Enfermedad por reflujo gastroesofagico
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Cursada de Medicina InternaHtal Municipal Dr. Eduardo WildeDra. Martínez Lorena – Dra. Buscaglia
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO
DEFINICION
Es una enf recurrente relacionada con el flujo retrogado del contenido gastrico al esofago o a organos adyacentes
Se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas y/o alteraciones de la mucosa del esófago
No hay que olvidar que puede haber síntomas de reflujo sin lesión esofágica evidente y que, por otra parte, la esofagitis puede ser asintomática.
Recordar: El paso del contenido gástrico al esófago no es siempre un hecho patológico Lo que ocurre es que, en circunstancias normales, la frecuencia de episodios
de reflujo es pequeña, el tiempo de contacto del ácido gástrico con la mucosa esofágica es corto y la resistencia del esófago a los agentes agresivos está preservada.
FISIOPATOLOGIA MULTIFACTORIAL Incompetencia del EEI
El EEI pierde su capacidad de válvula antirreflujo cuando su presión de reposo es anormalmente baja, inferior a los 8 mmHg (esfínter hipotenso), cuando su longitud es pequeña, menos de 2 cm (esfínter corto), o cuando su situación en la unión toracoabdominal es inadecuada (esfínter intratorácico).
Tmb hay alimentos que disminuyen la presion del EEI, sin ser este incompetente; estos son: chocolate, grasas, OH, TBQ, menta, entre otros
Aumentos de presión intrabdominalObesidad, tos, prendas ajustadas, etc
Alteración del “aclaramiento esofágico” Capacidad del esófago para vaciar de forma rápida y completa el contenido gástrico refluidoEn el aclaramiento esofágico participan tres factores:
La gravedad favorece la “limpieza” esofágica La saliva con su capacidad de arrastre y de tamponamiento. Actividad motora normal del esófago determina el correcto vaciamiento esofágico del material gástrico
refluido.
Factores propiamente esofágicosDisminución de la resistencia o aumento de la sensibilidad de la
mucosa del esófago, esto predispone a la aparición de lesiones.
Factores propiamente gástricos:Hipersecreción ácidaVaciamiento gástrico enlentecidoLos aumentos de presión intragástricos potencian la existencia del
reflujo al alterar el equilibrio de presiones entre el estómago, el EEI y el esófago.
FACTORES DE RIESGO
CLASIFICACION
SINDROMES ESOFAGICOSCon injuria
Esofagitis EstenosisBarret Adenocarcinoma
Sin injuriaSinrtomas tipicos pirosis y/o regurgitacion alimentaria
SINDROMES EXTRAESOFAGICOSDolor precordial - Tos cronica – Laringitis - Asma - Alteracion del
esmalte dentario.
CLASIFICACION II
CON ESOFAGITIS (30%)Grado A-B (20%)Grado C-D (10%)
SIN ESOFAGITIS (70%)Enfermedad por reflujo no erosiva
Sintomas tipicos de reflujo, en ausencia de lesion mucosaPredomina en mujeresSe asocia a colon irritable – cosntipacion cronica - ansiedad- cefalea
Pirosis funcional Esofago hipersensible
CUADRO CLINICOSINTOMATOLOGIA TIPICA
PIROSIS - REGURGITACIONEstos aumentan tras la ingesta y con el decúbito; y se alivian con alcalinos
SINTOMAS ASOCIADOSN – V - Eructos – Hipo – Epigastralgia - Pesadez posprandial
SINTOMAS DE ALARMA obligan a realizar VEDADisfagia
Intermitente líquidos y sólidos sugestiva de alteración motora esofágica que puede ser causada por el reflujo.
Progresiva sólidos sugiere una causa mecánica descartar la estenosis esofágica.
Odinofagia - Anemia – perdida de peso – HD – masa epigastrica
SINTOMAS ATIPICOSTos nocturna, broncoespasmo, laringitis, dolor torácico (se halla en el 60%),
globo histérico, disfonía
CLINICO Es aceptable el dx basado en los síntomas cuando estos son
típicos, y se puede reafirmar este diagnostico cuando hay una rta favorable al tto con IBP.
