SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber...

29
SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas Salinas R3MI Realizó: Dra. Claudia Baños Segura R1M

Transcript of SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber...

Page 1: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas Salinas R3MIRealizó: Dra. Claudia Baños Segura R1M

Page 2: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

Edema pulmonar no cardiogénico y falla respiratoria en pacientes con enfermedades críticasEdema pulmonar no cardiogénico y falla respiratoria en pacientes con enfermedades críticas

SIRPA

El diagnóstico es clínico definido establecido por el desarrollo de infiltrados bilaterales pulmonares con severa hipoxemia sin fallaEl diagnóstico es clínico definido establecido por el desarrollo de infiltrados bilaterales pulmonares con severa hipoxemia sin falla

N Engl J Med 2005;353:1685-93.

Page 3: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

• .

Current Opinion in Critical Care 2010, 16:1–7

Las formas más severas de insuficiencia respiratoria aguda tales como lesión pulmonar aguda (ALI) y distres respiratoria agudo (ARDS)

Las formas más severas de insuficiencia respiratoria aguda tales como lesión pulmonar aguda (ALI) y distres respiratoria agudo (ARDS)

Una incidencia en EU de 78.9 y 58.7, casos por c/100000 personas al año, respectivamente

Una incidencia en EU de 78.9 y 58.7, casos por c/100000 personas al año, respectivamente

La mortalidad de ALI/ARDS de 1994 a 2006 fue de 44.0% [ IC 95% 40.1–47.5] en estudios observacionales y 36.2% (95% IC 32.1–40.5) en estudios

controlados

La mortalidad de ALI/ARDS de 1994 a 2006 fue de 44.0% [ IC 95% 40.1–47.5] en estudios observacionales y 36.2% (95% IC 32.1–40.5) en estudios

controlados

SIRPA

Page 4: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

La mortalidad en la UCI de los pacientes con LPA /SDRA fue de 38,9%, frente al 15,6% de los

pacientes sin LPA o SDRA. La mortalidad en la UCI en pacientes con SDRA fue de 42,2%. Los

que no sobrevivieron de SDRA / LPA eran mayores 65 años [rango, 51-73 años] vs 61 años

[rango, 43-72 años] p 0,036) y más mujeres (52,9% vs 34,7%) que los sobrevivientes. En

general las tasas de infección fueron similares (74,5% vs 72,0%) aunque el shock séptico fue

más frecuente en fallecidos (P 55,6% vs 32,2%)

La mortalidad en la UCI de los pacientes con LPA /SDRA fue de 38,9%, frente al 15,6% de los

pacientes sin LPA o SDRA. La mortalidad en la UCI en pacientes con SDRA fue de 42,2%. Los

que no sobrevivieron de SDRA / LPA eran mayores 65 años [rango, 51-73 años] vs 61 años

[rango, 43-72 años] p 0,036) y más mujeres (52,9% vs 34,7%) que los sobrevivientes. En

general las tasas de infección fueron similares (74,5% vs 72,0%) aunque el shock séptico fue

más frecuente en fallecidos (P 55,6% vs 32,2%)

SIRPA

El grado de hipoxemia fue importante para predecir la mortalidadEl grado de hipoxemia fue importante para predecir la mortalidad

N Engl J Med 2005;353:1685-93

Page 5: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4 (Suppl.)

Page 6: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

Page 7: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

FACTORES DE RIESGO MAS RELEVANTES

FACTORES DE RIESGO MAS RELEVANTES

L a sepsis grave (40%)Traumatismos múltiples

Quemaduras Extensas

L a sepsis grave (40%)Traumatismos múltiples

Quemaduras Extensas

Los síntomas puede variar en un plazo que varía desde 4 horas hasta varios días

Los síntomas puede variar en un plazo que varía desde 4 horas hasta varios días

Ann Intern Med. 2004;141:460-470

Page 8: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPASIRPA

De forma directa afecta el parénquima pulmonarDe forma directa afecta el parénquima pulmonar

Daño pulmonar 2ario a la RIS, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar

Daño pulmonar 2ario a la RIS, que de forma indirecta, afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar

En 1994, la Conferencia de Consenso Americano-Europea divide los mecanismos patogénicos del SIRPA en:

I. Mecanismo directo(primario o pulmonar) I. Mecanismo directo(primario o pulmonar)

II. Mecanismo indirecto(secundario o extra-pulmonar):

II. Mecanismo indirecto(secundario o extra-pulmonar):

Ann Intern Med. 2004;141:460-470.

