(2012-11-27) Enfermedad por reflujo gastroesofagico (ppt)
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Doctor, desde hace tres semanas siento molestias epigástricas, sensación de
ardor y retorno de contenido gástrico a
cavidad oral
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Patologia digestiva mas
frecuente
60% de los adultos lo sufren
1-2 veces por semana
Alta prevalencia mundial
Elevados costes
Alta demanda asistencial
Afectacion de la
calidad de vida
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2 ASPECTOS IMPORTANTES
• CIERTO GRADO DE REFLUJO Y DE FORMA OCASIONAL ES NORMAL
• NO CONFUNDIR ERGE CON ESOFAGITIS
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Si hablamos de patogenia…
SITUACIONES QUE FAVORECEN EL REFLUJO
+
ALTERACION DE LOS MECANISMOS DE BARRERA ANTIRREFLUJO
- EEI
-Diafragma crural
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Pero entonces, si decimos que cierto reflujo es normal… ¿a que llamamos ERGE?
Denominamos ERGE a las consecuencias que se producen por paso de contenido de estomago a esofago, cuando implican SINTOMAS MOLESTOS y/o COMPLICACIONES.
Sintomas lo suficientemente importantes para afectar la calidad de vida del paciente
subjetividad
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ERGEERGE
SINTOMAS
LESIONES
AMBAS
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• MANIFESTACIONES TIPICAS
-PIROSIS
-REGURGITACION
• MANIFESTACIONES ATIPICAS
- LARINGITIS POSTERIOR
- EDEMA DE REINKE
- ESTENOSIS LARINGEA SUBGLOTICA
- DREANJE POSTNASAL
- LESIONES DENTALES
- DOLOR PRECORDIAL
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LARINGITIS POSTERIOR
Paciente que acude con alteraciones en la voz o tos crónica…
• disfunción del esfínter esofágico superior. • micropenetraciones repetidas del material refluido en la laringe, especialmente
durante la noche
• Un estudio mostró descenso del pH esofágico en el 65% de los enfermos con ronquera crónica, mientras que sólo el 28% presentó esofagitis demostrable endoscópicamente. Se considera que el reflujo crónico contribuye a la aparición de cáncer de laringe; la irritación crónica de la mucosa de la laringe es un factor oncogénico.
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• Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales
• Habitualmente en mujeres fumadoras crónicas
TERAPIA microcirugia de la mucosa con aspiracion del material edematizado + IBP + la interrupción del hábito de fumar + reeducación de la voz.
EDEMA DE REINKE
Paciente que acude por disfonia de meses de evolucion y en ocasiones sensacion de ahogo
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Paciente que acude por estridor inspiratorio desde hace 2 días
• La combinación de ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubación) constituyen el terreno óptimo para la formación de estenosis subglótica.
• La luz de la vía aérea a nivel de cartílago cricoides es menor a 3.5 mm
ESTENOSIS LARINGEA SUBGLOTICA
• Posteriormente el estridor puede hacerse espiratorio si aumenta la obstruccion
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DRENAJE POSTNASAL
• Paciente que acude con sensación constante de secreciones, goteo postnasal que continuamente intenta eliminar y no cede
• Lesion del epitelio ciliado de laringe y faringe posterior que compromete su funcionalidad. Alteracion precoz
• En un estudio en 250 personas con reflujo y sin patología de senos paranasales, hubo drenaje posterior en más de las tres cuartas partes de los pacientes.
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LESIONES DENTALES
• Afeccion del esmalte
• La anorexia nerviosa, bulimia, vómitos gestacionales, vómitos crónicos, gastritis alcohólica y hernia hiatal se han asociado con erosión dentaria.
• En un estudio se confirmaron lesiones dentales características en el 55% de los enfermos con ERGE.
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DOLOR PRECORDIAL
• Paciente que acude con dolor precordial
Considerarse posibilidad de reflujo en enfermos con angina atípica y electrocardiograma y angiografía coronaria normales. En 108 pacientes con dolor precordial atípico un 25% - 30% presento reflujo. El diagnóstico diferencial es difícil, ya que la prevalencia aumenta con la edad en ambas
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ASOCIACION ERGE – ASMA
• Casi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE.
• 2 TEORIAS:
Reflujo Estimulo vagal Broncoconstriccion.
Uso de teofilina Relajacion de EEI Microaspiracion de jugos gastricos
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¿ QUE DEBE SABER EL MAP DE LA ERGE?
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5 EVIDENCIAS5 EVITABLES
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Sin embargo, el cumplimiento de estas medidas es dificultoso y, según estudios, sólo beneficia al 20% de los pacientes…
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¿ Y QUE PASA CON EL HELICOBACTER PYLORI?
- Se apreciaron hipotonía del esfínter esofágico inferior y los trastornos motores ligeros del cuerpo esofágico relacionados con la bacteria. La infección por Helicobacter pylori favorece la incompetencia del esfínter esofágico inferior y probablemente juega un rol significativo en el daño de la mucosa
- La información disponible sugiere que la infección por H pylori no constituye un factor de riesgo para el RGE e incluso podría tener un rol protector contra esta patología
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Antag Ca
Diazepam
Alprazolam
Teofilina
Morfina
Barbitúricos
Dopamina
Nitratos
Alendronato
Pueden estimular el RGE…
ProgesteronaSecretinaACO
Antag alfadrenérgicosAntag betadrenérgicodAntiAch (antidepresivos y otros)
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¿Se libra alguien?
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Medidas terapéuticas ERGE
• Tratamiento empírico con… Antiácidos, procinéticos (aumentan EEI) o anti-H2 a dosis baja
• Atención en el seguimiento!! a la persistencia de síntomas o intensos: descartar Esofagitis
(% pac con Esofagitis endoscópica 7-65%)
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Antag H2: Famotidina, Ranitidina
IBP: Esomeprazol, Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol
(efecto + rápido e intenso, tto elección)
Prostaglandinas: Misoprostol
Protectores de la mucosa gástrica: Acexamato de Zinc, Sucralfato
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Día a día del MAP en la ERGE
¡pauta de tratamiento que consiga que el paciente quede libre de síntomas!
Síntomas o signos de alarma o ante la refractariedad del tratamiento: hemorragias digestivas, disfagia, perforación o estenosis grave esofágica -----
Derivación
Controles endoscópicos periódicos serían solamente necesarios en caso de esófago de Barret, estenosis o úlceras profundas --- Derivación
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Ningún misterio IBP en ERGE
• 20 mg/24h (de inicio normalmente)
• 10 mg/24h (algunos --- INDIVIDUALIZAR)
• 40 mg/24h o 20 mg/12h
Suele haber alivio sintomático rápido
Si no control en 4 sem con 20 mg/d: Reevaluar
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• No se recomiendo su uso regular durante periodos + 8 sem (por conocerse aún poco efectos secundarios a largo plazo), excepto algunos casos…
• 30-60’ antes del desayuno
Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?
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Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?
Indicaciones Omeprazol:
- Ulcera gástrica benigna,
- Ulcera duodenal,
- Sd Zollinger-Ellison,
- Esofagitis por reflujo,
- Ulcera duodenal asociada a H.P./fármacos,
- Tratamiento de mantenimiento a largo plazo en úlcera gastroduodenal y esofagitis péptica,
- Profilaxis de la úlcera duodenal/gástrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por AINES en pacientes de riesgo (ancianos y/o antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran un tratamiento prolongado con AINES.
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• EFECTOS SECUNDARIOS!!
Pregunta: ¿Uso inadecuado de los IBP?
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Medicamentos esenciales…