Enfermedad Diarreica Aguda

Santiago Paz ManriqueInterno de Medicina

Hospital Regional del Sur – ALAR 3

Generalidades

• Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años.

• Las enfermedades diarreicas matan a 1,5 millones de niños cada año.

• Las enfermedades diarreicas afectan principalmente a los niños menores de dos años.

• La diarrea es una de las principales causas de malnutrición de niños menores de cinco años.

(OMS 2009)

Generalidades

• La prevalencia de diarrea entre niños menores de cinco años alcanza el 13.2% (2007-2008).

• Niños de 12 a 23 meses 22.7%, niños de 48 a 59 meses de edad 5.8%.

• 16.3 por ciento entre los niños de mujeres del Sector económico E, en comparación con 7,8 por ciento entre las que se ubican en el Sector A

• Casi no se encuentran diferencias dependiendo del sexo o el área urbana o rural, o de educación.

Generalidades

• Arequipa:– 12% de niños menores de 5 años con diarrea.– 4 a 5 episodios al año, en promedio.– 0.8% de esos niños presentaron diarrea con sangre.– Según edad en meses:

• Menos de 6 meses: 10.4• 6-11: 19.8%• 12-23: 22.7%• 24-35: 15.1%• 36-47: 8.2%• 48-59: 5.8%

(ENDES Continua 2007-2008).

Definición

• CIE 10: A09• Aumento del volumen de las heces, con

disminución en la consistencia y aumento en la frecuencia en relación a lo habitual.

• Realización de deposiciones tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas.

Precisiones

• La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados.

• La diarrea disentérica se puede acompañar se puede acompañar de tenesmo, fiebre o dolor abdominal intenso.

Clasificación

• Según el mecanismo de producción:– Diarrea osmótica.– Diarrea secretora.– Diarrea causada por un agente infeccioso.– Diarrea causada por un tumor.– Diarrea por aumento de motilidad intestinal.– Diarrea exudativa.– Diarrea irritativa por fármacos.

Clasificación

• Según etiología:– Viral: es la mayor causa de diarrea aguda.

• Rota virus• Norwalk• Adenovirus enterico• Calicivirus

– Bacteriana:• Salmonella• Escherichia Coli• Shiguella• Campylobacter• Clostridium• Yersinia• Vibrio Cólera

– Infecciones parasitarias:• Giardia lamblia• Entamoeba histolytica

– Otras causas menos comunes:• Diarrea asociada a antibióticos• Intoxicación alimentaría• Sobrealimentación en neonatos

Patogenia

• Mecanismo citopático:– Virus (rotavirus, calcivirus, astrovirus, etc.).– Intestino delgado proximal.– Destrucción de enterocitos maduros.– Disminución de disacaridasas y bomba Na-K

• Mecanismo enterotóxico o secretorio:– Vibrio cholerae, E.coli enterotoxígeno, Citrobacter y

Cryptosporidium (adherencia sin invasión).– Estimulan mediadores intracelulares denominados segundos

mensajeros (enterotoxina resistente al calor: AMPc o enterotoxina termolábil: GMPc), que actúan como secretagogos.

– Deshidratación mayor.

Patogenia

• Mecanismo enteroinvasor:– Salmonella, Shigella,Escherichia coli enteroinvasor, Yersinia y

Campylobacter.– Si la invasión llega a la lámina basal y a la submucosa habrá un

riesgo de bacteriemia. – Las heces presentan, leucocitos y sangre, si hay afección de la

submucosa.• Mecanismo citotóxico:

– Raro: Clostridium difficile, E. coli enterohemorrágico y, a menudo, Shigella.

– Se produce en el colon, donde lesionan el colonocito, produciendo fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.

Duración

• Diarrea aguda– Gastroenteritis.– Hasta 4 semanas de duración.– Alguna literatura refiere 14 días máximo.

• Diarrea crónica o persistente– Duración superior a 4 semanas.– Alguna literatura refiere más de 14 días.

Diagnóstico Diferencial• Fibrosis Quística.• Síndrome de mal absorción intestinal.• Enfermedad celiaca.• Apendicitis Aguda.• Enteropatía perdedora de proteínas.• Linfangiectasia intestinal.• Colon irritable.• HIV.• Acrodermatitis enteropática.• Intususcepción.• Vólvulo.• Intoxicación Alimentaría.• Enfermedad Inflamatoria intestinal.• Alergia a proteína de leche de vaca o soya.

Signos y síntomas de deshidratación.

• Vómitos.• Fiebre.• Alteración del estado del sensorio.• Dolor abdominal.• Distensión abdominal.• Convulsiones.• Oliguria/anuria.

Evaluación de la deshidratación• Deshidratación de 1er grado o incipiente:

– Pérdida de menos del 5% del ACT.– Sin signos. ni síntomas.

