24 Medicina Infantil Vol. X N° 1 y 2 Marzo - Junio 2003

TRABAJOSORIGINALES

RESUMENIntroducción: La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis mul-tisistémica febril aguda, que afecta generalmente a niños me-nores de 5 años, de curso limitado. Se caracteriza por fiebreprolongada, alteraciones cutáneas y mucosas, adenitis cervicaly manifestaciones sistémicas, siendo las cardiovasculares las quedeterminan la morbimortalidad de la enfermedad. Objetivo: Des-cribir los hallazgos clínicos, de laboratorio y resultados del tra-tamiento en pacientes con diagnóstico de enfermedad de Kawa-saki evaluados en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahanentre Agosto de 1988 y Diciembre de 1999. Materiales y méto-dos: Se hizo un análisis retrospectivo de los datos consignadosen las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de enfer-medad de Kawasaki, internados en nuestro hospital. Se anali-zaron las características y la frecuencia de los criterios diagnós-ticos, los hallazgos clínicos asociados, las alteraciones de losexámenes de laboratorio y estudios ecográficos y la respuestaal tratamiento. Resultados: Se evaluaron 100 pacientes, sien-do la relación varón /mujer de 1,38/1. La media de edad de losniños estudiados fue de 23 meses (rango 3 meses a 9 años).En cuanto a los criterios diagnósticos, se constató fiebre en el100% de los pacientes, inyección conjuntival en el 77%, com-promiso de la mucosa orofaríngea en el 88%, compromiso delas extremidades en el 89%, exantema en el 95% y compromi-so ganglionar en el 68%.Con respecto a las manifestaciones clí-nicas asociadas se observó compromiso cardiovascular en 39%;gastrointestinal en el 25%; osteoarticular en el 14%; genitouri-nario en el 12% y neurológico en el 90%. Las alteraciones dellaboratorio encontradas incluyeron anemia en el 69%, leucoci-tosis en el 79% y trombocitosis en el 87%. El 97% de los pa-cientes recibió tratamiento, gammaglobulina intravenosa y áci-do acetil salicílico (vía oral) 66 pacientes, ácido acetil salicílicosolamente 29 pacientes y gammaglobulina intravenosa solamen-te 2 pacientes. Conclusiones: De los criterios clínicos coincidi-mos que la fiebre marca el inicio de la enfermedad y que lasmanifestaciones mucocutáneas son los pilares para el diagnós-tico. Dentro de las manifestaciones clínicas asociadas las car-diovasculares fueron las de mayor prevalencia y la causa prin-cipal de morbilidad. En nuestra casuística no registramos mor-talidad por esta enfermedad a diferencia de otros estudios endonde la misma llega al 2%.

Palabras clave: Enfermedad de Kawasaki, niños, revisión.

Medicina Infantil 2003; X: 24 - 29.

ABSTRACTKawasaki disease is an acute multisystem vasculitis that pri-marily affects children under 2 years of age. It is character-ized by prolonged fever, rash, oral manifestations, acral signs,conjunctival injection and cervical lymphadenopathy. The mostimportant associated complication of Kawasaki’s disease is thedevelopment of coronary arteries aneurysms in about 20-25%of affected infants. Objectives: To determine the frequencyof clinical manifestations, laboratory anomalies and treatmentresults of patients with Kawasaki disease seen in our hospitalsince August of 1988 to December of 1999. Materials andmethods: we studied retrospectively 100 children with Kawasakidisease. We evaluated clinical and laboratories data, imagingstudies (abdominal ultrasonography and two-dimensionalechocardiography) and treatment outcomes. Results: 100patients were included with an average age of 23 months(range of 3 months to 9 years) with a relation M/F of 1,38:1.All patients had fever, 77% conjunctival injection, 88% changesof the oral and pharyngeal mucosa, 89% involvement of theperipheral extremities, 95% polymorphous exanthema and lym-phadenopathy in 68% of the patients. Cardiovascular compli-cations were seen in 39% of the children, gastrointestinal in-volvement in 25%, rheumatologic symptoms in 14%, genitouri-nary 12% and neurological manifestations in 90%. Anemia(69%), leukocytosis (79%) and thrombocytosis were the labo-ratory findings. Ninety-seven patients received treatment: 66children intravenous γ-globulin plus aspirin, aspirin alone 29and intravenous γ-globulin in 2 patients. Conclusions: Feveris often the presenting complaint in these patients and themucocutaneous symptoms are the primordial signs of the dis-ease. Cardiovascular complications are the most significantdeterminants of the long-term morbidity and mortality rates inthis disease.

Keys words: Kawasaki disease, childhood, review.

