ENFERMEDAD PEPTICAENFERMEDAD PEPTICA Y HELICOBACTER Y HELICOBACTER

PYLORIPYLORI

Dr. Alejandro Cañas CotoDr. Alejandro Cañas Coto

Gastroenterólogo y Gastroenterólogo y HepatólogoHepatólogo

HSJD - UCRHSJD - UCR

DATOS HISTORICOSDATOS HISTORICOS

• EN 1890 SE REPORTARON BACTERIAS G/N EN EN 1890 SE REPORTARON BACTERIAS G/N EN ESTOMAGOS DE ANIMALESESTOMAGOS DE ANIMALES

• A INICIOS DE 1900 BACTERIAS G/N EN A INICIOS DE 1900 BACTERIAS G/N EN ESTOMAGOS DE HUMANOSESTOMAGOS DE HUMANOS

• EN 1938 BACTERIAS G/N EN 103/242 (43%) EN EN 1938 BACTERIAS G/N EN 103/242 (43%) EN AUTOPSIASAUTOPSIAS

• EN 1954 NO SE ENCONTRARON BACTERIAS EN EN 1954 NO SE ENCONTRARON BACTERIAS EN 1000 BIOPSIAS1000 BIOPSIAS

• EN 1975 BACTERIAS G/N EN 80% DE PACIENTES EN 1975 BACTERIAS G/N EN 80% DE PACIENTES CON ULCERA GASTRICA (PSEUDOMONA)CON ULCERA GASTRICA (PSEUDOMONA)

• 1983 WARREN Y MARSHALL DUCUMENTARON H. 1983 WARREN Y MARSHALL DUCUMENTARON H. PYLORI ASOCIADO A GASTRITIS.PYLORI ASOCIADO A GASTRITIS.

EpidemiologíaEpidemiología

• Distribución mundial.Distribución mundial.• Amplia variabilidad de país a país.Amplia variabilidad de país a país.• Relacionado directamente con la condición Relacionado directamente con la condición

socioeconómica.socioeconómica.

• Transmisión por ingestion oral de la bacteria:Transmisión por ingestion oral de la bacteria:– Países industrializados es de persona a persona por Países industrializados es de persona a persona por

vómito, saliva o heces.vómito, saliva o heces.– Países en desarrollo además por otras vías como el agua. Países en desarrollo además por otras vías como el agua.

HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORICARACTERISTICASCARACTERISTICAS

• GRAN NEGATIVO GRAN NEGATIVO 0.5-1.00.5-1.0um X 2.5-um X 2.5-4um4um

• FLAGELADOFLAGELADO

• MICROAEROFILO Y MICROAEROFILO Y CRECE EN 2-5 DIAS CRECE EN 2-5 DIAS A 35-37 CA 35-37 C

• UREASA POSITIVOUREASA POSITIVO

PatogénesisPatogénesis

• El ácido le da a mucosa El ácido le da a mucosa gástrica una buena gástrica una buena protección contra protección contra infecciones bacterianas.infecciones bacterianas.

• H. Pilory ha desarrollado H. Pilory ha desarrollado características que le características que le permiten penetrar el permiten penetrar el moco, moverse y unirse moco, moverse y unirse a las células epiteliales, a las células epiteliales, además de evadir la además de evadir la respuesta inmune.respuesta inmune.

• Al ser ingerida tiene que Al ser ingerida tiene que evadir la acción bactericida evadir la acción bactericida del contenido gástrico y entrar del contenido gástrico y entrar a la capa mucosa.a la capa mucosa.

• La producción de ureasa y la La producción de ureasa y la motilidad son esenciales para motilidad son esenciales para el primer paso de la infección.el primer paso de la infección.

H. pylori Resides in the Mucus Layer Overlying the Gastric

Epithelium

Lumen

Mucus Layer

Epithelium

H. pylori Ingestion Causes Histologic Gastritis

Day -30: Normal stomach by endoscopy, histology, culture, pH.

Day 0: Ingestion of H pylori.

Day 5: Acute antral histologic gastritis (PMNs) with H pylori.

Fundal histology normal.

Fasting gastric pH = 7.6 on day 8.

Day 11: Acute inflammation replaced by chronic inflammmation

(mononuclear cell infiltration) in antrum.

Mixed Inflammatory Infiltration in fundal biopsy.

