ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Adolfo González Serrano Revisó: Dr. Velasco R3CG Coordina: Dr....

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Adolfo González Serrano

Revisó: Dr. Velasco R3CG

Coordina: Dr. Bolaños

Definición

La enfermedad inflamatoria intestinal es un proceso inflamatorio multifactorial secundario a una respuesta inmunitaria inapropiada, en un huésped genéticamente suceptible.1 Se identifican 2 subtipos: Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerativa crónica inespecífica

1.Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio panintestinal, crónico, que se caracteriza por afección focal, asimétrica, transmural y granulomatosa.1

1.-Lichtenstein et al. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J Gastroenterol. 2009

Colitis Ulcerativa

La colitis ulcerativa es un trastorno crónico inflamatorio caracterizado por afección de la mucosa y submucosa limitado al colon.1

1.-Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523

Epidemiología E.Crohn

EE.UU. EEI afecta 1.4 millones de personas. 2 picos de presentación: 15-30 años y 60 a 80.1

Países occidentales prevalencia de 5-50/100,000.2

La incidencia mundial3: Europa:0.7-0-98 /100,000. Asia: 0.5-4.2/ 100,000. Sudáfrica: 0.3-2.6/100,000 América Latina: 0-0.03/100,000

1.-Abraham C. Cho J. Mechanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.2.-Lichtenstein et al. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J Gastroenterol. 20093.-Panes J, Gomollon F, Taxonera C, et al. Crohn's disease: a review of current treatment with a focus on biologics. Drugs. 2007;67(17):2511-37.

Más común en areas urbanas que rurales.

Mayor prevalencia en estratos socioeconómicos altos1

Raza blanca Judíos Mujeres 1.2:1.2

1.-Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Nov 2007;133(5):1670-89.2.-Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34

Epidemiología CUCI

EE.UU Más común en EE.UU. y Europa Menos en Asia, África y Sudamérica 5.48 a 5.87 por 100,000 en EE.UU. Herencia no mendeliana Historia familiar positiva 1-29%

Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp 756-811

CUCI CROHN

Incidencia 11 en 100,0000 7 en100,000

Edad de inicio 15-30 a 60-80 años

Etnia Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos

Sexo M:H 1:1 1.2 a1.8: 1

Tabaquismo Protector De riesgo

Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo

Gemelos homocigotos 20% concordancia 67% concordancia

Gemelos dicigotos 0% concordancia 8% concordancia

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1957-71.

Factores Genéticos

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78

FISIOPATOLOGÍA

Teoría bacteriana

Existe una sobreactivación del sistema inmunitario ( TCD4)

Algunas bacterias implicadas son: Mycobacterium paratuberculosis, Pseudomonas sp., Listeria sp., salmonella, shigella y campilobacter.1

Existe a su vez disminución del número de colonias del bacterias del Phyllum Firmicutes y Bacteroidetes2

1.-Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1957-71.2.- Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78

Función de barrera de la mucosa

Existe pérdida de la integridad de la barrera mucosa caracterizada por:

Anormalidades en las células caliciformes (moco) y de Paneth ( α-adhesinas)

Pérdida de las “uniones estrechas” de las células epiteliales.


Daño epitelial que disminuye la producción de defensinas.

Polimorfismos del gen receptor de EP4, de mucina MUC2, MUC 19 que en conjunto dan mala calidad de producción de moco.


Respuesta inmune intestinal

Activación de Linfocitos T y diferenciación que codifican infiltración de la lámina propia por neutrofilos, macrófagos, cel. Dendrítica, LB, TCD4 y NK.

Mayo producción de: TNF-α, IL-1β, INF-γ, y citocinas de la vía de IL-23–Th17

Estudios en ratones han demostrado disregulación de CD4+ en la EII.


En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-17 produciendo IL-7, así como TH1 produciendo INF-γ y TNF-α.60,65

En CUCI hay incremento de IL-17 pero aumento en citocinas tipo TH2.

La vía común entre estas patologías es la de la IL-23, responsable de la respuesta tipo TH-17.


La infiltración celular mediada por moléculas de adhesión ( selectinas, integrinas y citocinas).

Los Linf-T se activan en los nódulos linfáticos mesentéricos y placas de Peyer se vuelven enterotrópicos, expresando integrina α4-β7 y CCR9

Expresión endotelial de TNF-α e IL-1

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78.

