ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO pediatrico
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REFLUJO GASTROESOFAGICO, ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN PEDIATRÍA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS6TO NIVEL
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REFLUJO GASTROESOFÁGICO
RGE fisiológico, cumple funciones de protección ante sobredistension estomacal, regurgitaciones se solucionan naturalmente
Según criterios de ROMA III para los trastornos funcionales digestivos, se habla de:
Disminuye Capacidad defensiva esofágica = ERGE
LACTANTE sano con edad entre 3 semanas y 12 meses. Con 2 o + episodios diarios de regurgitación por 3 o + semanas, AUSENCIA de nauseas, aspiración, apnea, rechazo del biberón/pecho, disfagia
LACTANTE sano con edad entre 3 semanas y 12 meses. Con 2 o + episodios diarios de regurgitación por 3 o + semanas, AUSENCIA de nauseas, aspiración, apnea, rechazo del biberón/pecho, disfagia
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FISIOPATOLOGIA
•MENOR LONGITUD DEL EEI
•INMADUREZ DEL EEI
• DEL ACLARAMIENTO ESOFÁGICO POR GRAVEDAD O LIMITACIÓN DE MOVIMIENTOS PERISTÁLTICOS
•ALIMENTACION, POSICIÓN.
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FISIOPATOLOGIA
•RELAJACION TRANSITORIA DEL EEI (RTEEI)Aparece independientemente de la degluciónReduce la presión del EEI a 0-2 mmHg y dura >10 seg.
La distensión gástrica es el estimulo principal
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ENFERMEDAD DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
Concepto: movimiento retrogrado gástrico al esófago a través del EEI.
Mecanismos de Fijación: MFE, LEH, ACE, X.
Barrera antirreflujo
Factores que aumentan la frecuencia de episodios son: el tono del EEI, hernia del hiato y aumento de presión intrabdominal, ejercicios de estiramiento
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Genética:
ERGE se relaciona con predisposiones genéticas de hernia hiatal, esofagitis erosiva, esófago de Barrett y adenocarcinoma esofágico está dado por mutación en el cromosoma 13 (13q14).
Michail S. Gastroesophageal Reflux. Pediatr. Rev. 2007;28;101-10
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ERGE: En lactantes menores, movimiento retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior (EEI).
85% de los casos se resuelven a los 4 meses, o a los 12 (Debido al comienzo de la bipedestación) de manera tardía a los 24 meses
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Epidemiología: tienen regurgitaciones o vómitos.•RN a 3 meses: 50%•3 a 6 meses: 70%.•6 a 10 meses: 30%.•10 meses a 1 año: 7%.
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ERGE: CLÍNICA
En lactantes: regurgitación posprandial, signos de esofagitis (irritación, nauseas, asfixia, aversión a la comida), pobre ganancia de peso. Síntomas extraesofagicos (apnea obstructiva, estridor, otitis media, sinusitis, nódulos en cuerdas vocales)
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
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ERGE: en niños mayores, episodios de reflujo gastroesofágico muy frecuentes o persistentes produciendo síntomas o complicaciones como la esofagitis.
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ERGE: CLÍNICA
Niños mayores: regurgitación, dolor abdominal y torácico (pirosis), SINDROME DE SANDIFER, sintomatología extraesofagica (asma, sinusitis, laringitis), anorexia, sialorrea, hipo, anemia.
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ERGE: COMPLICACIONES
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Historia clínica.Cuestionarios estandarizados: cuestionario del reflujo gastroesofágico infantil I-GERQ, ganancia ponderal, investigar signos de alarma (complicaciones ERGE)
Exploración física.
Antecedentes de:• alergia alimentaria o láctea•Estenosis pilórica•Obstrucción intestinal•Enfermedades inflamatorias no esofágicas
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ERGE: DIAGNÓSTICO
• RX con contraste descartar acalasia, estenosis, hernia hiatal, obstrucción de la salida del estómago.
Sensibilidad de 31-86% y especificidad de 21-83%.
Dranove J. Reflux Disease Focus on Diagnosis: New Technologies for the Diagnosis of Gastroesophageal. Pediatr. Rev. 2008;29;317-320.
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ERGE: DIAGNÓSTICO
pH esofágico de 24h.Gold standard.pH normal esofágico entre 5 – 6,8Se considera reflujo cuando el descenso del pH es < 4 durante más de 15 segundos.