Medicina Infantil 2003; X: 24 - 29.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI.EXPERIENCIA DE UN HOSPITAL PEDIATRICO

Dres. M. Bocian*, A. B. Cervini*, M. Yarza*, R. García Díaz*, G. Roccatagliata**, L. Urrutia**,A. M. Pierini*

* Servicio de Dermatología Pediátrica, ** Servicio de Clínica Pediátrica.Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia a: Adrián Martín PieriniCombate de los Pozos 1881 (1245)Tel.: 4308-4300 - interno: 1324

INTRODUCCIONLa enfermedad de Kawasaki o síndrome ganglio-

nar mucocutáneo es una vasculitis multisistémicafebril aguda, que afecta generalmente a niños me-

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nores de 5 años, de curso limitado. Se caracterizapor fiebre prolongada, alteraciones cutáneas y mu-cosas, adenitis cervical y manifestaciones sistémi-cas, siendo las cardiovasculares las que determinanla morbimortalidad de la enfermedad1. (Tabla 1).

ObjetivoEl objetivo del presente trabajo es describir en

forma retrospectiva los hallazgos clínicos, las alte-raciones de laboratorio y la respuesta al tratamien-to instaurado de los pacientes con diagnóstico deenfermedad de Kawasaki internados en el Hospitalde Pediatría Juan P. Garrahan entre Agosto de1988 y Diciembre de 1999.

MATERIALES Y METODOSDiseño

Efectuamos un estudio retrospectivo, observacio-nal, descriptivo y transversal.

PoblaciónSe incluyeron pacientes con diagnóstico de En-

fermedad de Kawasaki de acuerdo a los Criteriosdiagnósticos del Comité de investigación para laenfermedad de Kawasaki (Japón 1984) internadosen nuestro hospital. Se obtuvieron rango, media yrelaciones de edad y sexo. Se evaluó los antece-dentes familiares de esta enfermedad y recidiva dela misma.

Evaluación clínicaSe evaluó la frecuencia de los criterios diagnós-

ticos (fiebre de 5 o más días de duración, conjunti-vitis bilateral no exudativa, cambios de la mucosaorofaríngea, cambios en las extremidades distales,exantema polimorfo y linfoadenopatía cervical nosupurativa) y de los hallazgos clínicos asociadostales como manifestaciones cardiovasculares, di-gestivas, osteoarticulares, genitourinarias y neuro-lógicas.

Fue descrita por primera vez en 1967 por Tomi-saku Kawasaki en niños japoneses, bajo la deno-minación de “Síndrome agudo febril mucocutáneolinfonodular” y publicada por el mismo autor en laliteratura inglesa en 1974, luego de lo cual pasa allamarse “Síndrome de Kawasaki” 2,3.

En nuestro país el primer caso documentado seremonta a 1976 en el Hospital de Niños “Dr. Ricar-do Gutiérrez”, comunicado al año siguiente en lasJornadas Científicas de ese hospital4.

Inicialmente se creyó que era una enfermedadbenigna autolimitada, pero posteriormente se com-probó que el 2% de los pacientes afectados moríanpor complicaciones cardíacas y que en 20-25% delos casos se encontraban aneurismas coronarios. Ac-tualmente se la considera una de las vasculitis másfrecuentes de la infancia y una causa importante deenfermedad cardiovascular adquirida en los niños5,6.

La etiología de la enfermedad de Kawasaki esdesconocida; sin embargo, presenta para los inves-tigadores muchas de las características propias delas enfermedades infecciosas, lo que orienta a labúsqueda de un agente microbiano.

En los últimos años se han observado numero-sas alteraciones inmunológicas en la fase aguda deeste síndrome, que sugieren desórdenes en la re-gulación inmune (aumento de linfocitos T V β) yexcesiva producción de citoquinas. Estas son carac-terísticas habituales de la presencia de toxinas conpropiedades de superantígenos7.

Los diagnósticos diferenciales de la Enfermedadde Kawasaki son múltiples debido a que la mayo-ría de las características clínicas que presenta soncompartidas con distintas enfermedades infecciosasy síndromes de hipersensibilidad, pero pueden serexcluidas por estudios serológicos y cultivos apro-piados8,9. (Tabla 2).

TABLA 2: ENFERMEDAD DE KAWASAKI. DIAGNOSTICOSDIFERENCIALES.