TEST PARA EVALUAR SINTOMASPrueba terapéutica con IBP, se considera positiva si ceden los síntomas
esofágicos con recaída al suspender. IBP dosis estándar para síntomas esofágicos y doble dosis para los extraesofagicos;
por 1 mes
DIAGNOSTICO
Continuacion
TEST PARA EVALUAR DAÑOS ESOFAGICOSEsofagograma baritadoENDOSCOPIA
Es la técnica más útilPermite clasificar la gravedad de la esofagitis Indicaciones: >50 años – síntomas de 5 años o mas –
síntomas de alarmaIMPORTANTE
Una VEDA normal no excluye, ya que se observan alteraciones microscópicas propias de esofagitis en las biopsias tomadas de esófagos endoscópicamente normales.
EsofagitisTM1.mpg
Clasificación endoscópica de esofagitis de los angeles
Grados de esofagitis erosiva A: 1 o mas erosiones < 5mm de longitudB: 1 o mas erosiones > 5mm de longitud, sin
continuidad entre la parte mas prominente de 2 pliegues
C: erosiones que se extienden entre dos o mas pliegues, pero no circuferencial
D: lesion mucosa circunferencial
Videos de esofagitis
Video esofagitis con cromoendoscopia con azul de
metileno
Continuacion
TEST PARA EVALUAR FUNCION ESOFAGICAManometría
Evalúa el estado funcional del EEI y la capacidad propulsiva del esófago
Prequirurgica
TEST PARA EVALUAR REFLUJOPH-Impedanciometria
RGE refractario – evaluacion prequirugica – sint extraesofagicosEvaluan el reflujo tanto alcalino como acido
Esofagograma baritado
ALGORITMO DE DX Y TTO
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Acalasia Diverticulo de ZenkerGastroparesia Litiasis biliarUlcera pepticaDispepsia funcionalAngina de pechoEsofagitis no peptica
TRATAMIENTO
OBJETIVOSAlivio de los sintomasCurar la lesion endoscopicaCurar la lesion histologicaPrevenir las complicaiones estenosis – ulceras y
barretProducir la regresion parcial o total del esofago de
BarretMejorar la calidad de vida de los pacientes
Continuacion
MEDIDAS HIGIENICO - DIETETICOEvitar: grasas, chocolate, café, alcohol, tabaco, menta, cítricos,
condimentosEvitar fármacos que favorecen la incompetencia del EEI:
anticolinérgicos, estimulantes de los receptores b2-adrenérgicos y relajantes musculares, antag de Ca, teofilina, nitratos.
Obesos disminuir de peso (presión intrabdominal)No debe ingerirse alimento en las 3 h previas a acostarse
POSTURALEvitarse las prendas que compriman el abdomense aconseja elevar la cabecera de la cama con tacos de 15-20 cm de
altura.
FARMACOSAntiácidos – IBP – proquineticosLo aconsejable es iniciar con un IBP y evaluar la remisión
de los síntomas en 4 semanas, si se consigue se inicia el tto de mantenimiento; si no hay remisión de los síntomas se aumenta la dosis de IBP y se prolonga el tto, si no se consigue la remisión se indica la realización de estudios complementarios
Continuacion FARMACOLOGICO
Funcion: reducir la exposicion del esofago al contenido gastrico y duodenalIBP
Funcion Alivian la pirosis, curan la esofagitis y se usa como tto de mantenimiento.Objetivo disminuir la secrecion ac. Gastrica y de esa manera el volumen de material
refluido NO DAR PANTOPRAZOL CON ACO
AlginatosSe usan solo para controlar sintomas
ProquineticosMosapride – domperidona – levopride – metoclopramida – clebopride – cinetapride –
itoprideSe usan en enf con sintomas motores, retardo en la evacuacion gastrica o reflujo no
acido.Reducen la exposicion al acido pero no curan la esifagitis
Continuacion ENDOCOPICO
Se utiliza en las estenosisSe hace dilatacion con dilatadores, asociados a un antisecretorCuando se logra el calibre adecuado se realiza la qx antireflujo
QUIRURGICO Indicaciones
Fracaso del tratamiento farmacológico - Pacientes jovenes - Aparición de complicaciones - Decisión del paciente - Síntomas respiratorios
Se basa en la restauración de la función antirreflujo del cardias manteniendo un segmento del esófago en situación intrabdominal.
La más utilizada es la funduplicatura, que consiste en enrollar, el fundus gástrico alrededor del extremo inferior del esófago.