Anatomía Patológica CUCI

Macroscópico: 40-50% limitada a recto y sigmoides 30-40% más allá de sigmoides 20% colitis total La extensión es continua Se extiende 1 a 2cm en íleon terminal en

el 10-20% de los pacientes Mucosa granular fina, eritematosa,

aspecto de lijaFriedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523 957-71

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1

Microscópico: limitado a mucosa y submucosa superficial, las

criptas son bífidas y escasas, con células plasmáticas basales y agregados linfoides basales .

infiltrado por neutrófilos, linfocitos, cels. plasmáticas y macrófagos.

Criptitis y absceso de las criptas por neutrófilos.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-78. Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523 957-71

Anatomía Patológica E.Crohn

Macroscópico: cualquier parte del tubo digestivo desde boca

hasta el ano. El 30-40% sólo en ID 40-50% en ID Colon15-25% sólo colitis. En el 75% de los afectados en ID se afecta el

íleon terminal en el 90%.


El recto generalmente es respetado. La afección es segmentaria. El 30% forman fistulas perirrectales, fisuras,

estenosis o abscesos anales, puede afectar hígado y páncreas


Microscópica: ulceras aftoides y abscesos crítpticos focales, agregados de macrófagos que forman granulomas en todas las capas intestinales, pueden localizarse en ganglios, mesenterio, peritoneo, hígado, páncreas y son patognomónicos.


Cuadro clínico CUCI

Diarrea secretora Rectorragia Tenesmo, urgencia Dolor abdominal (cólico) Diarrea sanguinolenta Motilidad de colon alterada por inflamación Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006

Estudios de Imagen

Rectosigmoidoscopia: Para evaluar actividad de enfermedad y extensión

Rx simple abdomen de pie: necesaria en crisis graves.

Enema de bario: granulación fina de la mucosa, ulceras profundas “broche de collar” (penetra mucosa)

TC: engrosamiento ligero de pared ( <1.5cm), incremento grasa perirrectal y presacra, recto en diana.

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp

Complicaciones

Hemorragia masiva 1% Megacolon tóxico 5% Perforación: + peligrosa Estenosis 10% (+recto) Fisuras anales, abscesos perianales,

hemorroides


Cuadro clínico E. Crohn

2 patrones Fibro - obstructivo Penetrante fistuloso

Ileocolitis Yeyunoileitis Perianal Manifestaciones Extraintestinales


Ileocolitis

+ frecuente en íleon terminal Episodio crónico de: dolor cuadrante inferior

derecho con diarrea Cólico Precede defecación y alivia con ella Febrícula Pérdida de peso10-20% En ocasiones masa en cuadrante inferior derecho


Yeyunoileitis

Malabsorción y esteatorrea Carencias nutricionales Hipoalbuminemia Bajo Ca y Mg Hiperoxaluria—nefrolitiasis Fracturas vertebrales Anemia megaloblástica


Enfermedad perianal.

30% de los casos Diarrea Dolor abdominal cólico Hematoquezia Rectorragia Estenosis anorrectal


U: Ulceración F: Fístula/Absceso E: Estenosis

0: Ausente 0: Ausente 0: Ausente

1: Fisura superficial a) anterior y/o posterior b) lateral c) con colgajos cutáneos edematosos

1: Baja/superficial a) perianal b) anovulvar/escrotal c) interesfinteriana d) anovaginal

1: Estenosis reversible a) espasmo canal anal b) membranosa/recto distal c) espasmo/dolor, sin sepsis

2: Ulcera cavitada a) canal anal b) recto inferior c) extensión a piel perineal

2: Alta/compleja a) supraelevador b) alta directa (anorrectal) c) alta compleja d) rectovaginal e) ileoperineal

2: Estenosis irreversible a) estenosis anal b) estenosis extrarrectal

Clasificación anatómica de Cardiff


Estudios de imagen

Endoscopia: recto normal, úlceras aftosas, fístulas, lesiones en placas

RX: aspecto empedrado. Signo de la cuerda.

TC: engrosamiento mural >2cm, “grasa trepadora” mesentérica, enfermedad perianal, adenopatías.

Útil para detectar fistulas, absceso


Complicaciones

Fístulas Perforaciones 1-2% Peritonitis Obstrucción intestinal 40% Hemorragia masiva, malabsorción,

enfermedad perianal grave


Manifestaciones extraintestinales

Disfunción hepática Esteatosis 50% Cirrosis 3-4 %

Colangitis esclerosante primaria* 7.5% Artritis

Tipo 1 (pauciarticular) 3.6% Tipo 2 ( poliarticular) 2-5%

Espondilitis Anquilosante 3-5%


Sacroileitis 65% Eritema nodoso 10-15% Pioderma gangrenoso 50% Epiescleritis, uveitis, iriditis, conjuntuvitis

<10%


Marcadores Serológicos

CUCI 60-70% pANCA+ :se asocia a pancolitis,

inflamación de bolsa postanastomosis, colangitis esclerosante primaria.