Day 29: Fasting gastric pH normalized.

Day 67: Continued fundal and antral gastritis.

MECANISMOS RESPONSABLES MECANISMOS RESPONSABLES DE LA INJURIA GASTRICADE LA INJURIA GASTRICA

• PRODUCTOS TOXICOS DE H. PYLORI PRODUCTOS TOXICOS DE H. PYLORI PARA PRODUCIR DAÑO LOCALPARA PRODUCIR DAÑO LOCAL

• H. PYLORI PUEDE INDUCIR H. PYLORI PUEDE INDUCIR RESPUESTA INMUNE LOCALRESPUESTA INMUNE LOCAL

• H. PYLORI ALTERA LA PRODUCCION H. PYLORI ALTERA LA PRODUCCION ACIDA Y DE GASTRINA EN LA ACIDA Y DE GASTRINA EN LA INFECCION AGUDA INFECCION AGUDA

PRODUCTOS TOXICOS DE H. PRODUCTOS TOXICOS DE H. PYLORIPYLORI

• UREA AMONIO + CO2UREA AMONIO + CO2

• CITOTOXINACITOTOXINA

• FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETASFACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS

• FOSFOLIPASAFOSFOLIPASA

• MUCINASAMUCINASA

H. pylori Releases Several Products That May Mediate Local Tissue Injury

Urea Ammonia + CO2

Urease

Cytotoxins

Mucinase

(degrades

mucus

glycoproteins)

Platelet-activating factor

(mucosal injury, thrombosis

In microcirculation)

Phospholipase (damage epithelial cells,

mucus

• GEN vagA produce la proteina VacA: GEN vagA produce la proteina VacA: exotoxina secretada. Se inserta en la exotoxina secretada. Se inserta en la membrana de la célula epitelial, membrana de la célula epitelial, formando un canal por el que se libera formando un canal por el que se libera bicarbonato y aniones orgánicos, estos bicarbonato y aniones orgánicos, estos sirven como nutrientes a la bacteria.sirven como nutrientes a la bacteria.

• La VacA también se dirige contra la La VacA también se dirige contra la membrana mitocondrial donde induce membrana mitocondrial donde induce apoptosis celular.apoptosis celular.

• Subtipos de VacASubtipos de VacA s1m1s1m1 s1m2 s1m2 s2m1 no existes2m1 no existe s2m2s2m2

El GEN cagAEl GEN cagA

H.PYLORI PUEDE INDUCIR H.PYLORI PUEDE INDUCIR RESPUESTA INMUNE LOCALRESPUESTA INMUNE LOCAL

• Causa infCausa inflalamacimación contínua en todas las personas ón contínua en todas las personas infectadas.infectadas.

• Inicialmente neutrófilos, seguida de linfocitos T y B, Inicialmente neutrófilos, seguida de linfocitos T y B, células plasmáticas y macrófagos.células plasmáticas y macrófagos.

• Los neutrófilos son reclutados por citoquinas (IL-8).Los neutrófilos son reclutados por citoquinas (IL-8).• El reclutamiento de linfocitos es facilitado por la El reclutamiento de linfocitos es facilitado por la

expresión, mediada por citoquinas, de adesinas expresión, mediada por citoquinas, de adesinas vasculares como la ICAM-1 (intracelular adhesion vasculares como la ICAM-1 (intracelular adhesion molecule 1) y la VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1) y la VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule 1)molecule 1)

H. PYLORI INDUCE RESPUESTA H. PYLORI INDUCE RESPUESTA INMUNE LOCALINMUNE LOCAL

• FACTORES FACTORES QUIMIOTACTICOS QUIMIOTACTICOS (INFILTRADO (INFILTRADO INFLAMATORIO POR INFLAMATORIO POR NEUTROFILOS Y NEUTROFILOS Y MONOCITOS)MONOCITOS)

• PRODUCCION DE PRODUCCION DE INMUNOGLOBULINAINMUNOGLOBULINASS

• PRODUCCION DE PRODUCCION DE INTERLEUQUINA 8INTERLEUQUINA 8

H. pylori-Induced Mucosal ImmuneResponses May Contribute to

Gastrointestinal Injury

Chemotactic Factors

Inflammmatory Cell Infiltrate(Neutrophils, Monocytes)