• Deshidratación de 2do grado o moderada:– Pérdida de 5 al 10 % del ACT.– Sed.– Comportamiento inquieto o irritable.– Reducción de la elasticidad de la piel.– Ojos hundidos.

• Deshidratación de 3er grado o grave:– Pérdida de más del 10% del ACT.– Choque, con pérdida parcial del conocimiento, falta de diuresis.– Extremidades frías y húmedas, pulso rápido y débil, tensión arterial baja o no detectable

y palidez.– La deshidratación grave puede ocasionar la muerte si no se restituyen al organismo el

agua y los electrolitos perdidos, ya sea mediante una solución de sales de rehidratación oral (SRO) o mediante infusión intravenosa.

Historia Clínica• Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carácter de las

deposiciones y los vómitos.• Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y

comidas.• Gasto urinario.• Peso anterior al evento.• Síntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado

mental.• Antecedentes personales, patológicos (enfermedades

subyacentes, HIV)• Uso de medicación.• Historia social relevante.

Gasto urinario

• Lactantes: – 2-3 ml/Kg/hora. (Alguna literatura: 5-6)

• Niño: – 1-2 ml/Kg/hora.

• Adulto: – 1-2 ml/Kg/hora.– 50 ml/hora.– <30-20 ml/hora: oliguria.

Examen Físico

• Peso• Funciones Vitales (FR, FC, T, PA)• Signos de deshidratación (ver tabla).• Presencia de edemas.• Presencia y calidad de ruidos hidroaéreos.• Estado neurológico.

Exámenes auxiliares

• Hemograma• AGA + Electrolitos.• Reacción inflamatoria en heces: Presencia de leucocitos

fecales, indica infección entero- invasiva.• Lacto ferina fecal, altamente sensible como marcador de PMN.• Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras (+), indica

malabsorción de carbohidratos, secundaria diarrea viral. Si es > o igual a 8 de sugiere cólera.

• Parasitológico en heces• Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro entero – invasivo.

Manejo

• ABC, estabilización hemodinámica.• Estado neurológico.• Evaluar el grado de deshidratación, para aplicar:– Plan A: Ambulatorio / Domiciliario.– Plan B: Ambulatorio u Hospitalario, según criterio.– Plan C: Hospitalario.

• Evaluar la tolerancia oral:– Continuar la dieta usual. – No suspender lactancia materna

• Antibióticoterapia.

Manejo

• Plan A:– Sin signos de deshidratación.– Suele haber tolerancia oral.– Aumentar la frecuencia de la alimentación en

lactantes.– Explicar signos de deshidratación a la madre.– Líquidos a voluntad.– Si el vómito es intenso, pero aún sin signos de

deshidratación, se aplica 10 cc/kg, después de cada deposición.

SRO casera

• Esta es la receta para una solucion casera de rehidratacion oral de bajo costo es:– Azucar (Azucar refinada de uso casero): 8 cucharaditas rasas (40

ml/40 g).– Sal (Sal refinada y yodada de uso casero): 1 cucharadita rasa.– Agua potable: 1 litro.

• Fructuosa (azucar de frutas) o endulzantes artificiales no deben ser usados en lugar de azucar comun.

• Para agregar potasio y mejorar el sabor, puede agregar jugo de naranja o de platano. Por cada litro use:– Media taza de jugo de naranja o bien.– Medio platano maduro (banano) machacado (en pasta).

Manejo

• Plan B:– Paciente con diarrea aguda.– Signos de Deshidratación de 1er y 2do grado.– Puede o no haber tolerancia oral.– Alimentación?– 100-150 cc/kg, cada 4 horas. 10 cc/kg tras cada

deposición.– Reevaluar cada hora (peso, estado general).– Si fracasa (no hay tolerancia oral, cuadro se prolonga,

grado de deshidratación aumenta), pasar a plan C de inmediato.

Manejo

• Plan C:– Pre shock. – Deshidratación de 3er grado, inestabilidad

hemodinámica.– Reposición endovenosa:• 1ra hora: 50 cc/kg• 2da hora: 25 cc/kg• 3era hora: 25 cc/kg

– Reevaluar cada hora y reformular el plan cada 3 horas.

Manejo endovenoso lento• I:

– Déficit de 10-50 cc, reponer 110-150 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 2000-2500 ml/m2/día).

• II:– Déficit de 50-100 cc, reponer 150-200 ml/kg/día (Más de 12 kg de

peso: 2500-3000 ml/m2/día).• III:

– Déficit de 100-150, reponer 200-250 ml/kg/día (Más de 12 kg de peso: 3000-3500 ml/m2/día

Superficie corporal: - Menor de 2 años: SC = (Peso x 4 + 9)/100- Mayor de 2 años: SC = (Peso x 3 + 9)/100

Antibióticos

• Esquema empírico, pensando en aquel microorganismo que puede causar complicaciones letales: Shigella.