Crohn 60-70% ASCA + :se asocia más a yeyunoileitis


Tratamiento E.Crohn

Leve a moderada sulfasalazina es efectiva para afección ileocolónica

(grado A) Budesonida es efectiva cuando el proceso está

limitado a ileon o colon derecho (grade A) Mesalamina oral es mínimamente efectiva

comparada con placebo (grado A)

Lichtenstein et al. Management of Crohn ’ s Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J Gastroenterol. 2009

Moderado a severo: Utilizar prednisona hasta la resolución de los

síntomas o recuperación (grado A).

Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para mantenimiento mientras se retira el esteroide (grado A)


Infliximab con azatioprina son más efectivos que azatioprina sola en quienes el tratamiento con mesalamina y esteroides ha fallado (gradoA)

Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con procesos refractarios o dependientes de esteroides. (grado B).


El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es efectivo en pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento convencional y aquellos que han tomado anti-TNF.


Mantenimiento: El mantenimiento con infliximab, adalimumab y

certolizumab pegol es efectivo (grado A). Sulfasalazina y mesalamina no tienen beneficios

consistentes después de la terapia de inicio (grado A). Los esteroides no se recomiendan como terapia a

largo plazo (grado A).


La terapia de mantenimiento con natalizumab es efectiva (grade A)

Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y metotrexate (grado B) tienen mejor resultado después de la terapia con esteroides.


Tratamiento CUCI

Leve a moderado Pacientes con colitis distal a moderada pueden ser

tratados con aminosalicilatos, mesalamina tópica o esteroides tópicos. (Evidencia A).

Mesalamina tópica es más efectiva que los esteroides y/o aminosalicilatos (Evidencia A).

Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523

La combinación de aminosalicilatos tópicos y orales son más efectivas que por sólo una vía de adminsitración (Evidencia A).

En pacientes refractarios a aminosalicilatos o esteroides tópicos, los enemas con mesalamina o supositorios aún pueden ser efectivos. (Evidencia A).


Mantenimiento: Los supositorios de mesalamina son efectivos en

proctitis, los enemas son efectivos en colitis distal, cada tercer noche. (Evidencia A).

Sulfasalazina, mesalamina, balsalazida son efectivos en mantener la remisión, la combinación con mesalamina tópica es más efectiva que cualquiera de los anteriores solos (Evidence A).


Cuando las medidas anteriores fallan, las tipourinas (6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina) e infliximab, pero no los esteroides, pueden ser efectivos (Evidencia A)


Moderada a severa: En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral o

alternar aminosalicilato (Evidencia A)

6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que no responden a esteroides orales. (Evidencia A).

Infliximab es efectivo en pacientes que son refractarios a esteroides o tipurinas y/o que son dependientes a ellos.(A)


Mantenimiento: Sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y

balsalazida son efectivos en reducir las recaídas. (EvidenceA).

Infliximab es efectivo en mejorar y evitar remisiones en pacientes con inducción previa del mismo. (Evidence A).


Indicaciones quirúrgicas CUCI

Colitis fulminante Megacolon Tóxico Sangrado masivo Profilaxis de carcinoma Carcinoma Severidad de manifestaciones

extraintestinales.


Indicaciones quirúrgicas Crohn

Obstrucción intestinal Absceso intraabdominal Fístula Interna Fístula colocutánea o enterocutánea Colitis fulminante Megacolon tóxico Perforación Sangrado masivo


Riesgo para cáncer en EII


Pronóstico CUCI

En el 92.8% de los casos será incapacitante después de 10 años

El 77% recidiva La mortalidad por colitis es baja (0.8%) Cirugía necesaria en el 9% al año de

evolución.


Pronóstico E.Crohn

Cáncer como primera causa de muerte.

Una vez que los pacientes empiezan con esteroides, el 30% requiere cirugía al año.

La mortalidad es mayor a los 4-5 años, el 93.7% sobrevive a los 15 años. En el 10% de los casos la enfermedad será incapacitante.

Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co

GRACIAS

Referencias




Panes J, Gomollon F, Taxonera C, et al. Crohn's disease: a review of current treatment with a focus on biologics. Drugs. 2007;67(17):2511-37

Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Nov 2007;133(5):1670-89.

Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's disease. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol 2. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1998:1708-34


Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intestinal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw Hill. México 2006. Pp 1957-71.

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