1. Infecciones1.a. Bacterianas

• Escarlatina• Enfermedad de Ritter (SSSS)• Síndrome de shock tóxico• Septicemia• Enfermedad de Lyme• Leptospirosis

1.b. Virales• Sarampión• Rubéola• Mononucleosis infecciosa• Infecciones por enterovirus

1.c. Parasitarias• Toxoplasmosis

2. Eritema multiforme3. Farmacodermias4. Periarteritis nodosa5. Artritis reumatoidea juvenil6. Síndrome de Reiter7. Acrodinia

TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS. Comité de investiga-ción para la enfermedad de Kawasaki (Japón 1984)

1. Fiebre de 5 o más días de duración2. Conjuntivitis bilateral no exudativa3. Cambios en la mucosa orofaríngea

• Congestión faríngea• Sequedad, eritema y fisura de labios• Lengua en frambuesa

4. Cambios en las extremidades distales (manos y pies)• Eritema• Edema indurado• Descamación en colgajos

5. Exantema polimorfo en tronco6. Linfoadenopatía cervical no supurativa

Para el diagnóstico de certeza de la Enfermedad de Kawasakidebe encontrarse la fiebre y 4 de los 5 restantes criterios. En casode encontrar aneurismas coronarios sólo se requieren 4 de los cri-terios enunciados.

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Evaluación de laboratorioEn todos los casos se controlaron la frecuencia

de anemia, de leucocitosis y de trombocitosis. Sedefine anemia como hemoglobina menor a 11 g/dl;leucocitosis como recuento de glóbulos blancosmayor a 10.000/mm3 y trombocitosis como recuen-to de plaquetas mayor a 300.000/mm3.

Evaluación ecográficaEcocardiograma: frecuencia de hallazgos de

aneurismas y/o dilataciones de las arterias corona-rias y derrame pericárdico.

Ecografía abdominal: frecuencia de la presenciade hidrops vesicular y hepatomegalia.

Evaluación de tratamientoSe registró retrospectivamente el tratamiento

indicado y la respuesta al mismo (gammaglobulinaintravenosa y/o ácido acetil salicílico vía oral).

RESULTADOSLa muestra estuvo constituida por 100 pacien-

tes, 58 de sexo masculino, 42 de sexo femeninosiendo la relación varón /mujer de 1,38:1. La me-dia de edad de los niños estudiados fue de 23 me-ses, con un rango entre los 3 meses a 9 años deedad.

En cuanto a la variabilidad estacional observa-mos que el 57% se presentó durante las estacio-nes de invierno y primavera; siendo el mes de ma-yor prevalencia Agosto con 15 pacientes.

No hemos hallado antecedentes familiares nicontagio entre los convivientes.

En un solo paciente de 5 meses de edad seobservó recidiva de la enfermedad 7 meses des-pués del primer episodio.

Hallazgos clínicosA. Criterios diagnósticos1. La fiebre se constató en todos los pacientes

(100%), teniendo la misma una duración mayorde 5 días en 86 pacientes (86%) y menor de 5días en 14 pacientes (14%) (Figura 1).

2. La inyección conjuntival se observó en 77 en-fermos (77%). (Figuras 2 y 3).

< 5 Días14%

> 5 Días86%

Figura 1: Fiebre. (n = 100)

Si77%

No23%

Figura 2: Inyección conjuntival. (n = 100)

Figura 3: Inyección conjuntival.

3. El compromiso de la mucosa orofaríngea sepresentó en 88 pacientes (88%) observándoseenantema, fisuras, queilitis y lengua en frambue-sa; hallándose éstas en forma combinada en lamayoría los pacientes. (Figuras 4 y 5).

Figura 4: Lengua en Frambuesa. Queilitis.

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Enfermedad de Kawasaki 27

4. El compromiso de las extremidades se obser-vó en 89 pacientes (89%) manifestándose comoedema y/o descamación. (Figuras 6 y 7).

5. En 95 pacientes (95%) se observó exantema,con las siguientes características: morbiliforme83%, escarlatiniforme 11%, tipo eritema multifor-me 4%, liquenoide 1% y purpúrico 1%. (Figuras8, 9 y 10).

0Enantema

69%Lengua

Frambuesa 41%Fisuras y

Queilitis 70%

10

20

30

40

50

60

70

80

Figura 5: Compromiso Orofaríngeo. (n = 88)

Figura 6: Edema de mano.

0Edema 78% Descamación 73%

10

20

30

40

50

60

70

80

Figura 7: Cambio de extremidades. (n = 89)

Escarlatina11%

T. Eritema Multifor.4% Liquen.

1%

Purpúrico1%

Morbiliforme83%

Figura 8: Tipos de exantemas. (n = 95)

Figura 9: Compromiso del área del pañal; eritema y edema de pies.

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Figura 10: Exantema escarlafiniforme.

La ubicación más frecuente fue en el tronco y lasextremidades en forma conjunta. Es de destacarel compromiso de la zona del pañal en 37 pa-cientes y la reactivación de BCG en 17 niños.

6. El compromiso ganglionar lo presentaron 68pacientes (68%), de los cuales el 46% fue cer-vical únicamente y el 54% tuvo poliadenopatías.(Figura 11).

La complicación más frecuente fue el derramepericárdico hallado en 24 pacientes (61,5%); todoscon resolución espontánea.