Indicado para la valoración del tratamiento con supresión acida, ERGE atípica
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico. An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164.Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
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ERGE: DIAGNÓSTICOEndoscopía: Permite el diagnóstico de esofagitis erosiva, estenosis o
esófago de Barrett. Permite toma de biopsia para identificación de esofagitis
histológica. También fines terapéuticos (dilataciones)
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Biopsia
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Impedancia eléctrica múltiple intraluminal:
No se usa eventos de reflujo ácido
como no ácido, movimientos de líquidos, gases con cateter+electrodos.
Verifican cambios de impedancia (paso de alimentos o gases)
Mide el reflujo en periodo posprandial
Arancibia M. Reflujo Gastroesofágico en Pediatría . Medwave, 2009.
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Laringotraqueobroncoscopía:Valora signos visibles de vía aérea asociados a ERGE extraesofágica (inflamación laríngea posterior, nódulos en cuerdas vocales)
Permite diagnosticar una aspiración silente mediante lavado broncoalveolar.
Orenstein S, Peters S, Youssef N et al. ERGE. En: Nelson Tratado de Pediatría. 2009, España: Elsevier. 1547-50.
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Gammagrafía isotópica : Técnica no invasiva de baja radiación, detecta el reflujo postprandial que puede ser alcalino. Útil para evaluar el volumen refluido y la velocidad del vaciamiento esofágico.
Sensibilidad de 15-59% y especificidad de 83-100%.
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ERGE: DIAGNÓSTICO
Manometría:Excluye o confirma anomalías motoras esofágicas.
Armas H. REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN NIÑOS. BSCP Can Ped 2004; 28 : 209-220.
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ERGE: TRATAMIENTO
Medidas conservadoras y cambios de hábitos Medidas dietéticas (técnicas de alimentación,
cantidades, frecuencia) Espesamiento de la formula con cereal de arroz
1cda por onza de leche, provoca densidad calórica de 30 kcal/onza
Dieta hipoalergenica Evitar comidas/bebidas acidas
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ERGE: TRATAMIENTO
Formulas antiregurgirtacion, aplicables en lactantes con regurgitaciones frecuentes.
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ERGE: TRATAMIENTO
Recomendaciones posturales: Empeora si esta sentado o en decúbito supino Recomendación de la posición prona o erguida ante un
niño observado o decúbito lateral derecho con elevación de la cabeza para dormir.
Anti- Trendelenburg para niños mayores
Vilar P. Regurgitación y enfermedad por reflujo gastroesofágico.An Esp Pediatr 2002; 56: 151-164
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ERGE: TRATAMIENTOTratamiento farmacológico:
• Antiácidos: neutraliza acidez, controla síntomas, contraindicado el uso prolongado (estreñimiento, diarrea, toxicidad)
• Antagonistas de los receptores de Histamina(antiH2): no disminuye los episodios pero neutraliza la acidez, mejor tolerancia y eficacia en esofagitis.
• Inhibidor de la bomba de protones (IBP): efecto superior, dosis única, con efectos secundarios: flatulencia, cefalea. Progresivamente altera flora intestinal
• Procineticos: metoclopramida, no tienen eficacia para el ERGE pero si puede ocasionar efectos en el SNC
• Citoprotectores: aumentan resistencia de la mucosa esofágica, incluso ante reflujo de bilis, acido clorhídrico, pepsina, se contraindica el uso prolongado (IRA, estreñimiento, toxicidad)
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ERGE: TRATAMIENTO
Tratamiento farmacológico:
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ERGE: TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico:
FUNDOPLICATURAEn los niños en los cuales la ERGE haya causado alguna complicación (estenosis esofágica crónica, esófago de Barrett) o en el caso de fracaso clínico(después de 3 meses).
Asociada a una gastrostomía para alimentación.
Funduplicatura tipo NissenDisfagia + gases
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ERGE: PRONÓSTICO
• El reflujo en lactantes tiene buen pronóstico porque suele superar los síntomas a los 12 meses.
• Los niños en 60% desaparece con inclusión de solidos en alimentación, terapéutica farmacológica agresiva. Se aprecia mejoría a los 7 años con la maduración de la barrera antirreflujo.
• tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones y llevar a un peor pronóstico niños con deterioros neurológicos, obesidad, atresia esofágica.