Esquemas terapeuticos de esofagitis
Esofagitis A-BMHDIBP dosis simple 2 meses +/- antiácidos 4 -8 semanas
Si hay éxito tto de mantenimiento 3-6 meses y luego demandaSi no hay éxito IBP doble dosis +/- antiácidos por 8-12 meses y luego reevaluar
Esofagitis C-DMHDIBP dosis doble +/- antiácidos por 8 semanas
Si hay éxito mantenimiento +/- antiácidos a largo plazoSi no hay éxito IBP dosis doble +/- antiácidos por 8-12 sem y reevaluar
RGE refractario
Es la persistencia de los síntomas a pesar del tto con dosis doble de IBP durante 2 meses
En el 95% de los casos no hay lesión endoscópica
Se debe realizar:VEDA
Se realiza porque el 5% tiene lesión Inpedanciometria con Phmetria combinada
Gold estándar, ya que permite detectar tanto reflujo acido como alcalinoDetecta falla en la barrera antireflujo
COMPLICACIONES DE ERGE
ESOFAGO DE BARRET
Consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio metaplasico intestinal especializado.
Histológicamente se distinguen tres tipos Epitelio columnar especializado, similar al del intestino delgadoEpitelio transicional, sin células parietales ni principalesEpitelio de tipo fúndico, con glándulas mucosas y células parietales y principales.
Con frecuencia los 3 tipos de metaplasia se presentan al mismo tiempo
Se debe probablemente a un proceso de lesión/ regeneración mantenido.
Historia natural del esofago de Barret
Diagnostico
VEDA Con toma de biopsias multiples, obtenidas en 4 cuadrantes, cada 1-2
cm, en toda la extension del esofago de Barret.
Clasificasion endoscopicaSegún su longitud
Barret de segmento largo > 3cm a partir de la union GE, tiene > riesgo de transformacion maligna
Barret de segmento corto < 3cmBarret ultracorto < 1cm
Según su prolongacionLengüeta Islotescircunferencial
Continuacion
CromoendoscopiaAumenta el redito dx del esofago de BarretColorantes utilizados: Ac. Acetico – azul de metileno
La importancia diagnóstica estriba en su carácter premaligno. Por este motivo es fundamental realizar un seguimiento periódico.
Clasificacion histologica Barret sin displasiaBarret con displasia de bajo gradoBarret con displasia de alto grado
Videos de barret largo y cromoendoscopia
Tratamiento Sin displasia o con displasia de bajo grado
IBP dosis dobleEn pacientes sintomaticos se puede + proquineticos
Con displasia de alto gradoSe debe realizar antes ecoendoscopia
Afectacion intramucosa tto endoscopico;Afectacion submucosa tto quirurgico
Quirurgico Tto endoscopico
Reseccion endoscopicaDebe considerarse de 1º eleccion Se considera terapeutica si la lesion esta confinada a la mucosa y tiene margenes
libresAblacion
Termica con radiofracuencia o Terapia fotodinamica
Recomendaciones de vigilanciaBarret sin displasia
Endoscopia a los 6 meses, sino hay progresion de la displasia se realiza control cada 3 años
Barret con displasia de bajo gradoEndoscopia a los 6 meses, sino hay progresion se realiza anualmente
Barret con displasia de alto gradoRepetir endoscopia para excluir cancerSe debe realizar una ecoendoscopia para evaluar infiltracion y/o
adenopatiasAfectacion submucosa: esofagectomiaAfectacion intramucosa:si es corto nocircunferencial se realiza mucosectomia
endoscopica, si es largo y multifocal se realiza ablacion por endoscopia
Otras complicacion Continuacion ULCERA PEPTICA
Suele asentar en el tercio inferior del esófago, sobre islotes de mucosa gástrica con epitelio cilíndrico (esófago de Barrett)
ESTENOSIS Se presentan clínicamente como disfagia a los sólidos. El tratamiento es la dilatación bajo control endoscópico.
ADENOCARCINOMA DE ESOFAGOHEMORRAGIA
Suele presentarse como anemia crónica debida a la pérdida oculta de sangre en las heces.
Debe sospecharse ante cualquier anemia microcítica de origen incierto, sobre todo en ancianos, aun cuando no existan síntomas de reflujo gastroesofágico.
La hemorragia en forma de hematemesis o melenas francas es rara.