas, mayores de 5 mm que no involucran los dos epitelios.Grado C: una o ms erosiones que involucran los epitelios y comprometen menos del 75% de la circunferencia del esfago.Grado D: una o ms erosiones mucosas que involucran los epitelios y comprometen mas del 75% de la circunferencia del esfago. Gastroenterology, 1996; 111 : 85-92.

A

ERGE Tratamiento Medidas mecnicasModificacin diettica y hbitos socialesReduccin de la acidez gstricaFrmacos tnicos del EEI.Nyhus Condon, HERNIA, Tercera Edicin. 1991.

ERGE TRATAMIENTO

MEDIDAS DIETTICAS

BAJAR DE PESOFRACCIONAR COMIDASEVITAR AEROFAGIANO FUMAREVITAR LICORIRRITANTES

ERGE TRATAMIENTOMEDIDAS MECNICAS

Masticacin Evitar decbito Evitar movimientosEvitar presin abdominal

ERGE. TRATAMIENTO

Anticidos

Bloqueo h2

Bloqueo bomba

ProcinticosFARMACOTERAPIA

ERGE.ANTIACIDOS Se utilizan como sintomticos, no como tratamiento de base.Solo se deben usar los no absorbibles (Sales de aluminio y magnesio).Se administran 2 o 3 horas despus de los alimentos.

ERGEBLOQUEADORES H2 (Por tiempo de aparicin)CimetidinaRanitidinaNizatidinaRoxatidina (No disponible en Mxico)Famotidina

ERGE.BLOQUEADORES H2

(Por potencia relativa)CIMETIDINA........1RANITIDINA......7 a 20FAMOTIDINA..........40 a 100.

ERGE.CIMETIDINA EFECTOS COLATERALESGinecomastiaGranulocitopniaConfusin mentalImpotenciaInteraccin con drogas

ERGE. RANITIDINA.Es el inhibidor H2 ms usado, tambin tiene efectos, aunque muy poco comunes, en la esfera endocrina como ginecomastia y a largo plazo pierde su efectividad (taquifilaxia).Dada su vida media debe administrarse cada 12 horas.

ERGE. FAMOTIDINA

La famotidina es el ms potente de los inhibidores H2, y el de vida media mas prolongada, por lo que puede ser usada como dosis nica nocturna.

ERGE.BLOQUEADORES DE LA BOMBASon los ms potentes inhibidores de la acidez gstrica.Se combinan con la enzima encargada de captar los hidrogeniones en la clula parietal.A mayor dosis mayor inhibicin. Su efecto dura 24 horas.

ERGE.BLOQUEADORES DE LA BOMBADosis diariaOmeprazol 20-40 mg. Lanzoprazol 30 mg. Pantoprazol 40 mg. Rabeprazol 20 mg. Esomeprazol 40 mg

ERGE. BLOQUEADORES DE BOMBAAlgunos pacientes, tienen sntomas nocturnos el llamado ESCAPE ACIDO NOCTURNO por lo que su efecto debe ser reforzado por otro inhibidor nocturno ( H2). O usar un bloqueador con efecto ms prolongado (Pantoprazol magnsico).

ERGE. GASTROCINETICOS.

METOCLOPRAMIDADOMPERIDONECISPRIDACINTAPRIDA.

Su utilidad es muy limitada, estn indicados en especial si hay trastorno de vaciamiento gstrico, se pueden usar como coadyudantes, nunca como medicamentos de base.

Mala respuestaHernia Hiatal grandeEsofagitis grave ComplicacionesJvenes ?Otras ?ERGEINDICACIONES PARA CIRUGIA

CAMBIOS POSTQUIRURGICOSDeseables

Principios de Tratamiento QuirrgicoRestablecer presin del EEI, al doble de gstricaEsfago abdominal 1.5-2 cmRelajacin del EEI con deglucin. Conservar vagos.Sin tensin.Schwartz.Principios de Ciruga. 7 edi. 1999. Cap 23

Alto riesgo de cncer esofgico EsofaguectomaBajo riesgo de complicaciones Supresin de cido

Alto riesgo de complicaciones Ciruga Laparoscpica Alto riesgo de fracaso laparoscpico Ciruga abiertaManejo por Etapas ERGEScwhartz. Pricipios de Ciruga. 7 Edi.1999.Cap 23

ERGE OPCIONES ENDOSCOPICAS

INYECCIN DE SUBSTANCIAS a.- Aumento en grosor de EEI VLVULAS PROTSICAS ARTIFICIALES. RADIOFRECUENCIA (STRETTA) GASTROPLASTIAS. a.- SUTURAS. b.- ENGRAPADORA

REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICASInyeccin de sustancias inertes.

Agentes que abultan (baja viscosidad y cambiarse a un estado slido)Se inyecta cerca de la UEC( en la submucosa o profunda Fluoroscopia)Enterix: polmero. (etinil-vinil-alcohol)Existe un aumento de la presin y evita el reflujo

REFLUJO GASTROESOFAGICONUEVAS OPCIONES ENDOSCOPICAS

Vlvulas protsicas artificialesPrtesis expandible de hidrgeno miniatura (modelo experimental en animales, insercin de prtesis en la submucosa del rea donde se ubica el EEI).Experiencia: Estudio piloto 9 pts. Mejora significante en la calidad de vida ERGESe comprob la colocacin adecuada por UE en 8/9 pacientes. Complicaciones mnimas.Se reservan datos a largo tiempo.

Procedimiento de Stretta

SUTURA ENDOSCOPICA TRANSORAL

PrePost

ePTFE Pledgets & Pre-tied 2-0 SutureEndoscopic Tissue RetractorGastroscope

TcnicaPlicator ynd gastroscopio en retroflexion en UEGBrazos abiertosy retractor de tejido hasta la serosaPared gstrica retradaCierre de los brazos y colocacion del nudo (implante)Resultado12345

ConclusionesLa unin E-G, es compleja anatmica y fisiolgicamente.La ERGE es multicasual.La va final es el aumento de la exposicin anormal al cidoEl diagnstico es clnico y endoscpico y debe fundamentarse.El tratamiento debe ser multidisciplinario.

GRACIASGRACIAS

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> At the start of the procedure, an endoscopic overtube is placed.

> The endoscope (with EndoCinch attached) is advance to stitch location (typically the lower esophageal sphincter (LES).

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> By actuating the handle, a straight needle is advanced through the captured tissue.

> A pusher wire advances the tag through the hollow needle, through the captured tissue, and into the capsule end cap.

> The endoscope is withdrawn, pulling the tag and the suture out of the patients mouth. A length suture now runs through the tissue fold.

> The suture tag is reloaded into the needle and the endoscope is reinserted. A second stitch is placed adjacent to the first stitch.