Page 9: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

Annals of Internal, 141:6,2004

Page 10: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

Anomalías implicadas en los componentes estructuralesAnomalías implicadas en los componentes estructurales

Membranas alveolo capilaresMembranas alveolo capilares

Arteriolas pulmonaresArteriolas pulmonares

Vías aéreas distalesVías aéreas distales

PATOLOGÍA

Page 11: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

Page 12: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

Edema pulmonar severo

Aumento de la permeabilidad delendotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar.

Aumento de la permeabilidad delendotelio capilar y de la barrera epitelial alveolar.

Se incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenómenos tromboembólicos y vasoconstricción reflejaSe incrementa la resistencia vascular pulmonar como consecuencia de fenómenos tromboembólicos y vasoconstricción refleja

necrosis celular e inflamación y fibrosisnecrosis celular e inflamación y fibrosis

Page 13: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPAFASE EXUDATIVA

Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares 1999

Page 14: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPAFASE EXUDATIVA

Dantzker Scharf Cuidados Intensivos cardiopulmonares 1999

Page 15: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

FASE PROLIFERATIVA

SIRPA

N Engl J Med May (4) 2000

Page 16: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPA

FASE FIBRÓTICA

N Engl J Med May (4) 2000

Page 17: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRPAFisiopatología

N Engl J Med May (4) 2000

Page 18: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

N Engl J Med May (4) 2000

Page 19: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

Page 20: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

CUADRO CLíNICO

• Aumenta Hipoxemia• Aumenta la fracción de corto circuito• Disminuye la distendibilidad pulmonar• Aumenta el espacio Muerto

CUADRO CLíNICO

• Aumenta Hipoxemia• Aumenta la fracción de corto circuito• Disminuye la distendibilidad pulmonar• Aumenta el espacio Muerto

SIRA

Ann Intern Med. 2004;141:460-470

Page 21: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

b. Opacidad bilateral en las radiografías de tórax compatible con edema pulmonarb. Opacidad bilateral en las radiografías de tórax compatible con edema pulmonar

Conferencia de Consenso Americano-Europea, la cual enuncia como criterios diagnósticos:

a.Oxigenación anormal caracterizada por una relación pO2 /FiO2 entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el ARDS.a.Oxigenación anormal caracterizada por una relación pO2 /FiO2 entre 300-200 para el IPA y menor de 200 en el ARDS.

c. Presión de oclusión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o ausencia de evidencias de hipertensión en la aurícula izquierdac. Presión de oclusión en la arteria pulmonar menor de 18 mm Hg o ausencia de evidencias de hipertensión en la aurícula izquierda

carácter persistente y progresivo de la hipoxemia

N Engl J Med 2007;357:1113-20

Page 22: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

IMAGENOLOGÍA:

Rx de Tórax.Microopacidad con aire perialveolar, conimagen reticularSilueta cardiaca Normal

IMAGENOLOGÍA:

Rx de Tórax.Microopacidad con aire perialveolar, conimagen reticularSilueta cardiaca Normal

SIRA

Page 23: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

TAC de Tórax.-Lesiones radiológicas no homogéneas-Predominan en parte de declive

TAC de Tórax.-Lesiones radiológicas no homogéneas-Predominan en parte de declive

SIRA

Page 24: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

TRATAMIENTO

Page 25: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

• Fase Inicial• Estabilización de la Hipoxemia• Oxigenoterapia con mascarilla facial• Ventilación con presión positiva invasiva, ¿métodos• alternos?• Estabilización del evento desencadenante del SDRA• Terapia de Soporte• Monitoreo hemodinámico• Reanimación líquida juiciosa• Uso de inotrópicos y vasoactivos

SIRA

Page 26: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

Presión positiva: reclutamiento alveolar es efectivo en los

estadios iniciales

Corticoesteroides?????

En las etapas iniciales es necesario tx con PEEP alto y una vez que se logre la estabilidad es necesario restringir el aporte de líquidos y hay que administrar diuréticos con cautela

SIRA

Current Opinion in Critical Care 2005, 11:18–28

Page 27: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

Page 28: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

N Eng J Med 357;11;2010

Page 29: SIRA Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó : Dr. Marcos Gallegos Revisó: Dra Mónica Vargas.

SIRA

N Eng J Med 357;11;2010