En segundo lugar, los aneurismas estuvieronpresentes en 22 pacientes (56%), con la localiza-ción siguiente:- arteria coronaria izquierda: 10/22 pacientes

(46%);- ambas coronarias: 6/22 pacientes (27%);- arteria coronaria derecha: 4/22 pacientes (18%);- aneurismas múltiples: 2/22 pacientes (9%) (am-

bas arterias coronarias y aorta abdominal en unode ellos y coronarias, abdominales, axilares e in-guinales en el otro paciente). (Figura 12).

G. Cervical46%

Poliadenopatías54%

Figura 11: Presencia de adenopatías. (n = 68)

B.- Otras manifestaciones clínicasAparato cardiovascular

En 39 pacientes (39%) se observó compromisocardiovascular.

A. Cor. Izq.46% A. Cor. Der.

18%

A. Múltiples9%

A. Ambas Cor.27%

Figura 12: Presencia de aneurismas. (n = 22)

Otras complicaciones halladas fueron insuficien-cia cardíaca en un paciente y miocarditis en otro.

Aparato digestivoLas manifestaciones gastrointestinales se detec-

taron en 25 enfermos (25%), de los cuales el 54%presentó diarrea y vómitos. Otros hallazgos fueronhepatomegalia (40%), hidrops vesicular (12%) ydolor abdominal. (8%)

Aparato OsteoarticularEl compromiso del aparato osteoarticular fue

observado en 14 pacientes (14%), evidenciándosecomo artralgias (57%) y artritis (43%).

Aparato genitourinarioEl compromiso urinario se encontró en 12 pa-

cientes (12%) siendo el hallazgo más frecuente lapiuria aséptica en el 67 % de ellos. Otras manifes-taciones encontradas fueron: infección urinaria (2),uretritis (1) y nefritis intersticial (1) que evolucionóa insuficiencia renal aguda.

Sistema Nervioso CentralLa irritabilidad se observó en casi todos los pa-

cientes (90%). Otros signos y síntomas encontra-dos fueron: convulsiones (4), meningitis aséptica (2)

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Enfermedad de Kawasaki 29

y bacteriana (1) y accidente cerebro vascular isqué-mico con hemiparesia en un niño que presentómúltiples aneurismas.

C.- Hallazgos de laboratorioLas alteraciones encontradas incluyeron:•Anemia en 69 pacientes (69%)•Leucocitosis en 79 pacientes (79%)•Trombocitosis en 87 pacientes (87%)

D.- TratamientoEl 97% de los pacientes recibió tratamiento. El

esquema terapéutico fue el siguiente:• Gammaglobulina intravenosa y Acido acetil sa-

licílico (vía oral): 66 pacientes (68%).• Ácido acetil salicílico solamente: 29 pacientes

(30%).• Gammaglobulina intravenosa solamente: 2 pa-

cientes (2%).Todos los pacientes que recibieron tratamiento

evolucionaron favorablemente, a excepción de unsolo niño con aneurismas múltiples, que luego de11 años de seguimiento continúa con aneurismasde la aorta abdominal e ilÍaca derecha.

No hemos registrado ningún caso de muerte ennuestra experiencia.

DISCUSIONDentro de nuestra casuística hemos observado

que la enfermedad de Kawasaki es casi exclusivade niños pequeños, con mayor frecuencia en me-nores de dos años, de sexo masculino; datos simi-lares a los trabajos publicados4.

También coincidimos que la incidencia estacio-naria encontrada en nuestros pacientes es mayoren invierno y primavera. No hemos observado ondaendemoepidémica en los años evaluados (1988-1999), a diferencia de otras publicaciones4,5.

En cuanto a los criterios clínicos estamos deacuerdo con la literatura que la fiebre marca el ini-cio de la enfermedad y que las manifestacionesmucocutáneas son los pilares para el diagnóstico1.

Dentro de las manifestaciones clínicas asociadasno hemos encontrado diferencias con lo publicado

hasta la actualidad siendo el compromiso cardiovas-cular el más frecuente y la causa principal de mor-bilidad. El control y seguimiento de éstos pacientesdebe continuarse por toda la vida. La administracióntemprana de altas dosis de gammaglobulina endo-venosa ha mostrado ser efectiva para reducir la in-cidencia de aneurismas coronarios10.

Los resultados de laboratorio fueron inespecífi-cos. Esto apoya lo expresado en la literatura encuanto que el diagnóstico de esta enfermedad eseminentemente clínico.

En nuestra casuística no registramos mortalidadpor esta enfermedad en contraposición a otras re-visiones publicadas en donde la misma llega al 2%4.Consideramos que esta diferencia es debida a laoptimización de la terapéutica con el uso de gam-maglobulina intravenosa y al diagnóstico clínicotemprano11.

Creemos que el tratamiento precoz con gamma-globulina intravenosa y aspirina vía oral sigue sien-do el tratamiento de elección.

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