Inflammmatory mediators(Cytokines, Reactive oxygen metabolites)

IgA, IgG, IgM Production

IgG-complement-dependent phagocytosis

IL-8 production byGastric epithelial cells

H. pylori Causes Gastric Mucosal Neutrophil and Mononuclear Cell Infiltration, Epithelial Damage, and

Lymphoid Follicles

HELICOBACTER PYLORI EN LA HELICOBACTER PYLORI EN LA INFECCION AGUDAINFECCION AGUDA

• ALTERA LA PRODUCCION DE ACIDOALTERA LA PRODUCCION DE ACIDO

• ALTERA LA PRODUCCION DE ALTERA LA PRODUCCION DE GASTRINAGASTRINA

•Forma más común de gastritis por H. pilory

•80 a 90% de los hospederos

•Adquirida durante la niñez.•Produce hipocloridia transidoria. Se dx sólo esporádicamente.

H. pylori Decreases Antral D-CellsAnd Somatostatin, Increasing Gastrin

And Possibly Acid Secretion

H. pylori infection Number of D-Cells

Somatostatin

Gastrin

Number of Parietal Cells

Gastric Acid Secretion

G-CellG-Cell

Helicobacter pylori is Easily Diagnosed on Standard Gastric

Mucosal Biopsy

EL H. PYLORI SE MUESTRA FACILMENTE

Hematoxylin & Eosin Stain Warthin-Starry Silver Stain

• Estudios Estudios serológicos:serológicos:– Son tan sensibles Son tan sensibles

y específicos y específicos como el test del como el test del aliento.aliento.

– Poca utilidad para Poca utilidad para la evaluación de la la evaluación de la respuesta al respuesta al tratamiento.tratamiento.

• Estudios para Estudios para antígenos en antígenos en heces:heces:– Alta tasa de Alta tasa de

sensibilidad y sensibilidad y especificidad.especificidad.

– Se puede usar en Se puede usar en niños de todas las niños de todas las edades.edades.

Diagnóstico del H. pyloriDiagnóstico del H. pylori

• Sólo se debe estudiar Sólo se debe estudiar por la presencia de la por la presencia de la bacteria si se va a bacteria si se va a tratar en caso de ser tratar en caso de ser positivo.positivo.

• El test del aliento tiene El test del aliento tiene una sensibilidad y una sensibilidad y especificidad cercana al especificidad cercana al 90%.90%.

• Debe realizarse 1 mes Debe realizarse 1 mes luego del tratamiento si luego del tratamiento si se quiere valorar la se quiere valorar la respuesta al mismo.respuesta al mismo.

Linfoma MALTLinfoma MALT• H. pylori incrementa el riesgo de este tipo H. pylori incrementa el riesgo de este tipo

de linfoma.de linfoma.• Los pacientes con esta neoplasia están Los pacientes con esta neoplasia están

infectados en el 72 a 98% de los casos.infectados en el 72 a 98% de los casos.• La erradicación de la bacteria produce La erradicación de la bacteria produce

regresión del linfoma en el 70 a 80% de regresión del linfoma en el 70 a 80% de los casos. Permanece en remisión por los casos. Permanece en remisión por varios años.varios años.

• Los que son resistentes se asocian a Los que son resistentes se asocian a algunas anormalidades genéticas y algunas anormalidades genéticas y usualmente progresan a tumores de alto usualmente progresan a tumores de alto grado.grado.

INDICACIONES DE TRATAMIENTOINDICACIONES DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONESINHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES• AMOXICILINAAMOXICILINA• CLARITROMICINACLARITROMICINA

• ESTE ESQUEMA DE 7 A 10 DIASESTE ESQUEMA DE 7 A 10 DIAS

• SE PUEDE REPETIR EL ESQUEMA O BIEN, EN SE PUEDE REPETIR EL ESQUEMA O BIEN, EN CASOS RESISTENTES (2%) DAR ESQUEMA CASOS RESISTENTES (2%) DAR ESQUEMA CON SEIS PRODUCTOS AGREGANDO CON SEIS PRODUCTOS AGREGANDO BISMUTO, CIPROFLOXACINA Y TETRACICLINA BISMUTO, CIPROFLOXACINA Y TETRACICLINA

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

DR HENRY ZAMORA B.DR HENRY ZAMORA B.